Tesi di laurea BETTER WORRY THAN SORRY L OTTIMIZZAZIONE DELLA STRUTTURA ORGANIZZATIVA DEL TRASPORTO AEREO

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1 Tesi di laurea BETTER WORRY THAN SORRY L OTTIMIZZAZIONE DELLA STRUTTURA ORGANIZZATIVA DEL TRASPORTO AEREO E LE STRATEGIE SOCIO TECNICHE POSSONO RIDURRE LE CAUSE DEGLI INCIDENTI AEREI? Gestire la sicurezza è come una guerra senza vittorie finali. La lotta contro i pericoli non ha mai fine (James Reason) Abstract This work was born from my personal experience nearby the Control Tower of the Military Airport San Giusto of the 46 Aerial Brigade and from the need of a daily comparison with the systems and the security procedures of the Air Traffic. The duty of an air-traffic controller is of producing security in a always changeable and variegated conditions of the air-traffic. This front-line competence exacts the search and continuous study for more and more exacting techniques in order to individualize and to annul the latent mistakes of the system. The aim of this study is to pay attention on the evolution of the air security and in particular of the human factors. The history of the complex organizations has always been measured with human mistakes problem, but are the disasters caused by human factors? Or does the organizational structure fail? The study of the answer is the main theme of the organization sociology. Human mistake is the main factor in the most part of accidents, anyway arranging that this mistake is sign of negligence or incompetence is wrong. So it s necessary to understand which the reasons of the mistake made by the front line operator in his fulfilment of a work on, or for, an airplane on duty in order to avoid potential catastrophic consequence are.

2 This work show both the system complexities and the social-technical links which influence on organizational mechanism of the air-traffic management: The first chapter runs over the main stages of the air traffic history again, from the first heavier means of the air flight to the modern organizations of the assistance to the flight services management. These are described in the second chapter with particular attention to corporations responsible for Air Traffic Service. The third chapter focuses the attention on the safety culture, and in particular on the policy of the Military Aeronautic useful to its diffusion. Both the main sociological theories on the accidents causes, and the main organizational models are described. The modern thought on flight accidents causes is based on the presupposition that these are the final result of a series of factors, each necessary but not enough to cause them. These factors often are consequences of wrong decisions taken in several levels in the aeronautic system (human factor). Some are evident and are the final cause of flight cause; others are latent conditions created in the organizational processes and in supervision. The latent conditions, normally not perceived as dangerous, create the right conditions in order that an eventual mistake made could develop in accident. We could affirm that an accidents is the direct consequence of these conditions. The fourth chapter describes the two most dangerous accidents in aeronautical world: Tenerife end Linate. The work show the highly improbable combinations of highly improbable events could really happen flowing into unforeseeable disasters. The structural lacks on the organizational drawing machine are shown: from the colletti bianchi responsibility to the mistakes of the final operators. The Linate airport disaster is a good example of an accidents caused by organizational system failure with an high mediatic impact. The Linate event has been the result of a criminal behaviour; a crime producted by negligence of the organizative system, but also by negligence and by

3 cerelessness of the societies vertices of the airport system. How has it been possible that a structure whose society target is to produce safety could instead fail and create a disaster? The several causes are on the top of the drawning machine analyzing all the actors who partecipate in the air traffic control management and their links in the management mechanism. The picture emerging is an extremely complex structure, in an always changing and in an persistentexam of itself. The fifth and the last chapter is dedicated to statistic data on the inconvenient of the flights in Italy. The systematic exam of all events classified in the archives is determinative in the optics of prevention and definition of the right measures of improving safety. At the beginning of treatment describes the normative which rules the archives report; then the vantages of the voluntary bearing system and the desirable carachteristic for a more efficient report are shown. Data relatives to military and civil traffic from the respective archives follows with particular attention paid to airprox and to civil runway incursion, which represents criticism areas, which organizations have to more and more raise safety levels. Introduzione Questo lavoro nasce dall esperienza personale presso la Torre di Controllo dell Aeroporto Militare San Giusto della 46 Brigata Aerea 1 e dall esigenza di un confronto quotidiano con i sistemi e le procedure di sicurezza del Traffico Aereo. Il compito di un controllore di volo è quello di produrre sicurezza in condizioni di traffico aereo sempre mutevole e variegato. Tale competenza di tipo front-line esige la ricerca e lo studio continuo di tecniche sempre più esigenti al fine di individuare ed annullare gli errori latenti del sistema. Lo scopo di questo studio è quello di porre l attenzione sull evoluzione della sicurezza aerea con particolare riferimento agli human factors. 1 scalo internazionale Galileo Galilei di Pisa

4 La storia delle organizzazioni complesse si è sempre misurata con il problema degli errori umani, ma i disastri sono causati da fattori umani 2? O forse è la struttura organizzativa a fallire? Lo studio della risposta è il tema centrale della sociologia dell organizzazione 3. L errore umano è il fattore predominante nella maggior parte degli incidenti, tuttavia concludere che tale errore sia indice di negligenza o incompetenza sarebbe sbagliato. Quindi è necessario capire quali siano le ragioni soggiacenti all errore compiuto dall operatore front-line nella sua esecuzione di un compito su, o per, un aeromobile in servizio 4 per evitarne le conseguenze potenzialmente catastrofiche. Questo lavoro vuole evidenziare sia le complessità del sistema, sia le interazioni socio-tecniche che influiscono sui meccanismi organizzativi della gestione del traffico aereo: Il primo capitolo ripercorre le fasi cruciali della storia del traffico aereo, dal primo volo di un mezzo più pesante dell aria fino ad arrivare alle organizzazioni moderne della gestione dei servizi di assistenza al volo. Le quali sono descritte nel secondo capitolo con particolare attenzione agli enti responsabili della fornitura dei servizi A.T.S. (Air Traffic Service). Il terzo capitolo focalizza l attenzione sulla cultura della sicurezza (Safety Culture), ed in particolar modo sulla policy dell Aeronautica Militare atta alla sua diffusione. Vengono poi descritte sia le principali teorie sociologiche sulle cause degli incidenti 5, sia i modelli organizzativi più rappresentativi 6. Il pensiero moderno sulle cause degli incidenti di volo si fonda sul presupposto che gli stessi siano il risultato finale di una serie di fattori, ciascuno necessario ma di per se non sufficienti a causarli. Spesso questi fattori sono le conseguenze di decisioni fallaci presi a vari livelli 2 Per fattore umano s intende l insieme degli elementi tipici dell attività umana (gestione, supervisione, ambiente di lavoro, impegno in prima linea) che sono causa diretta o latente di incidenti. (Col. Pil Enrico Carrettani, Istituto superiore Sicurezza Volo) 3 Maurizio Catino, Da Chernobyl a Linate, (retrocopertina), 2002, Ed. Carocci 4 Aeromobile in servizio: aeromobile in volo oppure dal momento in cui il personale di terra o l equipaggio incominciano ad allestirlo in vista di un volo determinato, fino allo scadere delle 24 ore successive all atterraggio; (Andreani da Recenti sviluppi normativi internazionali nella repressione di atti illeciti contro la sicurezza dell aviazione civile, 1972, pag. 540) 5 Vedi Reason, Weick, Rasmussen 6 Vedi Perrow, Bruggink, Edwards, Hawkins, Turner, Segan

5 nel sistema aeronautico (human factor). Alcuni sono evidenti e sono la causa ultima degli incidenti di volo; altri sono condizioni latenti createsi nei processi organizzativi e di supervisione. Le condizioni latenti, normalmente non percepite come pericolose, creano le condizioni favorevoli affinché un eventuale errore commesso possa evolversi inevitabilmente in incidente 7. Si potrebbe affermare che l incidente sia una conseguenza diretta di queste condizioni. Il quarto capitolo descrive i due incidenti più gravi del mondo aeronautico: Tenerife e Linate. Il lavoro mostra come le combinazioni altamente improbabili di eventi altamente improbabili possano realmente accadere sfociando in catastrofi imprevedibili. Vengono altresì analizzate mancanze strutturali su tutta la filiera organizzativa: dalle responsabilità dei colletti bianchi fino agli errori degli operatori finali. La tragedia dell aeroporto di Linate è un esempio lampante di incidente causato dai fallimenti del sistema organizzativo con forte impatto mediatico. L evento di Linate è stato l esito di un comportamento criminale; un crimine prodotto dalla fallacità del sistema organizzativo, ma anche dalla trascuratezza e dall incuria dei vertici delle aziende del sistema aeroportuale. Ma come è possibile che una struttura il cui target aziendale è produrre sicurezza possa invece fallire e generare un disastro? Le molteplici cause vanno ricercate a monte della filiera analizzando tutti gli attori che partecipano nella gestione del controllo del traffico aereo e le loro interazioni nel meccanismo di gestione. Il quadro che emerge è una struttura estremamente complessa, in continuo mutamento ed in persistente esame di se stessa. Il quinto ed ultimo capitolo non poteva che essere riservato ai dati statistici sugli inconvenienti di volo in Italia. L esame sistematico di tutti gli eventi classificati negli archivi è determinante nell ottica di prevenzione e di definizione delle misure idonee al miglioramento della sicurezza. Inizialmente la trattazione descrive la normativa che disciplina gli archivi di riporto; successivamente vengono esposti i vantaggi del sistema di rilevazione volontaria e le caratteristiche auspicabili per un riporto più efficiente. Seguono i dati relativi al traffico militare e civile tratti dai 7 I.C.A.O. Doc. 9859, AN/460 Safety Management Manual, first edition 2006 Cap. 4-4

6 rispettivi archivi con particolare attenzione agli airprox e alle runway incursion civili, settori che rappresentano delle vere a proprie aree di criticità, in cui le organizzazioni devono innalzare maggiormente i livelli della sicurezza. Per svolgere questo studio mi sono avvalso dei dati statistici dell Agenzia Nazionale Sicurezza Volo e dell Ispettorato per la Sicurezza del Volo dell Aeronautica Militare, ai quali vanno i ringraziamenti per aver fornito le competenze necessarie. Ulteriori ringraziamenti vanno al Col. Pil. Marco Ristori della 46 Brigata Aerea di Pisa per aver fornito i dati richiesti e preziosi consigli, al Maresciallo Fabrizio Mazzi dell Ufficio Sicurezza Volo di Roma, alla dott.ssa A. Cicogna dell E.N.A.C. ed agli amici e colleghi che lavorano con me presso la Torre di Controllo dell Aeroporto G. Galilei di Pisa. MARCO MENIERO