IL/LA SOTTOSCRITTO/A. Cognome. nato/a a prov. il. nazione di nascita cittadinanza. Residente in via/piazza n. frazione/località. comune prov. c.a.p.

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Giulio Luciani
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1 Incollare fotografia formato tessera AL MAGNIFICO RETTORE dell Università degli Studi di Brescia MATRICOLA Alla Segreteria Studenti della Facoltà di ECONOMIA Via S. Faustino, 74/b BRESCIA CODICE FISCALE CONGEDO DA ALTRA UNIVERSITA (ISCRIZIONE) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Sesso: maschio femmina nato/a a prov. il nazione di nascita cittadinanza Residente in via/piazza n. frazione/località comune prov. c.a.p. Telefono abitazione cellulare elettiva (1) (OBBLIGATORIA) fax Recapito presso: (indicare solo se diverso dalla residenza) via /piazza n. c.a.p. comune prov. telefono (1) Allo studente iscritto saranno attribuite delle credenziali per l accesso ai servizi on line (matricola e password) e una casella di posta elettronica personale che dovrà essere utilizzata per le comunicazioni con l Ateneo. Lo studente ha inoltre la possibilità di inserire un proprio indirizzo di posta elettronica ( elettiva). Qualsiasi variazione dei dati di residenza, telefono, cellulare deve essere effettuata tempestivamente sulla pagina personale nella sezione relativa ai dati anagrafici. avendo ottenuto il foglio di congedo dall Università di Facoltà di dove era iscritto/a al anno/fc del Corso di laurea in : classe CHIEDE L AMMISSIONE alla FACOLTA di ECONOMIA (dm 270/2004 riordinato dm 17/2010): (barrare il corso di laurea e curriculum scelto): Economia e gestione aziendale (cod. 451) curriculum: Amministrazione e controllo (cod. 11) (classe L-18 Scienze dell economia e della gestione aziendale) Business (cod. 22) Gestione delle imprese (cod. 33) Economia (cod. 453) percorso: Generale (cod. 11) (classe L-33 Scienze economiche) Turismo e territorio (cod. 33) Banca e finanza (cod. 454) (classe L-18 Scienze dell economia e della gestione aziendale) (cod. 11)

2 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. citato DI AVER CONSEGUITO IL DIPLOMA DI MATURITÀ (indicare il tipo di maturità) quinquennale quadriennale nell anno scolastico / con la votazione di / lode presso l Istituto statale legalmente riconosciuto via/piazza città prov cap Solo per coloro che hanno conseguito la maturità magistrale o artistica di durata quadriennale: DI AVERE NON AVERE SUPERATO IL CORSO INTEGRATIVO nell anno scolastico / presso l Istituto statale legalmente riconosciuto via/piazza città prov cap DI ESSERE IN POSSESSO DELLA LAUREA/DIPLOMA UNIVERSITARIO IN conseguita/o presso l Università degli Studi di in data voto Ai fini dell esonero dal pagamento delle tasse e contributi universitari DICHIARA (barrare il quadratino) di essere studente diversamente abile con invalidità riconosciuta pari o superiore al 66% come risulta dall allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti e da apposito modulo da compilare a cura dello studente (vedi punto 5/b) CHIEDE di essere ammesso/a a sostenere gli esami e le altre prove di verifica previsti nel proprio curriculum, consapevole che eventuali esami sostenuti in violazione degli ordinamenti didattici saranno annullati. Le informazioni per l iscrizione agli insegnamenti devono essere scaricate dal sito web : > didattica > segreteria studenti on-line > Piani di studio ed esami > iscrizione agli insegnamenti economia. CHIEDE infine il riconoscimento degli esami sostenuti nella carriera pregressa, indicati nel modulo allegato, in quanto conformi all'ordinamento didattico del corso di laurea prescelto. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/la sottoscritto/a è consapevole che, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 codice in materia di protezione dei dati personali, l Università degli Studi di Brescia procederà al trattamento dei propri dati personali ai fini esclusivamente istituzionali. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 codice in materia di protezione dei dati personali, il/la sottoscritto/a presta l assenso alla comunicazione e diffusione dei propri dati personali in possesso dell Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di favorire l inserimento nel mondo del lavoro di giovani laureati e laureandi o per finalità culturali non aventi scopo di lucro e in relazione alla pubblicazione del curriculum vitae dello studente come richiesto dal collegato Lavoro (legge 4 novembre 2010, n. 183) e successive direttive emanate congiuntamente dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e dal MIUR (Legge n. 111 del 15 luglio 2011 e Decreto Ministeriale del 20 settembre 2011). sì no data firma per esteso e leggibile

3 DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA : 1) Titoli di studio: è sufficiente l autocertificazione resa in domanda; 2) Due fotografie formato tessera uguali (una da applicare sulla domanda e una sul modulo per il rilascio della tessera magnetica); 3) Fotocopia (*) fronte-retro di un documento di identità non scaduto, in carta semplice. La fotocopia, pena la non accettazione, deve essere chiara e leggibile tale da consentire l identificazione dei dati e dell effigie dello studente. Per documento d identità si intende un documento comprensivo di fotografia (carta d identità, patente o passaporto); 4) Fotocopia (*) del codice fiscale; 5) Tassa di immatricolazione/iscrizione: a) Fotocopia (*) della ricevuta di versamento della 1^ rata pari a 347,19 (tassa di immatricolazione 192,57, tassa regionale 140,00 e imposta di bollo assolta in modo virtuale 14,62), effettuato esclusivamente con bollettino MAV scaricabile dal sito dell università seguendo le apposite istruzioni (il bollettino MAV è strettamente personale, pertanto non fotocopiabile e cedibile a terzi); (Gli studenti con disabilità inferiore al 66% possono presentare il modulo di segnalazione della propria situazione,scaricabile dal sito web > servizi > servizi per studenti >studenti disabili o da ritirare in Segreteria studenti Via S. Faustino 74/b); b) Solo per gli studenti diversamente abili con invalidità uguale o superiore al 66%: Fotocopia (*) della ricevuta di versamento della 1^ rata pari a 154,62 (tassa regionale 140,00 e imposta di bollo assolta in modo virtuale 14,62), effettuato esclusivamente con bollettino MAV scaricabile dal sito dell università seguendo le apposite istruzioni (il bollettino MAV è strettamente personale, pertanto non fotocopiabile e cedibile a terzi); certificazione attestante l invalidità, rilasciata dagli organi competenti modulo di segnalazione della disabilità scaricabile dal sito web > servizi > servizi per studenti > studenti disabili o da ritirare in Segreteria studenti Via S. Faustino 74/b; 6) Modulo per il rilascio della tessera magnetica sul quale incollare una delle due fotografie (allegato alla presente domanda); 7) Prospetto per il riconoscimento degli esami (scaricare il modulo dal sito web Didattica - Segreteria studenti on-line > trasferimenti e passaggi > Economia-Giurisprudenza); 8) Fotocopia (*) del permesso di soggiorno o della ricevuta rilasciata dall Ufficio postale cui è stata presentata la richiesta per il rilascio del permesso (studenti extracomunitari); permesso di soggiorno o carta di soggiorno rilasciata dal Comune di residenza per studenti extracomunitari regolarmente soggiornanti in Italia. (*) ATTENZIONE! OVE SIANO RICHIESTE FOTOCOPIE DI DOCUMENTI E NECESSARIO PRESENTARSI ALLO SPORTELLO CON LE STESSE ED IL RELATIVO ORIGINALE DA ESIBIRE. SI AVVISANO GLI STUDENTI CHE NON SARANNO EFFETTUATE FOTOCOPIE ALLO SPORTELLO DELLA SEGRETERIA STUDENTI.

4 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BRESCIA FACOLTA DI ECONOMIA MODULO PER IL RILASCIO DELLA ESSERA MAGNETICA INCOLLARE FOTOGRAFIA FORMATO TESSERA (identica a quella del modulo di immatricolaz./iscriz.) Matricola Spazio riservato all Università COGNOME NOME NATO/A A PROV IL Facoltà di ECONOMIA corso di laurea in*: ECONOMIA E GESTIONE AZIENDALE classe L-18 ECONOMIA classe L-33 BANCA E FINANZA classe L-18 corso di laurea magistrale in*: CONSULENZA AZIENDALE E LIBERA PROFESSIONE classe LM-77 MANAGEMENT classe LM-77 MONETA, FINANZA E RISK MANAGEMENT classe LM-56 * barrare la casella che interessa.

5 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI BRESCIA MODULO SEGNALAZIONE DATI ANAGRAFICI PER STAMPA BOLLETTINI DI PAGAMENTO (SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO) Codice Fiscale (#) Cognome Nome Sesso: maschio femmina nato/a a prov. il nazione di nascita cittadinanza Residente in via/piazza n. frazione/località comune prov. c.a.p. nazione telefono abitazione (#) cellulare (#) (#) fax Recapito presso: (indicare solo se diverso dalla residenza) via /piazza n. c.a.p. comune prov. telefono recapito nazione CAUSALE MAV: (barrare la casella che interessa) 1^ RATA IMMATRICOLAZIONE (riservato a laureati esterni che si iscrivono a seconda laurea triennale - magistrale) 1^ RATA IMMATRICOLAZIONE (congedi in arrivo da altre università) RICONOSCIMENTO CARRIERA PREGRESSA (laureati esterni decaduti rinunciatari - 100,00) CORSI SINGOLI (importo variabile) CONTRIBUTO INTERRUZIONE DI CARRIERA ( 80,00 per ogni anno di interruzione) data firma per esteso e leggibile (#) CAMPI OBBLIGATORI ISTRUZIONI IMPORTANTI Al fine di consentire lo scarico del bollettino MAV di pagamento è indispensabile trasmettere preventivamente questo modulo alla Segreteria Studenti Facoltà di Economia-Giurisprudenza tramite fax

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