Effettuazione della biopsia renale: come fornire il campione idoneo? Il punto di vista del nefrologo

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Raimondo Pieri
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1 Effettuazione della biopsia renale: come fornire il campione idoneo? Il punto di vista del nefrologo Prof. G. Barbiano di Belgiojoso Azienda Ospedaliera e Polo Universitario L.Sacco, Milano

2 Componenti del tessuto renale: glomeruli, tubuli-interstizio, vasi

3 Premessa sulle nefropatie mediche: classificazione delle nefropatie su base anatomica GLOMERULI Nefropatie glomerulari e relative sindromi cliniche - glomerulonefriti primitive - glomerulonefriti secondarie a malattie sistemiche TUBULI-INTERSTIZIO Nefropatie tubulo-interstiziali: disfunzioni tubulari, necrosi tubulare, nefrite interstiziale acuta, interstiziale cronica, nefropatie cistiche VASI Nefropatie vascolari: nefroangiosclerosi da ipertensione primitiva, malattia renale ateroembolica, microangiopatia trombotica, vasculiti

Diagnostica delle nefropatie mediche Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio (laboratorio di Biochimica, di Ematologia e di Microbiologia): sangue, urine,

4 Diagnostica delle nefropatie mediche Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio (laboratorio di Biochimica, di Ematologia e di Microbiologia): sangue, urine, esami colturali, citologia urinaria, ecc Esami strumentali: Ecografia renale e vie urinarie, Uro-TAC, scintigrafia renale ecc Biopsia renale (UOC di Anatomia Patologica)

5 INDICAZIONI alla biopsia Sindromi cliniche glomerulari - Sindrome nefrosica (proteinuria > 3 gr/24 h) - Sindrome nefritica acuta (prevale ematuria e ins. renale) - Proteinuria asintomatica, eventualmente associata a microematuria persistente - Nefropatie in corso di malattie sistemiche Insufficienza renale acuta a diagnosi dubbia - Glomerulopatie con grave deficit funzionale - Nefrite interstiziale acuta e/o necrosi tubulare - Vasculiti - Microangiopatia trombotica Insufficienza renale cronica di origine incerta - Reni: corticale diam > a 10 mm Trapianto renale

6 INDICAZIONI BORDERLINE 1) Anomalie urinarie SI NO - Microematuria e proteinuria >1 g - Ematuria isolata specie - Microematuria con precedenti di macro se familiare e/o senza - Proteinuria 1-3 g episodi di macroematuria 2) Insufficienza renale cronica medio-avanzata SI Reni dimensioni vicino alla norma 3) Anziano (>67 aa) NO - Dimensioni ridotte - T. di emorragia prolungato SI NO - Sindrome nefrosica - Anomalie urinarie lievi - Insufficienza renale acuta o rapidamente progressiva - Microematuria + proteinuria > 1g

7 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE RELATIVE - Insufficienza renale - Incapacità a tenere la avanzata con reni di dim. posizione prona ridotte (corticale <8-10 mm) - Rene unico - Alterazioni della coagulazione - Non collaborazione del non correggibili paziente - Ipertensione arteriosa - Anomalie coagulative severa non trattabile legate all uremia - Reni ectopici o policistici (correzione con - Infezione renale attiva desmopressina - DDAVP) - Ostruzione vie urinarie - Cisti renali multiple, malformazioni, calcolosi - Obesità marcata

8 UTILITA DELLA BIOPSIA RENALE Il risultato della biopsia ha modificato l orientamento del nefrologo, basato inizialmente sui soli dati clinici, ed in quale percentuale di casi (Richards 1996, De Palma 2009): Ha portato ad una diagnosi e prognosi diverse da quelle ipotizzate con i soli dati clinici 45-60% Ha portato ad una modifica dell orientamento terapeutico 20-35%

9 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PRE-BIOPSIA Esami: routine + AP, PTT, piastrine, fibrinogeno, T. di emorragia (sec. Ivy) Sospensione 5-7 gg prima di farmaci ad effetto anti-aggregante (anche aspirina a basse dosi) Normalizzazione della pressione arteriosa con adeguata terapia Ago-canula su vena periferica Verifica ecografica per la presenza di eventuali anomalie anatomiche che ostacolino la biopsia Verifica mantenimento posizione prona e apnea inspiratoria Consenso informato Eventuale sedazione blanda Nei casi a rischio di sanguinamento: infusione di desmopressina (DDAVP) in soluzione salina g/kg 1-2 ore prima dell esame. Normalizza il t. stillicidio per 4-8 h

10 TECNICA BIOPTICA: Percutanea eco-guidata real-time 1. Preparazione del campo sterile loggia renale sinistra 2. Collocazione della sonda ecografica con adattatore laterale ad angolo fisso, munito di cavità interna che permette il passaggio dell ago attraverso un cilindro cavo 3. Localizzazione ecografica del polo inferiore rene sinistro, 4. Anestesia locale cute, sottocute e percorso dell ago 5. Piccola incisione cute dove viene inserito l ago bioptico - ago automatico a ghigliottina 14 g (es. ACE-cut TSK) 6. Inserimento dell ago nel cilindro cavo e avanzamento lungo il canale bioptico, sotto contollo ecografico 7. In apnea inspiratoria, esecuzione del prelievo, in 2 tempi, con l ago automatico, prelievo di 2 frustoli 8. Compressione esterna nella sede di biopsia post-prelievo, applicazione di borsa di ghiaccio

11 FILMATO

12 Trattamento dei frustoli Prelevare, salvo problemi, due frustoli: 1 ) per microscopia ottica (MO), 2 ) per immunofluorescenza (IF) e microscopia elettronica (ME) Verifica di adeguatezza del campione: esame dei frustoli allo stereomicroscopio (o con lente d ingrandimento, per personale molto esperto) per il controllo della presenza di glomeruli Selezione dei frammenti sulle 3 metodiche di studio, MO, IF, ME

15 Conservazione dei frustoli, da inviare in Anatomia Patologica Per MO: formalina tamponata al 10% a temperatura ambiente Per IF: soluzione fisiologica tamponata fredda Per ME: glutaraldeide 2.5% in tampone cacodilato 0.1 M a ph 7.2

16 PAZIENTE, POST-BIOPSIA Riposo a letto per 24 ore, borsa di ghiaccio Idratazione per vena Controllo polso e pressione arteriosa ogni ora per le prime 4 ore, poi ogni 3-4 ore per le 12 ore successive Controllo di ogni minzione per macro/micro ematuria Eventuale prelievo per emocromo dopo 3-4 ore Eventuale controllo ecografico dopo 4-5 ore Nei 6-7 giorni successivi evitare sforzi fisici e uso di farmaci ad effetto antiaggregante

17 COMPLICANZE Maggiori ( %) Infezione Ematoma di grosse dimensioni Fistola artero-venosa Rottura di rene Macroematuria persistente e/o con coaguli o tale da richiedere trasfusione (1-1.2%) Dolore prolungato Altre, rare: ileo, puntura altri organi, pneumotorace Minori Dolore locale Macroematuria transitoria (3-4%) Ematoma di piccole dimensioni (50-70%) Microematuria (35-85%)

18 Ematoma post-biopsia, anni 80

19 Ematoma post-biopsia, 2010

20 Concentrare le biopsie renali in pochi Centri pilota a più elevata esperienza? Recentemente è oggetto di discussione la opportunità di limitare l esecuzione delle biopsie renali a pochi Centri ben addestrati e competenti, concentrandovi un adeguato numero di biopsie, sia per una ottimale manualità, che per le procedure tecniche che permettano una diagnosi attendibile E invece sconsigliabile procedere con una presunta diagnosi basata sui soli dati clinici e radiologici, in quanto è stato osservato che in un rilavante numero di casi è possibile, senza biopsia, un errore diagnostico

21 Conclusioni La biopsia renale è un procedimento diagnostico di costo moderato, di semplice e sicura esecuzione, dopo il sistematico impiego dell ecografia in tempo reale, ecografia utile anche nel monitorare le eventuali complicanze Le complicanze post-biopsia sono facilmente controllabili, anche a seguito di procedimenmti di radiologia interventistica E importante una stretta collaborazione nefrologo-patologo, sia per i vari procedimenti tecnici descritti, sia in fase diagnostica conclusiva

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