LE INFEZIONI NELLE MANOVRE ENDOUROLOGICHE

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1 LE INFEZIONI NELLE MANOVRE ENDOUROLOGICHE Milano, 27 Aprile 2015 Alfredo Scalzini Erika Chiari Malattie Infettive Spedali Civili, Brescia

2 Rischio infettivo La chirurgia endoscopica e le procedure endourologiche implicano l uso di strumentazione che viene introdotta nel sistema urinario attraverso l uretra e tecniche percutanee che consentono l accesso anterogrado al sistema urinario ogni procedura urologica con uso di strumentazione è associata ad un aumentato rischio di infezione urinaria e/o batteriemia/sepsi il rischio di infezioni è legato all invasività della manovra e alla presenza di eventuali fattori aggiuntivi generali e specifici

3 Invasività contaminazione Grado di contaminazione e quindi rischio infettivo per le manovre/tecniche urologiche. Work Group EAU/ESUI

4 Fattori di rischio più rilevanti - Batteriuria pre-operatoria - Presenza e durata catetere vescicale - Storia di precedente infezione urogenitale

5 Eziologia Batteri endogeni che originano dal tratto gastrointestinale + batteri provenienti dall ambiente circostante (es. mani degli operatori) 1 GRAM NEGATIVI: E. coli (30%) Pseudomonas spp (13%), Klebsiella spp (10%), Proteus spp (6%) 2 GRAM POSITIVI: Enterococchi (10%) Stafilococco saprofitico Dati del Global Prevalence Study on Infections in Urology, 2013

6 Guidelines on Urological Infection, European Association of Urology, 2013

7 Incidenza Cistoscopia 1.8% batteriuria post-procedura TURP 35.4% batteriuria post-operativa presenza di catetere pre-operativo significativamente associata a batteriuria post-operativa (25% di batteriuria in pz con catetere > 7 gg con rischio giornaliero del 5% e incremento del rischio del 3-10% per ogni giorno aggiuntivo oltre la settimana)

8 cistoscopia - 5% di IVU sintomatiche in pz con urine pre- operative sterili % batteriuria asintomatica ureteroscopia % di IVU TURP 17% batteriuria 10% IVU sintomatiche 6% batteriemie TURBT 18-75% IVU (in relazione a presenza di batteriuria pre-operatoria) Urology Annals 2013

9 Quindi SI PROFILASSI ANTIBIOTICA NO

10 Principi di profilassi antibiotica perioperatoria 1) RAZIONALE: minimizzare le complicanze infettive degli interventi chirurgici ove esistono elevati livelli di evidenza circa l efficacia nella riduzione significativa del rischio infettivo 2) LA GIUSTA MOLECOLA: antibiotico ben tollerato, con pochi effetti collaterali, di basso costo, battericida, che penetri nel sito di incisione e che agisca sui più comuni contaminanti per quel tipo di intervento 3) LA GIUSTA DOSE AL MOMENTO GIUSTO: somministrare la prima dose poco prima dell incisione (30 minuti) per raggiungere concentrazioni adeguate, considerare alte dosi nei pazienti obesi; dosi aggiuntive intraoperatorie nelle procedure di lunga durata in base ai parametri di farmacocinetica dell atb usato o in caso di perdita di più di 1500 ml di sangue

11 4) LA GIUSTA DURATA: stop una volta chiusa l incisione (terminata la procedura) o al massimo fino a 24 ore dopo (se alta probabilità di contaminazione, 2 o + fattori di rischio SENIC, impianto di materiale protesico, )

12 Profilassi antibiotica nelle procedure endourologiche: Cistoscopia (1) Associazione europea di urologia: Wilson et al e Tsugawa et al : La profilassi non riduce batteriuria o UTI sintomatiche Jimenez Cruz et al e MacDermott et al: la profilassi determina una diminuzione significativa di batteriuria e UTI sintomatiche 2 case series: Batteriuria dopo cistoscopia senza profilassi 4.9% (n = 103) e 1.9% UTI sintomatiche. Eliminando i pazienti con fattori di rischio si ha una incidenza dello 0.8% di batteriuria. Le evidenze a favore della profilassi sono basse/ moderate

13 Cistoscopia (2) Associazione americana di urologia: Renè et al.: la profilassi riduce significativamente la batteriuria postoperativa dal 21 al 5% Johnson et al.: significativa riduzione della batteriuria dal 9 al 3% Alcuni RCT: non riduzione con la profilassi del tasso di IVU Il Panel conclude che la profilassi è giustificata SOLO nei pazienti con fattori di rischio (es. batteriuria pre-procedura)

14 Biopsia prostatica transrettale Associazione europea di urologia: 6RCT: L utilizzo di una profilassi antibiotica mostra una grossa riduzione della batteriuria La febbre non viene ridotta significativamente dalla profilassi in 4 studi e viene ridotta in un 5 studio di bassa qualità Differenza significativa sulla batteremia Vi sono evidenze (moderate to high) che indicano la necessità di effettuare una profilassi antibiotica. Associazione americana di urologia: grande RCT mostra una riduzione significativa dell incidenza di batteriemia con la profilassi un RCT con tre bracci: incidenza significativamente più bassa per tutte le complicanze infettive in tutti e due i gruppi con antibiotico un altro RCT conferma l equivalenza tra il regime antibiotico a singola dose o 1 giorno rispetto al regime di 3 giorni Profilassi, anche con una sola somministrazione, raccomandata; livello di evidenza 1B

15 Studio urodinamico Associazione europea di urologia: In letteratura le Case series riportano una incidenza della batteriuria preurodinamica pari all 1.9% 10.3% Senza profilassi antibiotica la batteriuria posturodinamica ha un incidenza dell 1.1% 19.6% a 2 3 giorni di follow-up Con la profilassi l incidenza della batteriuria è pari all 1.8% 4.0% nelle donne e 3.6% 6.2% per gli uomini Associazione americana di urologia: L evidenza per la profilassi è bassa. Anche l incidenza della batteriuria dopo esame urodinamico è bassa e quindi la profilassi antibiotica non è consigliata in questi esami. Da considerare nei pz. con alto rischio di IVU* Un RCT: riduzione significativa delle IVU con profilassi (dal 14 al 1%) Alcuni RCT: non riduzione con la profilassi del tasso di IVU Il Panel conclude che la profilassi è giustificata SOLO nei pazienti con fattori di rischio (es. batteriuria pre-procedura) *Tumore vescica, pazienti trapiantati, immunodepressi, reflusso vescico-uretrale

16 Resezione transuretrale della prostata (TURP) Associazione europea di urologia: La TURP è l intervento meglio studiato a proposito di profilassi Buon numero di studi RCT presenti in letteratura (casistiche fino a 4474 pazienti) la batteriuria postoperatoria è l outcome più considerato Associazione americana di urologia: Da tutti gli studi si evince che la profilassi antibiotica consente un importante riduzione della batteriuria, della febbre e della sepsi post- TURP Berry and Barratt: 32 RCT che mostrano signif. Riduzione della febbre da 26% al 9.1% e della sepsi dal 4.4% allo 0.7% dopo profilassi RCT con 400 pz rivela efficacia nella riduzione delle infezioni con profilassi con singola dose di levofloxacina o di cotrimossazolo rispetto al placebo Evidenze convincenti di riduzione del rischio di IVU e sepsi in tutti i pz sottoposti a profilassi per TURP (livello di evidenza Ia/b)

17 Resezione transuretrale di tumore della vescica (TURB) Associazione europea di urologia: Sebbene la TURB sia un intervento estremamente comune, ci sono pochissimi studi in letteratura che ne determinino il rischio infettivo 2 RCT: Entrambi rilevano che la profilassi antibiotica non apporta vantaggi nel proteggere i pazienti dalla batteriuria, e evidenziano una incidenza dello 0% di UTI sintomatiche. Le evidenze sono moderate o scarse e non sostengono l utilizzo di una profilassi pre- TURB Associazione americana di urologia 1 RCT: riduzione significativa dei tassi di batteriuria post- TURB (400 pz) Il Panel dà indicazione alla profilassi per tutti i pazienti sottoposti a TURB, ma non ci sono RCT così validi come per la TURP

18 Litotrissia extracorporea ad onde d urto (ESWL) Associazione europea di urologia: Metanalisi di 8 RCT: l utilizzo di una profilassi in pazienti con urine sterili è utile e permette di ridurre le UTI post-eswl (studio poco conforme a regole EBM) RCT: 1 solo studio mostra una diminuzione significativa dell incidenza di UTI sintomatiche post- ESWL. 3 studi non sostengono la profilassi pre-eswl In varie case series la batteriuria post- ESWL è 0% 5.1% in pazienti con urine sterili pre- ESWL. In generale vi sono evidenze che non sostengono la antibiotico profilassi nell ESWL in pazienti con urine sterili. Associazione americana di urologia: Meta-analisi con 9 RCT: No significativo beneficio con la profilassi nella riduzione di batteriuria, IVU o febbre postoperativa Recente serie di 526 casi, prospettica: Tassi molto bassi di IVU (0.2%) anche senza profilassi I bassi tassi di infezione mostrano che la profilassi NON dà nessun beneficio se non nei pazienti ad aumentato rischio infettivo

19 Ureteroscopia Associazione europea di urologia: 2 RCT: effetto positivo atb-pro. sulla batteriuria post URS; UTI sintomatiche nello 0% dei casi (anche senza profilassi) Per quanto riguarda la URS diagnostica ci si è affidati ad expert opinion che hanno ritenuto poco utile la profilassi antibiotica Associazione americana di urologia: 1 RCT on 113 pz: Incidenza di batteriuria ridotta nel braccio con profilassi (13 vs 2%) 1 studio: il tasso atteso di batteriuria post-operativa senza profilassi è del 30% e del 4-25% di IVU Non differenze tra profilassi con ciprofloxacina per os vs cefazolina e.v. in termini di incidenza di IVU e sepsi Profilassi indicata in tutti i pazienti con livello di evidenza 1B

20 Nefrolitotomia percutanea (PCNL) Associazione europea di urologia: Charton et al.: case study con 107 pazienti con urine sterili ; nel 35% dei casi batteriuria post PNL e nel 10% febbre senza sepsi senza antibiotico profilassi Osman et al: case study con 315 pazienti, febbre transitoria nel 32% e IVU nel 3.5% con necessità di terapia antibiotica Quando le colture preoperatorie sono negative vi è una bassa evidenza a favore dell utilizzo di una profilassi antibiotica Associazione americana di urologia: No RCT che mostrino un vantaggio significativo della profilassi Studio prospettico non randomizzato: 49 pz; incidenza di IVU: 17% in profilassi con ciprofloxa os, 0% con ciprofloxa e.v., 40% senza profilassi Evidenze moderate/basse di utilità della profilassi (livello IIB, III)

21 Sintesi linee guida italiane (SNLG) odds ratio, NNT, *scelta locale

22 Quale molecola?

23 SNLG-linee guida antibiotico profilassi nell adulto-2013

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26 Benefici e rischi della profilassi Obiettivo razionalizzazione della profilassi per ridurre l uso improprio degli antibiotici minimizzando le conseguenze come l antibiotico-resistenza le linee guida americane indicano i fluorochinoloni e cotrimoxazolo come prima scelta nei RCT nessuna differenza di efficacia tra ciprofloxacina per os e cefalosporine e.v. linee guida Italiane e documento di indirizzo degli Spedali Civili fluorochinoloni come seconda scelta, indicazione anche a fosfomicina cefalosporine di III e IV gen., monobattami, carbapenemi e piperacillina/tazobactam non raccomandati in profilassi da riservare a scopi terapeutici per l efficacia sui patogeni multiresistenti

27 Terapia: il problema delle resistenze E. Coli 55% di R a cotrimoxazolo, 53% di R ad ampicillina, 17% di R a ciprofloxacina, 13% di R a cefazolina ESBL + 5% di casi nel post-operatorio

28 CEFALOSPORINE FLUORCHINOLONI ECDC 2013 E. coli AMINOSIDI

29 AMINOSIDI CARBAPENEMI CEFALOSPORINE FLUORCHINOLONI ECDC 2013 K. pneumoniae

30 PIP/TAZ CEFTAZIDIME FLUORCHINO LONI AMINOSIDI ECDC 2013 CARBAPENEMI P. aeruginosa

31 Carbapenem-Resistant Enterics (CRE), Europe KPC VIM/NDM OXA-48 OXA-48 VIM KPC OXA-48 KPC NDM OXA-48 VIM/NDM KPC Mostly caused by the dissemination of strains producing CARBAPENEMAS KPC VIM OXA-48 KPC VIM OXA- 48/NDM Giani et al Eurosurv 2013 Voulgari et al JAC Huang et al JAC 2013 Dortet et al JAC 2014 Oteo et al AAC 2013 Glasner et al Eurosurv 2013

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34 Almeno il 90% dei ceppi è risultato suscettibile alla fosfomicina in 11 dei 17 studi. Utilizzando come indicatore di suscettibilità una concentrazione minima inibitoria di 64 mg/l o meno, 1604 (96,8%) dei 1657 ceppi isolati di Escherichia coli produttori di ESBL sono risultati suscettibili alla fosfomicina Gli isolati di Enterobacteriaceae (E.coli + K. pneumoniae) che producono ESBL ammontavano a 4448 (88,0%) dei 5057 isolati con avanzata resistenza

35 MANOVRE ENDOUROLOGICHE: CONCLUSIONI Procedure relativamente sicure, con bassi tassi di incidenza di infezioni delle vie urinarie/batteriemie post-operatorie Profilassi: dati contrastanti in letteratura tra le linee guida americane, europee, italiane; forte raccomandazione in tutti i pazienti solo per la TURP e la biopsia prostatica transrettale Fondamentale l epidemiologia locale nella scelta della molecola in profilassi Search and treat sia le colonizzazioni (batteriuria asintomatica) che le infezioni pre-operative Profilassi e terapia sono due concetti ben diversi Terapia delle infezione urinarie: problema crescente dei germi MDR in Italia Riscopriamo i vecchi antibiotici

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