Alessandra Borchiellini SSCVD Malattie emorragiche e trombotiche dell adulto Ospedale Molinette Torino

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Federigo Baroni
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1 Il sangue che coagula troppo: il problema delle trombosi familiari Alessandra Borchiellini SSCVD Malattie emorragiche e trombotiche dell adulto Ospedale Molinette Torino

2 TROMBOFILIA: tendenza ereditaria o acquisita a sviluppare eventi tromboembolici Termine introdotto tt nel 1956 solo sulla base di osservazioni cliniche

3 Incidenza di IMA,Ictus,TEV, INCIDENZA per /anno ETA IMA ICTUS VTE ,1 1,0 0, ,7 1,9 20, ,6 6,66 39, ,6 45,4 74,2

4 Incidenza di mortalità Mortalità per /anno ETA IMA Ictus TEV , ,3 0,1 0, ,0 04 0,4 04 0, ,5 3,6 1,1

5 Modello multifattoriale di trombosi Coppola A. et al Semin Thromb Hemost 2009

9 Trombofilia: cenni storici I 1965: descrizione di una famiglia affetta da deficit di AT: una singola entità genetica poteva agire come fattore di rischio per TEV Anni 80: scoperta dei deficit di C:C e S:C. Gli studi si basavano sulla raccolta dei dati familiari e sul dosaggio plasmatico delle proteine

10 Trombofilia: cenni storici II Anni 80: clonazione dei geni che codificano per prot C:C, S:C, AT Anni 90: identificazione delle mutazioni tramite PCR 1994: scoperta della resistenza alla prot.c attivata, del fattore V leiden e della mutazione della protrombina

11 PRIMA DELLA SCOPERTA DELLE MUTAZIONI DEL FV E DELLA PROTROMBINA MENO DEL 10% DEI CASI DI TEV ERANO ATTRIBUIBILI AD UN DIFETTO GENETICO LA SCOPERTA DI QUESTI DIFETTI HA PERMESSO DI IDENTIFICARE UN DIFETTO GENETICO IN CIRCA IL 50% DEI PAZIENTI CON TROMBOFILIA

12 Cause genetiche di TEV Disordini caratterizzati da una ipofunzione, più rari, ma più potenti f.d.r ( deficit di ProtC:C,S:C, AT) Disordini caratterizzati da una aumentata attività ( V leiden, polimorfismo protrombina)

13 Coppola et al Semin Thromb Hemost 2009

14 Trombofilia genetica:impatto clinico -1 Rischio di evento trombotico Rischio di recidiva Rischio di evento trombotico in un familiare

15 Trombofilia genetica: impatto clinico-2 Il 50-60% dei pazienti con inibitori naturali va incontro ad un primo evento trombotico prima dei 45 aa I portatori di difetto del FV Leiden hanno il primo episodio in età più avanzata e in associazione a fattori di rischio transitori. Il rischio è comunque più basso in assenza di familiarità

16 Trombofilia ereditaria:dati epidemiologici e associazione con il rischio di TEV Coppola A. et al Semin Thromb Hemost 2009

17 Trombofilia e rischio di recidiva -1 Rischio di recidiva alla sospensione di TAO: 17.5% a 2 aa 24.6% a 5 aa 30.3% a 8 aa F.d.r per recidiva: adeguatezza del trattamento stratificazione del rischio

18 Trombofilia e rischio di recidiva-2

19 Incidenza di recidiva di tromboembolismo

20 Trombofilia e rischio di recidiva -3 Stratificazione del rischio: Presenza di f.d.r rimovibili Presenza di deficit di anticoagulanti naturali,la Presenza di difetti genetici combinati? ATT! Non modificano il rischio: Mutazioni del FV e FII Aumento FVIII-FIX-FXI FIX FXI

21 Trombofilia e familiarità Bezemer I.D. et al Arch Intern Med 2009

22 Fattori di rischio acquisiti Immobilizzazione: i aumento di6x del rischio ditep nella seconda guerra mondiale Viaggi aerei prolungati :correlazione con lunghezza del viaggio; aumento del rischio ( circa 2x) soprattutto in presenza di altri fattori di rischio ( 14x) Neoplasie:aumento medio di circa 5x; maggiore nelle neoplasie ematologiche ( 28x), tumori polmonari,gel; in presenza di metastasi RR 20 Sn da APA: studi limitati, variabilità della popolazione di controllo, modifica dei criteri diagnostici: RR 3.6 ( 1.8 per episodi ischemici cerebrali)

23 Rischio trombotico in condizioni di rischio acquisite Rosendaal F.R. Hematology 2005

24 Trombofilia e EP Rischio di TEV 3-6 x nelle donne che assumono EP Se deficit di AT rischio 9x rispetto a chi non assume EP Nelle donne con V Leiden rischio 35x rispetto a chi non ha il difetto e non usa EP Se omozigosi per V Leiden I TEV in corso di EP nell 80% dei casi Se G2010A in eterozigosi rischio 3-16x Se V Leiden + G20210A 17 x

27 CONCLUSIONI La presenza di una condizione di trombofilia genetica ha un impatto minore sulla recidiva di trombosi e pertanto non influenza in modo determinante la scelta terapeutica La frequenza di tromboembolia venosa è circa 2 vv più alta nei pazienti con TEV idiopatica che in quelli con TEV secondaria La TEV idiopatica è fattore predittivo più importante di ricorrenza della presenza di trombofilia

28 Trombofilia e rischio di recidiva-4: impatto terapeutico La presenza di trombofilia genetica non è considerata un f.d.r.maggiore tale da influenzare la durata della TAO ACCP Guidelines, CHEST 2008

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