Spazio riservato all ufficio per la protocollazione della SCIA

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1 COMUNE DI NOVARA Servizio Governo del Territorio e Commercio Ufficio Pubblici Esercizi Viale Manzoni n. 8/A NOVARA tel. 0321/ /3352 fax 0321/ Spazio riservato all ufficio per la protocollazione della SCIA Al SUAP Spedita in via telematica SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI SUBINGRESSO DELLA SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE DI ESERCIZI SITI ALL INTERNO DELLE AREE DI SERVIZIO DELLE AUTOSTRADE E STRADE EXTRAURBANE PRINCIPALI, SUI MEZZI DI TRASPORTO PUBBLICO E ALL INTERNO DELLE STAZIONI DEI MEZZI DI TRASPORTO PUBBLICO - ART. 8, COMMA 6, LETTERA C) L.R , N. 38. Il/La Sottoscritto/a nato/a a il residente a via/corso/piazza c.f., n. telefono: Indirizzo e mail (solo per le società) in qualità di Legale Rappresentante della Società con sede a in via, c.f. n. telefono: indirizzo e mail SEGNALA Ai sensi dell art. 19 della l. 241/90 ai sensi e per gli effetti dell articolo 19 della Legge 241/90 e smi, il subingresso nell attività di somministrazione di alimenti e bevande - di cui all art. 8, comma 6, lett. C) della Legge Regionale 29 dicembre 2006 n. 38 ubicata presso l area di servizio dell autostrada/strada extraurbana principale sui mezzi di trasporto pubblico

2 all interno della stazione dei mezzi di trasporto pubblico sita in via/corso/piazza di cui all autorizzazione/dia/scia rilasciata da/presentata a questo Comune in data con n. già intestata a e rilevata a seguito di acquisto azienda affitto azienda subaffitto azienda donazione azienda successione altro (specificare) Avvenuto con atto pubblico scrittura privata altro stipulato in data, autenticata in data notaio di ; A tale scopo, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. n. 445 del ), sotto propria personale responsabilità, dichiara quanto segue: di aver rispettato relativamente al locale dell esercizio le vigenti norme e prescrizioni in materia edilizia, urbanistica ed igienico-sanitaria; di avere la disponibilità dei locali, sede dell attività oggetto della presente domanda, a titolo di proprietario affittuario altro titolo (specificare) in forza di da compilare in merito ai requisiti generali e specifici in materia di igiene in funzione dell attività svolta Ai sensi delle vigenti disposizioni dettate dalla d.g.r del (Allegato A)- in applicazione del Regolamento 852/2004/CE e del relativo conseguente Accordo sancito nell ambito della Conferenza Permanente Stato Regioni e province autonome di Trento e Bolzano gli operatori del settore alimentare hanno l obbligo di effettuare la notifica di ogni stabilimento posto sotto il controllo dell ASL. di presentare direttamente al SUAP contestualmente all avvio dell attività di che trattasi la prescritta notifica sanitaria di cui all art. 7 dell All. A alla d.g.r del di aver presentato in data direttamente al SUAP per l attività di che trattasi la prescritta notifica sanitaria di cui all art. 7 dell All. A alla d.g.r del che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n. 159;

3 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1, 2, 3, 4, e 5 del d.lgs. 59/2010; di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.LL.P.S. (approvato con R.D , n. 773), come previsto dall art. 152, comma 2, del relativo regolamento di esecuzione (approvato con R.D , n. 635); da compilare SOLO PER LA SOMMINISTRAZIONE DA EFFETTUARSI ALL INTERNO DELLE AREE DI SERVIZIO DELLE STRADE EXTRAURBANE PRINCIPALI (in caso di domanda in proprio) di essere in possesso del requisito professionale di cui all art. 71, comma 6 del d.lgs. 59/2010 come dichiarato nell allegato Modello B): (in caso di società o di ditta individuale che intende avvalersi di delegato/preposto ai sensi dell art. 71 comma 6 bis del D.lgs. 59/2010) che i requisiti professionali di cui all art. art. 71, comma 6, del d.lgs. 59/2010 sono posseduti dal signor che ha compilato e sottoscritto l allegato Modello B):, luogo data (firma) (**) (**) la firma non è soggetta ad autenticazione quando la dichiarazione è presentata contestualmente all istanza e sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione. Si informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

4 ALLEGATO A Documentazione da allegare alla presente scia DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA DEI LOCALI E LORO DESTINAZIONE D USO IDENTIFICATIVI CATASTALI FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DELL INTERESSATO per i cittadini extracomunitari: COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO IN CORSO DI VALIDITA per i cittadini dell Unione Europea non aventi cittadinanza italiana: COPIA DELL ATTESTAZIONE DI SOGGIORNO PERMANENTE ai sensi dell art. 16 del d.lgs , n. 30.

5 ALLEGATO B AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI PROFESSIONALI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Ai sensi dell art. 5 della Legge Regionale n. 38 del n. 38 e dell art. 71 comma 6 e 6bis del D.L.gs 59/2010 e s.m.i. in proprio ovvero in qualità di legale rappresentante delegato a cui è stato conferito apposito incarico ai fini dell attività di somministrazione in data della Società con sede legale in Via/corso/piazza n. DICHIARA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del d.p.r. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del C.P. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs n. 159; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 comma 1, 2, 3, 4 e 5 del D.lgs n. 59; di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.LL.P.S. (approvato con R.D , n. 773), come previsto dall art. 152, comma 2, del relativo regolamento di esecuzione (approvato con R.D , n. 635); di aver assolto gli obblighi scolastici; di essere in possesso del seguente requisito professionale di cui all art. 71 comma 6 e 6 bis del D.L.gs n. 59; essere stato iscritto al registro esercenti il commercio (REC), per l'attività di somministrazione di alimenti e bevande, presso la Camera di Commercio di al n. in data e non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in data presso la Camera di Commercio di ; aver frequentato un corso professionale per lo svolgimento dell'attività, istituito o riconosciuto dalla Regione Piemonte o da altra regione o dalle Province autonome di

6 Trento e Bolzano ed averne superato l'esame finale in data presso (specificare Ente) ; essere in possesso di o diploma di qualifica di istruzione professionale dei servizi di ristorazione o qualifica di formazione professionale regionale del comparto alberghiero o o Data diploma di tecnico di istruzione professionale dei servizi alberghieri diploma di laurea in tecnologie agroalimentari, tecnologie per la ristorazione, scienza dell'alimentazione o lauree equipollenti conseguito in data presso (specificare Istituto) essere in possesso di o diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche, triennale o di altra scuola ad indirizzo professionale almeno triennale purchè nel corso di studi siano previste materie attinenti (al commercio), alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti conseguito in data presso (specificare Istituto) ; aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, l attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: n. REA C.C.I.A.A. di ; avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nell'ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell'imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall'iscrizione all'istituto nazionale per la previdenza sociale (INPS): (specificare) Nome Impresa Sede dal al di aver frequentato, ai sensi della D.G.R. n del 21/12/2009, il corso di formazione professionale obbligatorio (di 16 ore) presso un ente gestore convenzionato con la direzione regionale per il triennio ; di essere consapevole che, ai sensi dell art. 5 comma 3 della L.R. 38/2006, la mancata frequenza del corso di formazione professionale per ciascun triennio comporterà le sanzioni previste dalla stessa Legge Regionale 38/2006; Firma leggibile Si informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

7 ALLEGATO C Solo per le società: DICHIARAZIONI RESE DA ALTRE PERSONE (Amministratori, Soci) indicate all art. 2 d.p.r. 252/1988 nato a prov. il cittadinanza residente a prov. Via/corso/piazza n. CAP tel. quale (specificare la carica rivestita) Sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del d.p.r. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del C.P. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della l , n. 575 e successive modificazioni; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.71, commi 1 e 2, del d.lgsvo n. 59 e dall art. 4, comma 1, della l.r. 38/2006; di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.LL.P.S. (approvato con R.D , n. 773), come previsto dall art. 152, comma 2, del relativo regolamento di esecuzione (approvato con R.D , n. 635); di aver assolto gli obblighi scolastici Data Firma leggibile Si informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Allega: (solo per le Società) N. dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all art. 2 D.P.R. 252/1998 e relativi documenti di identità personale in corso di validità; fotocopia di documento di identità personale in corso di validità., (*) luogo data (firma) N.B.: Barrare solo le caselle che interessano;

8 (*) La firma non è soggetta ad autenticazione quando la dichiarazione è presentata contestualmente all istanza e sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione. ALLEGATO D (da compilare in caso di società) DELEGA DA PARTE DI ALTRI SOGGETTI LEGALI RAPPRESENTANTI ALLA PRESENTAZIONE DELLA PRESENTE SCIA

9 in qualità di socio/legale rappresentante della Società con sede legale in Via/corso/piazza n. c.f. DELEGANO Il/la Signor/a nato/a a prov. il residente a prov. in qualità di socio/legale rappresentante della Società a presentare denuncia di inizio attività di somministrazione presso la mensa aziendale a favore dei lavoratori dell azienda nei locali siti a Novara in via/corso/piazza n. Data Firma leggibile Firma leggibile Firma leggibile Firma leggibile Si informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.