ISTANZA DI MEDIAZIONE

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Isabella Beretta
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1 SR MEDIAZIONE E FORMAZIONE Autorizzazione Ministero della Giustizia N.155 ISTANZA DI MEDIAZIONE Sede di Napoli - Via Fedro, 5 Tel/Fax info@srmediaform.it pec : info@pec.srmediaform.it PARTE ISTANTE Difensore Consulente Rappresentante ALTRE PARTI ISTANTI: SI (compilare la sezione "ALTRE PARTI ISTANTI") NO CHIEDE A CODESTO ORGANISMO DI MEDIAZIONE l'avvio della procedura unilaterale congiunta ex D.Lgs 28/2010 e di voler inviare alla parte convocata le comunicazioni relative alla presente procedura a: PARTE CONVOCATA Difensore Consulente Rappresentante ALTRE PARTI CONVOCATE: SI (compilare la sezione "ALTRE PARTI CONVOCATE") NO 1

2 DATI DELLA MEDIAZIONE Avvio per: Materie obbligatorie Volontaria Altro (specificare) Invito del giudice Clausola contrattuale Oggetto della controversia: Motivi della richiesta: CONTROVERSIE NEL SETTORE ASSICURATIVO (da compilare solo se applicabile) Controversie derivanti da contratto assicurativo Numero della polizza e impresa che la ha emessa Numero di apertura sinistro Data del sinistro Nome dell'impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro Controversie in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti Nome dell'impresa assicuratrice che ha trattato il danno Numero e data del sinistro Numero della polizza Targhe dei veicoli coinvolti Esiti della procedura d'offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni: Importo offerto dall'impresa assicuratrice: L'impresa assicuratrice ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta Assenza di comunicazione da parte dell'impresa assicuratrice Il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA Il sinistro è stato gestito con procedura terzi trasportati ex art. 141 del CdA Altro (specificare) Controversie in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica Indicare il nome dell'impresa assicuratrice eventualmente coinvolta VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA (ai fini della determinazione delle indennità) Fino a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Oltre Indeter. o indeterminabile inf Indeter. o inderminabile sup

3 INFORMAZIONI OPZIONALI Eventuale gradimento nella nomina di mediatori iscritti nell'elenco dell'organismo (max 3) Esclusione dei mediatori iscritti ad un Ordine professionale nella provincia di residenza delle parti ALLEGATI Modulo Altre Parti Istanti Modulo Altre Parti Convocate Memorie Dati per la fatturazione Documenti riservati al solo Mediatore Provvedimento del giudice Mandato a conciliare Copia del contratto tra le parti Documenti attestanti il pagamento per l'organismo Altro Il sottoscritto prende atto dell'interesse a comunicare a propria cura l'avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi dell'art. 5, comma 6 e dell'art. 8, comma 1, del D.Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e decadenza. Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di SR MEDIAZIONE E FORMAZIONE disponibili sul sito internet all'indirizzo ovvero presso le sedi dell'organismo. Il sottoscritto dichiara di non aver avviato la stessa procedura presso altri Organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai numeri di fax, cellulare (via SMS) ed forniti. Il sottoscritto dichiara infine di essere consapevole che l'organismo si riserva la facoltà di differimento della data del primo incontro ad una successiva per esigenze organizzative, comunque nel rispetto della celerità del procedimento e di accettare non accettare la presenza di tirocinanti e/o uditori. SR Mediazione e Formazione si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al Mediatore e al al co-mediatore designato, al responsabile e al personale amministrativo di SR Mediazione e Formazione, ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le parti coinvolte nella procedura gestita da SR Mediazione e Formazione. Eventuali richieste ex artt. 7,8,9,10 del D.Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a SR Mediazione e Formazione, Via Fedro 5, Napoli, oppure via fax al numero o via a info@srmediaform.it o info@pec.srmediaform.it Il pagamento delle spese di avvio di 48,40 dovrà essere eseguito presso la sede dell'organismo di riferimento ovvero con bonifico bancario al seguente IBAN: IT72U presso il Banco di Napoli. SPAZIO RISERVATO A SR MEDIAZIONE E FORMAZIONE Istanza depositata il alle presso sede di Spese di avvio 48,40 (I.V.A. Incl.): Pagate Prot. N. Note: Non Pagate 3

4 ALTRE PARTI ISTANTI Allegato all'istanza di mediazione tra e Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di SR Mediazione e Formazione disponibili sul sito internet all'indirizzo ovvero presso le sedi dell'organismo. Il sottoscritto dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai numeri di fax, cellulare (SMS) ed forniti. Il sottoscritto dichiara infine di essere consapevole che l'organismo si riserva la facoltà di differimento della data del primo incontro ad una successiva per esigenze organizzative comunque nel rispetto della celerità del procedimento e di accettare non accettare la presenza di tirocinanti e/o uditori. SR Mediazione e Formazione si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al co-mediatore desiganto, al responsabile e al personale amministrativo di SR Mediazione e Formazione, ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli comunicati come "riservati al solo mediatore", potranno essere trasmessi alle parti coinvolte nella procedura gestita dall'organismo. Eventuali richieste ex artt. 7,8,9,10 del D.Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a SR Mediazione e Formazione, Via Fedro 5, Napoli, oppure via fax al numero o via a info@srmediaform.it oppure info@pec.srmediaform.it Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di SR MEDIAZIONE E FORMAZIONE disponibili sul sito internet all'indirizzo ovvero presso le sedi dell'organismo. Il sottoscritto dichiara di non aver avviato la stessa procedura presso altri Organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai numeri di fax, cellulare (via SMS) ed forniti. Il sottoscritto dichiara infine di essere consapevole che l'organismo si riserva la facoltà di differimento della data del primo incontro ad una successiva per esigenze organizzative comunque nel rispetto della celerità del procedimento e di accettare non accettare la presenza di tirocinanti e/o uditori. SR Mediazione e Formazione si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al co-mediatore desiganto, al responsabile e al personale amministrativo di SR Mediazione e Formazione, ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli comunicati come "riservati al solo mediatore", potranno essere trasmessi alle parti coinvolte nella procedura gestita dall'organismo. Eventuali richieste ex artt. 7,8,9,10 del D.Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a SR Mediazione e Formazione, Via Fedro 5, Napoli, oppure via fax al numero o via a info@srmediaform.it oppure a info@pec.srmediaform.it 4

5 ALTRE PARTI CONVOCATE Allegato all'istanza di mediazione tra e 5

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