Partial breast irradiation: la IORT il punto di vista del chirurgo

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1 Facoltà di Medicina e Chirurgia Clinica Chirurgica Centro Trapianti Fegato-Rene-Pancreas Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Direttore: F. BRESADOLA Partial breast irradiation: la IORT il punto di vista del chirurgo C. Cedolini, F. Cerato, F. Cattin,, L. Seriau, G. Filippone De Anna, F. Bresadola Udine 23 ottobre 2010

2 Unica frazione di radioterapia associata al trattamento chirurgico Trattamento esclusivo Terapia di sovradosaggio

3 - Eta >18 anni e <80 anni - Neoplasia unicentrica - Carcinoma duttale infiltrante senza componente intraduttale -Diametro <3 cm - Consenso informato scritto - Assenza di metastasi linfonodali (N0) Criteri di esclusione - Neoplasia multicentrica/multifocale - Diametro massimo > 3 cm - Sclerodermia o LES - Gravidanza - Precedente radioterapia sulla ghiandola mammaria - Mammella di piccole dimensioni rispetto al tumore - Neoplasia sottoareolare - Estesa infiltrazione linfatica - Mastite carcinomatosa - Estensiva componente di carcinoma in situ - Istologia lobulare - Margini di resezione positivi per neopasia infiltrante o non adeguati, ovvero inferiori a 5 mm

4 Tipo di energia radiante: elettroni Energia: 4-10 Mv Dosi pazienti >48 anni: 21 Gy in singola frazione. Dosi pazienti <48 anni: boost intraoperatorio di 10Gy+ EBRT per dose complessiva di 46 Gy Bersaglio: tessuto ghiandolare immediatamente circostante alla lesione asportata. Sistema radiante nel Nostro Istituto: LIAC

5 Stadiazione preoperatoria Mammografia Ecografia mammaria e dei cavi ascellari Biopsia stereotassica o eco-guidata della lesione Biopsia eco-guidata di eventuali linfonodi ascellari sospetti Risonanza Magnetica Mammaria

6 Preparazione della ghiandola Protezione della parete toracica Protezione della cute Determinazione del volume bersaglio Scelta del diametro dei coni di irradiazione Selezione dell energia di irraggiamento Posizionamento del collimatore e sua connessione al LIAC Posizionamento degli schermi di protezione Trattamento radiante (minuti)

7 Stadiazione intra-operatoria delle pazienti: il T e la caratterizzazione dei margini di resezione Individuazione intraoperatoria della neoplasia mediante tecnica SNOLL/repere metallico Esame anatomopatologico macroscopico Misurazione del nodulo Distanza dai margini (> 1,0 cm) Esame anatomopatologico microscopico Esame microscopico del margine più vicino alla neoplasia Eventuale Allargamento

8 Stadiazione intra-operatoria delle pazienti: lo stato linfonodale (N) Individuazione del linfonodo sentinella Esame istologico del linfonodo sentinella (tecnica tradizionale e con immunoistochimica) IORT IORT Linfoadenectomia ascellare, sì IORT Linfoadenectomia ascellare, no IORT

9 ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO N CaDI 58 Ca mucinoso 2 Ca cribriforme 1 Ca tubulare 2 Ca invasivo (90% tubulare, 10% cribriforme) 1 Ca duttale multifocale 1 Ca papillare intraduttale polifocale 1 Ca duttale + lobulare (2 neoplasie sincrone) 1 Ca lobulare/lobulare multifocale 3 TOTALE 70 COMPONENTE INTRADUTTALE (all esame istologico definitivo) N % Nessuna Presente < 5% 5-10% >25% % non specificata Presenza di componente lobulare in situ TOTALE %

10 STADIAZIONE N pt1a 4 pt1b 28 pt1c 36 pt2 1 ptis 1 TOTALE 70 GRADING N G1 34 G2 24 G3 10 G non determinato in Tis 1 G1 + G2 (doppia neoplasia) 1 TOTALE 70 Recettori per Estrogeni N Positivo 66 Negativo 4 TOTALE 70 Recettori per Progesterone N Positivo 59 Negativo 11 TOTALE 70 Her-2 N Positivo 3 Negativo 64 Non determinato 3 TOTALE 70 Ki-67 N <5% % 14 >= 10% 17 Non determinato 16 TOTALE 70

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12 STATO DEI MARGINI N % Liberi da neoplasia Neoplasia sul margine profondo ma fascia indenne Margine/i con CaDis Fascia infiltrata Margine infiltrato Assenza di neoplasia Margine con neoplasia lobulare in situ Margine con iperplasia duttale atipica Margine con infiltrazione perineurale TOTALE %

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14 TRATTAMENTO SULL ASCELLA N % Asportazione del solo LFS Dissezione ascellare TOTALE % Foto ascella LF TRATTAMENTO RADIOTERAPICO N % Solo IORT IORT + EBRT TOTALE %

15 COMPLICANZE ACUTE Udine 2010 IEO 2010 N % % Linfangite/flogosi Liponecrosi Sieroma Emorragia con reintervento Infezione/deiscenza (micro negativa) TOTALE

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17 RISULTATO ESTETICO N % Buon risultato estetico Ispessimento cute Ipertrofia cicatrice Cicatrice retraente Arrossamento cicatrice Non valutabile per radicalizzazione TOTALE

18 NESSUNA CONTROINDICAZIONE AL RIMODELLAMENTO MAMMARIO

19 IORT: esperienze a confronto % NESSUN AUMENTO DUBBI DIAGNOSTICI IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A IORT

20 70 pz Medio Mediano 44 Range 4-67 mesi Recidive locali, a distanza o progressione di malattia 0

21 - Migliore controllo delle recidive locali - Riduzione del costo sociale ed economico del trattamento RT - Riduzione delle liste d attesa - Dose complessiva minore e mirata di radiazioni - Riduzione degli effetti collaterali

22 SVANTAGGI - Maggiore tasso di complicanze a breve termine - Limiti nella scelta della metodica di rimodellamento - Elevato costo dell apparecchiatura - Sala operatoria schermata - Difficoltà della manutenzione ed esecuzione

23 IORT E CARCINOMA DELLA MAMMELLA IORT: il punto di vista del chirurgo ALLARGARE I CRITERI DI INCLUSIONE CaDI con componente di CaDIs CaLi IORT E NIPPLE-SPARING TECNICHE DI BCS (Breast Conservative Surgery) MENO DEMOLITIVE LUMPECTOMY ALLARGATA

24 Approccio multidisciplinare Indicazioni accurate Adeguato trattamento delle complicanze Selezione delle pazienti delle metodiche di demolizione e rimodellamento Chirurgia oncoplastica

25 Efficienza e coordinamento Velocità di esecuzione La centralità del chirurgo