QUESTIONARIO FURTO GENERALE

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1 1) QUESTIONARIO FURTO GENERALE NOTIZIE DI CARATTERE GENERALE Nominativo o, nel caso di Società, denominazione del proponente (nel caso in cui le cose da assicurare fossero riposte in più locali tra loro non comunicanti compilare un questionario per ciascun locale) 1.1) Ubicazione dei locali cui il questionario Via e la polizza devono riferirsi Località Prov. C.A.P. 2) Numero dei sinistri e/o tentativi di furto o rapina verificatisi negli ultimi cinque anni indicandone data, natura, modalità ed entità SINISTRI 2.1) Se coperto di assicurazione il danno è SI NO stato indennizzato per intero parzialmente 2.2) In caso di mancato o parziale indennizzo spiegarne i motivi 2.3) Miglioramenti apportati al rischio dopo il sinistro ALTRE ASSICURAZIONI PER LE MEDESIME COSE E PER I MEDESIMI RISCHI 3) Avete mai stipulato altre assicurazioni SI NO 3.1) Specificare con quali Società, per quali rischi, per quali importi e se sono ancora in vigore 3.2) Altre Società vi hanno mai disdetto o SI NO rifiutato di emettere o di continuare qualsiasi assicurazione; in caso affermativo precisarne i motivi 1

2 CARATTERISTICHE DEL FABBRICATO E DEI MEZZI DI DIFESA 4) Ubicazione del fabbricato zona isolata zona centrale zona commerciale 4.1) Specificare se trattasi di zona chiusa al traffico (pedonale) zona frequentata zona poco frequentata 4.2) Superficie occupata mq. 4.3) Il fabbricato è adibito a civili abitazioni attività commerciali attività industriali 4.4) Se adibito, anche parzialmente, ad abita- occupato da una sola famiglia zione il fabbricato è occupato da più famiglie 4.5) I locali contenenti le cose da assicurare dimora abituale del proponente sono adibiti a dimora saltuaria del proponente uffici 4.6) I locali contenenti le cose da assicurare SI NO restano disabitati o incustoditi per più di 45 giorni consecutivi; in caso affermativo indicare il numero dei giorni, in quali periodi dell'anno ed il motivo 4.7) Nei locali contenenti le cose da assicura- SI NO re c'è presenza di persone durante la il proponente od i suoi familiari notte; in caso affermativo precisare chi un dipendente o custode occupa i locali 4.8) I locali contenenti le cose da assicurare SI NO sono tra loro intercomunicanti MEZZI DI CHIUSURA E PROTEZIONE DEI LOCALI 5) Ogni apertura o luce verso l'esterno dei locali contenenti le cose da assicurare, situata in linea verticale a meno di 4 m. dal suolo o da superfici acquee, nonché da ripiani accessibili e praticabili per via ordinaria dall'esterno,senza impiego cioè di mezzi artificiosi o di particolare agilità personale, è difesa per tutta la sua estensione, da almeno uno dei seguenti mezzi di protezione e chiusura: TIPO "A" -serramenti di legno pieno dello spessore SI NO minimo di 15 mm., o di acciaio dello spessore minimo di 8/10 mm., senza luci di sorta, 2

3 chiusi con serrature di sicurezza azionanti catenacci di adeguata robustezza e lunghezza o lucchetti di sicurezza o robusti catenacci manovrabili esclusivamente dall'interno; -inferriate di ferro a piena sezione dello spessore di 15 mm., ancorate nel muro, con luci, se rettangolari, aventi lati di misura rispettivamente non maggiore di 50 e 18 cm., oppure, se non rettangolari, di forma inscrivibile nei predetti rettangoli o di superficie non maggiore di 400 cmq. TIPO "B" robusti serramenti di legno, materia plastica SI NO rigida, vetro antisfondamento, metallo o lega metallica, chiusi con serrature, lucchetti od altri idonei congegni manovrabili esclusivamente dall'interno, oppure protetta da inferriate fissate nel muro. Nelle inferriate e nei serramenti di metallo o lega metallica sono ammesse luci, se rettangolari, di superficie non superiore a 900 cmq. e con lato minore non superiore a 18 cm. oppure, se non rettangolari, di forma inscrivibile nei predetti rettangoli o di superficie non maggiore di 400 cmq. Negli altri serramenti sono ammessi spioncini o feritoie di superficie non superiore a 100 cmq. 5.1) In caso di risposta negativa alla domanda di cui al punto 5 lettere a) e b) descrivere dettagliatamente le caratteristiche dei mezzi di chiusura dei locali verso l'esterno MEZZI FORTI DI CUSTODIA 6) Le cose da assicurare vengono custodite in SI NO mezzi forti di custodia (armadi di sicurezza o corazzati, casseforti ecc.); in caso affermativo precisare il tipo di mezzo forte, la marca, il modello, il peso, l'anno di costruzione e, se si tratta di cassaforte classi ficabile, il grado ANIA 6.1) Le cose da assicurare vengono custodite in SI NO un locale protetto; in caso affermativo descrivere le caratteristiche costruttive: muri perimetrali 3

4 pavimento soffitto porta di accesso: marca e modello eventuali luci presenti nel locale protetto e relative protezioni 6.2) In caso di risposta affermativa alle domande precedenti, precisare se tutte le cose da assicurare vengono rinchiuse nei mezzi forti o nel locale protetto, ed in quali periodi 6.3) Esistono serrature a tempo applicate ai mezzi forti; in caso affermativo indicare su quali sono applicate e quando vengono attivate IMPIANTI DI ALLARME ANTIFURTO 7) Esiste impianto d'allarme antifurto SI NO 7.1) Ditta installatrice 7.2) La Ditta è registrata IMQ SI NO 7.3) Impianto di allarme realizzato nell'anno 7.4) L'impianto è a norme CEI SI NO 7.5) Esiste certificato indicante il livello di prestazione dell'impianto (allegare copia): 4

5 a) a norme CEI SI NO b) a norme CEI con marchio IMQ SI NO 7.6) Indicare il livello di prestazione I livello II livello III livello 7.7) Esiste contratto di manutenzione SI con almeno n. visite all'anno ordinaria (allegare copia) NO 7.8) L'impianto è dotato di registratore di eventi SI NO 7.9) L'impianto è dotato di registratore di funzione SI NO In tutti i casi, ad eccezione di quello in cui esista il certificato indicante il livello di prestazione dell'impianto a norme CEI con marchio IMQ (punto 7.5 b), è obbligatorio: a) allegare copia del certificato di installazione b) compilare i punti che seguono 7.10) Rivelatori utilizzati a protezione: a) del perimetro esterno recintato SI NO (specificare dove sono installati) b) degli accessi e delle altre aperture SI NO verso l'esterno (specificare dove sono installati e se tutte le aperture verso l'esterno sono protette) c) delle pareti perimetrali (specificare SI NO dove sono installati) d) del soffitto SI NO e) del pavimento SI NO f ) dell'interno dei locali: SI NO -volumetrici(specificare le zone protette) -a barriere per interno (specificare le SI NO zone protette) 5

6 g) dei mezzi forti di custodia SI NO 7.11) Marca della centralina 7.12) Attivazione dell'impianto d'allarme con inserimento manuale con programmatore orario della centralina con chiave elettronica con tastiera alfanumerica anticostrizione con badge magnetico con badge a microprocessori I quesiti seguenti devono essere compilati per qualsiasi tipo di impianto 7.13) Sirene e lampeggiatori esistenti n. sirene interne n. sirene esterne n. lampeggiatori 7.14) L'impianto d'allarme è collegato con Forze dell'ordine Istituto di Vigilanza privato (indicare la denominazione) abitazione del titolare 7.15) Il collegamento avviene tramite linea telefonica commutata linea punto punto o dedicata ponte radio monodirezionale ponte radio bidirezionale ponte radio bidirezionale o linea telefonica dedicata (punto-punto) con interrogazione ciclica dell'impianto ad intervalli di... minuti altri tipi di collegamento (specificare) 6

7 MISURE DI PREVENZIONE ANTIRAPINA 8) Nei locali esiste porta o doppia porta SI NO con apertura a consenso 8.1) Esiste impianto di allarme antirapina SI NO 8.2) Tipo di attivazione del segnale manuale SI NO n. attivatori fissi n. attivatori trasportabili n. attivatori a pedaliera automatico SI NO n....attivatori 8.3) La segnalazione di allarme a distanza Forze dell'ordine viene inviata a Istituto di Vigilanza privato (indicare la denominazione) abitazione del titolare 8.4) Esiste sistema di sorveglianza tramite SI NO televisione a circuito chiuso (T.V.C.C.) 8.5) Le telecamere riprendono l' ingresso l'interno dei locali altri punti particolari (specificare) 8.6) indicare l'ubicazione dei monitors 8.7) Esiste impianto di registrazione delle SI NO immagini 8.8) Le videoregistrazioni vengono... gg. conservate per 8.9) Descrivere eventuali altre prevenzioni antirapina MISURE DI PREVENZIONE ANTINCENDIO 9) Nei locali esistono: a) estintori portatili n. b) estintori carrellati n. c) idranti esterni n. d) idranti interni (o naspi) n. 9,1) Esiste impianto di rivelazione incendio SI NO manuale automatico 7

8 9.2) In caso affermativo, indicare: a) tipo di rivelazione fumo calore fiamma b) quali locali sono protetti 9.3) Indicare il tipo di segnalazione d'allarme a) in loco SI NO b) a distanza SI NO 9.4) Esiste impianto automatico di estinzione incendio SI NO 9.5) In caso affermativo indicare: a) tipo di agente estinguente acqua schiuma polvere CO2 halon b) quali locali sono protetti CUSTODIA CHIAVI 10) Tutte le chiavi, comprese quelle dei SI NO mezzi forti di custodia e degli impianti di allarme, vengono portate via durante le ore di chiusura; in caso affermativo indicare da chi vengono custodite. In caso di risposta negativa specificare come sono custodite tutte le chiavi 10.1) Indicare qualsiasi altro elemento da Voi ritenuto utile per la valutazione del rischio Premesso che il presente questionario forma parte integrante della polizza il sottoscritto attesta che le dichiarazioni e le notizie fornite nel presente questionario, essenziali per l'efficacia del contratto, sono vere e complete e prende atto che le stesse formano la base per la determinazione delle condizioni e dei premi del contratto stesso. Si impegna inoltre a dare tempestiva notizia di ogni variazione che dovesse intervenire. Data... IL PROPONENTE (FIRMA PER ESTESO) Data... L'INTERMEDIARIO (FIRMA PER ESTESO) 8