Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

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1 DIPARTIMENTO CUORE Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Dipartimento Cuore

2 La cardiopatia ischemica Parte II Dr. Antonio Panza dr.ssa Lucia Tedesco Prof. Giuseppe Di Benedetto

3 Le origini della chirurgia coronarica Renè Favaloro Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease: Operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:178

4 Le origini della chirurgia coronarica L' era moderna della rivascolarizzazione miocardica iniziò durante gli anni sessanta grazie alle ricerche di Favaloro ed Ellis (Cleveland Clinic) e di Johnson (New York University) Il perfezionamento delle tecniche di protezione miocardica consentì a partire dagli anni Settanta la diffusione dell intervento di rivascolarizzazione miocardica che divenne l'opzione terapeutica di scelta nella malattia arteriosclerotica delle coronarie

5 Le origini della chirurgia coronarica Negli anni '70 negli Stati Uniti venne compiuto il primo grande studio clinico per paragonare i risultati del bypass aortocoronarico e della terapia medica nel trattamento della cardiopatia ischemica (CASS, Coronary Artery Surgery Study). Tale studio dimostrò la superiorità della terapia chirurgica su quella farmacologica Allora i bypass venivano eseguiti con segmenti di vena safena, prelevati dalla gamba e suturati sulla coronaria a valle della ostruzione: il capo prossimale era poi suturato sull'aorta ascendente.

6 All'inizio degli anni '80 si diffuse l'utilizzo dell'arteria mammaria (arteria toracica interna), una arteria decorrente all'interno torace subito dietro allo sterno I bypass eseguiti con l'arteria mammaria dimostrarono presto una performance superiore, sia in termini di pervieta' immediata che a distanza Inizialmente venne utilizzata solo l'arteria mammaria interna di sinistra, suturandola sull'arteria interventricolare anteriore. Arteria mammaria sx In seguito alla pubblicazione dei risultati di pazienti operati utilizzando entrambe le arterie mammarie, negli ultimi anni si e' assisitito ad un aumento considerevole della spinta ad eseguire rivascolarizzazioni il piu' possibile arteriose, soprattutto nei pazienti piu' giovani.

7 Obiettivi della chirurgia coronarica La chirurgia coronarica si prefigge di rivascolarizzare il miocardio ischemico mediante l impianto di condotti al di là delle stenosi coronariche responsabili dell ischemia. L impianto di tali condotti a ponte offre la risoluzione dei sintomi ed un prolungamento dell aspettativa di vita

8 Tecnica chirurgica La rivascolarizzazione può essere eseguita: a cuore battente in arresto cardioplegico ed assistenza CEC I condotti impiantati sono in ordine di preferenza: arteria mammaria interna sx arteria mammaria interna dx arteria radiale sx vena safena magna

9 Rivascolarizzazione tradizionale Arresto cardioplegico e circolazione extracorporea Pro: maggiore controllo del sito anastomotico (fermo ed esangue) totale controllo dell emodinamica Contro: Ischemia miocardica anche se con protezione cardioplegica Potenziale danno all aorta durante la cannulazione ed il clampaggio Attivazione della cascata infiammatoria secondaria alla CEC

10 Rivascolarizzazione a cuore battente Senza arresto cardioplegico e senza circolazione extracorporea Pro: Assenza di ischemia miocardica L aorta non viene manipolata Assenza degli effetti negativi della CEC Minore eparinizzazione (e perdite ematiche) Contro: Maggiore difficoltà tecnica nel: eseguire le anastomosi assicurare una stabilità emodinamica

11 MAMMARIA INTERNA: condotto ideale Facile prelievo Versatile Ottima pervietà a distanza Riduzione delle manipolazione sull aorta Facile impianto

12 Arterie mammarie in situ ed in Y-conduit A seconda della localizzazione delle lesioni coronariche, le mammarie possono essere utilizzate in situ, cioe' lasciate attaccate alla loro origine naturale che e' l'arteria succlavia, oppure possono essere suturate l'una all'altra per confezionare condotti a 'Y' in grado di raggiungere anche le zone del cuore piu' posteriori.

13 ARTERIA RADIALE: condotto di seconda scelta Rinnovato interesse negli ultimi 10 anni Diametro lievemente più ampio della mammaria interna, parete più spessa e muscolare. Si anastomizza sempre prossimalmente sulla mammaria interna per una migliore pervietà a distanza (Y-Conduit) cm di free graft disponibile Pervietà ad 8 anni > 70 % Arteria mammaria sx (Y-Conduit) Arteria radiale

14 VENA GRANDE SAFENA: condotto di terza scelta Pro: Facile da prelevare Ampia disponibilità Contro: Sviluppo di iperplasia intimale Durata limitata: 10% si chiude entro le prime settimane 50-60% si chiude a 10 anni

15 Indicazione alla rivascolarizzazione miocardica Pazienti con angina da sforzo Indicazione certa Lesione del tronco comune Lesione coronarica trivasale Angina invalidante e refrattaria alla terapia medica Indicazione valida lesione prossimale della DA Indicazione possibile Lesione bivasale senza coinvolgimento della DA, ma con esteso territorio ischemico

16 Indicazione alla rivascolarizzazione miocardica Pazienti con Angina instabile/nstemi Indicazione certa Lesione del tronco comune Lesione coronarica trivasale Angina refrattaria alla terapia medica Indicazione valida lesione prossimale della DA Indicazione possibile Lesione bivasale senza coinvolgimento della DA, ma con esteso territorio ischemico

17 Indicazione alla rivascolarizzazione miocardica Pazienti con STEMI Indicazione certa Nessuna Indicazione valida Ischemia refrattaria alla terapia medica Indicazione possibile Scompenso cardiaco Riperfusione miocardica entro le prime 6

18 TERAPIA CHIRURGICA in EMERGENZA/URGENZA DELLE COMPLICANZE DELL INFARTO MIOCARDICO

19 Complicanze dell IMA FUNZIONALI Turbe del ritmo Turbe della conduzione Insufficienza ventricolare sn Shock cardiogeno ORGANICHE ANATOMICHE Pericardite Complicanze anatomiche

20 Complicanze dell IMA PRECOCI ROTTURA SETTO INTERVENTRICOLARE ROTTURA DI PARETE LIBERA ROTTURA M. PAPILLARE (INSUF. MITRALICA ACUTA ) TARDIVE ANEURISMA DEL VENTRICOLO SX PSEUDOANEURISMA INSUF. MITRALICA POSTISCHEMICA

21 Rottura del setto interventricolare: DIV post-ischemico Epidemiologia Complica il 1-2% degli IMA Responsabile del 5% delle morti precoci TEMPO Max h Poche ore/2 settimane e più M:F=3:2 Patologia occlusiva vs stenosante Localizzazione 60% setto antero-apicale 20-40% porzione posteriore del setto MONOVASALE 64% BIVASALE 7% TRIVASALE 29%

22 DIV post-ischemico Patogenesi e Anatomia Patologica Indebolimento miocitario dell area infartuata Pressione sanguigna provoca una dislocazione delle fibre malaciche e porta alla rottura TIPI DI ROTTURA SEMPLICE SERPIGINOSA

23 DIV post-ischemico Fisiopatologia Compromissione emodinamica variabile Estensione dell infarto Insufficienza destra Insufficienza sinistra Insufficienza globale Grado di shunt sinistrodestro

24 DIV post-ischemico Diagnostica CLINICA SOFFIO DI RECENTE INSORGENZA ASSOCIAZIONE CON DOLORE TORACICO BRUSCO DETERIORAMENTO EMODINAMICO STRUMENTALE ECG RX (PA e LL) Catererismo polmonare (Swan-Ganz) (Qp/Qs) ECOdopplergrafia Cateterismo sinistro preoperatorio

25 Principi chirurgici della correzione del DIV postinfartuale 1. Si deve intervenire appena compaiono i segni di shock cardiogeno 2. Si chiude il difetto con un patch di materiale sintetico impiantandolo più lontano possibile rispetto alla lesione infartuale (i punti di sutura trancerebbero il tessuto necrotico friabile) 3. La tecnica utilizzata è quella di Tirone David (infarct exclusion)

26 Infarct exclusion technique Patch sintetico suturato lontano dall area infartuata DIV Patch VD VSx S.G iov anni d i D io e R u ggi d A ragona H ospital SALERNO, ITALY Card iac Su rge ry CARDIOLOGY AND CARDIAC SURGERY DPT

27 Rottura post-ima di parete libera Morgagni (1765) descrive 11 casi autoptici. (Ironicamente, Morgagni morì per questa complicanza!) Hatcher e coll. (1970) all Emory University riportano la prima riparazione chirurgica di rottura ventricolo destro Rottura post IMA della parete anteriore Vsx. Decesso per tamponamento cardiaco acuto

28 Rottura post-ima di parete libera Epidemiologia Incidenza dell 11% (dati autoptici) Più comune nelle donne con età media di 63 anni con primo IMA. Timing: picco incidenza limite In epoca pre-trombolisi V giornata entro 15 gg (90%) Con trombolisi 8 h entro 3 gg (95%) Sede: Parete anteriore 55% Parete laterale 35% Altre 10% Morfologia: Semplice (tragitto perpendicolare transparietale) 45% Complessa (più tragitti serpiginosi, spesso obliqui) 55%

29 ROTTURA DI CUORE Storia Naturale Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa. Tamponamento e Dissociazione Elettro-Meccanica (entro pochi minuti dall esordio) Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni. Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

30 Acuta ROTTURA DI CUORE Diagnosi Sintomi e Segni di tamponamento cardiaco Polso paradosso Distensione giugulari Ipotensione pressione atrio dx e WP (>20 mmhg) Shock cardiogeno Ecocardiografia TTE TEE

31 ROTTURA DI CUORE Diagnosi Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni. Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

32 ROTTURA DI CUORE Trattamento pre-operatorio Rottura ACUTA Spesso non c è tempo per intervenire chirurgicamente Nuovo approccio tramite infusione intrapericardica postpericardiocentesi di colla fibrinica Rottura SUBACUTA Traggono il max vantaggio dalla chirurgia Preparazione della sala Infusione di farmaci inotropi e fluidi Non perdere tempo con l angiografia! Pericardiocentesi IABP PSEUDOANURISMA Trattamento chirurgico dopo la diagnosi

33 ROTTURA DI CUORE Trattamento chirurgico La breccia viene chiusa con un patch preferibilmente incollato (colla biologica) o suturato su tessuto miocardico sano

34 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Storia Naturale Acuta Rottura completa di MP: sopravvivenza media 3-4 gg Rottura parziale di MP: sopravvivenza media 1-2 mesi La comparsa di shock cardiogeno riduce la sopravvivenza a pochi gg. Cronica 3 and 4+ mortalità 1 anno circa 40 % 2+ mortalità 1 anno circa 17 % 1+ mortalità 1 anno circa 10 %

35 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA ACUTA Terapia Chirurgica (associata a CABG): Urgenza (shock non trattabile farmacologicamente) Plastica Vavolare: (difficile da effettuare in acuto!) Mortalità 20% SVM con conservazione, se possibile, dell apparato sottovalvolare: riduce la mortalità dal 60% al 35%. Elezione: Insufficienze mitraliche 3-4+ da alterazione anatomica dei MP (fibrosi o dislocazione per rimodellamento VS) Plastica Valvolare (mortalità 15%)» Apparato Sottovalvolare (corde tendinee, muscoli papillari)» Lembi» Anulus Sostituzione Valvolare con chordal sparing techniques (mortalità 30%)

36 Complicanza tardive IMA: aneurisma ventricolare

37 Aneurisma del Ventricolo Sx Aneurisma del Ventricolo sinistro Area cicatriziale derivata dal muscolo dopo IM. Questa area è ben delimitata e presenta un espansione sistolica (discinesi) Pseudo-Aneurisma Dilatazione in connessione diretta con la cavità ventricolare, la cui parete deriva da coagulo organizzato. Esito cronico di una rottura di parete libera.

38 AnVs Pseudoaneurisma Aneurisma vero

39 Storia Naturale Incidenza 15-20% di IMA se non trattati Incidenza ridotta con trombolisi: 7.6% (CASS Study) Funzione Ventricolare Globale rimodellamento e dilatazione ventricolare Ridotta FE ( 35%) dovuta a movimento paradosso Sopravvivenza (naturale) a 5 aa: 30-40% Dimensione aumenta rischio di morte precoce Se l aneurisma è piccolo è legata ai fattori di rischio per CAD concomitanti La prognosi è proporzionale alla funzione ventricolare Cause di Morte: aritmie (44%) SC (33%) IM ricorrente (11%) Cause extracardiache (22%)

40 Diagnosi Strumentale ECG RX Ecocardiogramma Ventricolografia

41 Ventricolografia

42 Indicazioni chirurgiche Grande aneurisma (anche asintomatico) Episodi di TVP Episodi di tromboembolismo Se dimensioni limitate (non emodinamicamente significativo): intervento cardiochirurgico concomitante

43 Tecnica chirurgica Aneurisma Vsx Esclusione dell aneurisma con un patch sintetico