ARITMIA L ANORMALITÀ NELLA GENESI DELL IMPULSO PUÒ ESSER DOVUTA A:

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1 ARITMIA In condizioni normali gli impulsi alla contrazione del miocardio sono originati nel nodo seno-atriale e da questo si propagano attraverso gli atri, il nodo atrioventricolare ed il sistema di His-Purkinje del ventricolo. Le aritmie cardiache consistono in una alterazione della normale sequenza di attivazione cardiaca. Possiamo distinguere aritmie dovute a: Anormalità nella genesi dell impulso all attivazione cardiaca. Disturbo della conduzione con alterata sequenza di attivazione cardiaca. Le aritmie cardiache possono compromettere la efficienza emodinamica della pompa cardiaca, generando quindi situazioni di pericolo per la vita del paziente. L ANORMALITÀ NELLA GENESI DELL IMPULSO PUÒ ESSER DOVUTA A: Alterazione della normale automaticità Alterata automaticità del nodo seno-atriale per alterata attività del SNA. Aumentata automaticità del sistema di His-Purkinje. E la pendenza della fase 4 del potenziale di azione che determina la genesi dell impulso. Il nodo seno-atriale presenta in condizioni normali la massima velocità di depolarizzazione e costituisce il 1

2 pacemaker normale. In condizioni anomale altri foci possono generare l impulso alla attivazione cardiaca. La pendenza della fase 4 del potenziale d azione, dovuta a correnti del Ca++, del K+ e del Na+, determina il raggiungimento o no della depolarizzazione soglia per l attivazione. La pendenza è modificata da ipopotassiemia, stimolazione adrenergica, stiramento meccanico. 4 FARMACI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, DEL SANGUE E DEL RENE Fig Genesi e conduzione dell impulso elettrico nel cuore. F. ROSSI V. CUOMO C. RICCARDI FARMACOLOGIA EDIZIONI MINERVA MEDICA Insorgenza anormale di impulsi Può esser dovuta ad automaticità anormale in fibre di Purkinje, cellule atriali e ventricolari del tessuto di conduzione. Si verifica quando il loro potenziale a riposo diventa meno negativo (cioè a circa 60 mv). 2

3 Attività innescata Con questo termine si intende una attivazione cardiaca innescata da un potenziale di azione. Possono aversi: a) Post-depolarizzazioni precoci. b) Post-depolarizzazioni ritardate. Post-depolarizzazioni precoci. Si presentano prima che sia completata la fase di ripolarizzazione. Post-depolarizzazioni ritardate. Si manifestano al termine della ripolarizzazione. Sono espressione di sovraccarico di Ca++ nel miocita. Possono essere causate da catecolamine e digitalici. 4 FARMACI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, DEL SANGUE E DEL RENE Fig Anomalie della genesi dell impulso elettrico. F. ROSSI V. CUOMO C. RICCARDI FARMACOLOGIA EDIZIONI MINERVA MEDICA 3

4 Le post-depolarizzazioni possono dar luogo ad insorgenza di impulsi quando viene raggiunto un valore soglia di depolarizzazione. Può aversi singola extrasistole o battito prematuro, oppure ripetuta scarica di impulsi. LE ARITMIE, D ALTRO CANTO, POSSONO ESSER DOVUTE AD ANOMALIE NELLA CONDUZIONE DELL IMPULSO. Fenomeno del rientro Il normale ritmo cardiaco dipende dal fatto che i PA iniziati nel nodo SA, e moltiplicatisi nelle ramificazioni del tessuto di conduzione, si incontrano e si estinguono l un l altro, non potendo attivare i miociti perché si trovano in refrattarietà. Se così non fosse potrebbe aversi andamento ciclico di attivazione cardiaca. In condizioni patologiche può verificarsi una situazione di blocco unidirezionale della conduzione. Il rallentamento crea le condizioni per una successiva ri-eccitazione del tessuto di conduzione (normalmente refrattario). Eccitazioni da rientro possono dare un solo battito supplementare anomalo o cicli di depolarizzazione autopropagantisi (movimenti circolari). 4

5 Farmaci che prolunghino il periodo refrattario o che modifichino la velocità di conduzione possono esser utili per abolire il rientro. 4 FARMACI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, DEL SANGUE E DEL RENE Fig Schema di un circuito di rientro. F. ROSSI V. CUOMO C. RICCARDI FARMACOLOGIA EDIZIONI MINERVA MEDICA Sindrome di Wolff-Parkinson-White. E un esempio di aritmia da rientro, che appare dovuta a fibre anomale di conduzione (fascio di Kent) che bypassano la giunzione atrio-ventricolare. Si tratta quindi di fenomeno di rientro su base anatomica. 5

6 TIPI DI ARITMIE 1) Battiti prematuri ed extrasistoli. Il battito prematuro si origina da un focus ectopico ed interrompe il normale ritmo sinusale. Se origina degli atri dopo di esso si ha un normale ciclo di attività del nodo SA. Se origina nel ventricolo si ha una pausa compensatoria. Si parla di extrasistole quando il battito ectopico si inserisce tra normali battiti sinusali. 2) Tachicardie ectopiche atriali. In base alla frequenza distinguiamo: - Tachicardia atriale parossistica. Pacemaker atriale ectopico battiti al minuto. Di solito la trasmissione degli impulsi ai ventricoli è regolare. - Flutter atriale Pacemaker atriale ectopico battiti al minuto. Rapporto tra battiti atriali e ventricolari 2 a 1. E comune in malattie reumatiche, ipertiroidismo e coronaropatie. Glicosidi cardioattivi possono portare il rapporto tra battiti atriali e ventricolari a 3:1 o 4:1. 6

7 - Fibrillazione atriale Molteplici foci ectopici o siti di rientro battiti al minuto negli atri e circa 200 nei ventricoli. Il cuore può non essere in grado di espellere sangue. Pericolo di formazione di emboli. 3) Tachicardia nodale o della giunzione AV E in genere associata ad affezione valvolari a ad ischemia del miocardio. -Si registra onda P invertita (conduzione dal nodo AV all atrio). -Palpitazioni dovute a ritmo ventricolare rapido. -L aritmia può durare ore o giorni. 4) Tachicardia ventricolare Distinguiamo: Tachicardia parossistica ventricolare -Focus ectopico ventricolare battiti al minuti. -QRS ampliato e con forme anomale. -Può esser dovuta ad intervento chirurgico, ischemia cardiaca o iperdosaggio di digitalici. 5) Fibrillazione ventricolare -pacemaker ectopici molteplici o fenomeno di rientro. -Movimenti vermicolari senza eiezione di sangue. -ECG attività continua irregolare in frequenza. -Frequente causa di morte se non si corregge subito con cardioversione elettrica 7

8 6) Blocco atrioventricolare I grado: Rallentamento della conduzione A-V, ma rapporto battiti atriali e ventricolari = 1:1. II grado: Rapporto 2:1, 3:1. III grado: Blocco completo. L atrio batte a circa 75 battiti/ min, mentre i ventricoli battono con ritmo idioventricolare: 30-45/ min (fibre del Purkinje). Se la frequenza è troppo bassa si possono avere periodi di ischemia cerebrale con vertigini e sincope (sindrome di Morgagni-Stokes-Adams). 7) Blocco di branca del fascio di His Ritardo della trasmissione del ventricolo sotto il controllo della branca. 8

9 FARMACI ANTIARITMICI L approccio terapeutico alle aritmie include oggi il ricorso a defribillatori automatici, a pacemaker dotati di lunga autonomia e alla ablazione di vie di conduzione accessoria. I farmaci antiaritmici a disposizione sono stati classificati secondo Vaughan Williams in 4 classi. Tale classificazione seguita ad essere abbastanza usata, ma deve essere integrata per descrivere più in dettaglio il profilo farmacodinamico dei singoli antiaritmici. Classe I: Bloccanti dei canali del Na + Si fissano soprattutto al canale aperto, poco al canale a riposo. Il loro blocco è uso dipendente; il recupero dal blocco è di durata piuttosto lunga. Classe IA (Chinidina, procainamide, disopiramide). -Rallentano la velocità di depolarizzazione nella fase 0. -Diminuiscono l ampiezza della fase 0. -Prolungano il periodo refrattario. -Spostano il potenziale soglia verso valori meno negativi. -Diminuiscono la pendenza della fase 4. Chinidina Blocca: canali del sodio nello stato aperto, canali al potassio 9

10 La chinidina ha anche azione antimuscarinica e di blocco α-adrenergico Viene usata per trattare flutter e fibrillazione atriale e per prevenire le recidive di tachicardia e fibrillazione ventricolare. Provoca frequentemente diarrea con rischio di ipopotassiemia. Procainamide e disopiramide Hanno azione e indicazioni simili alla chinidina, ma hanno minori effetti sul SNA. Classe I B (Lidocaina, tocainide, mexiletina) - Depressione della fase 0, bloccando i canali del Na+, mail recupero di questi dal blocco è rapido. - Il periodo refrattario viene di poco modificato. Però nel tessuto ischemico il PRE viene aumentato!!! - Diminuiscono la pendenza della fase 4 nelle fibre di Purkinje. - Diminuiscono la automaticità anormale. Lidocaina Blocca i canali del sodio sia nello stato attivato che in quello a riposo. Il recupero dal blocco è molto rapido E utilizzato per endovena nel trattamento di aritmie ventricolari di varia origine, comprese quelle associate ad infarto del miocardio. A dosi tossiche provoca convulsioni 10

11 Tocainide e mexiletina Sono analoghi della lidocaina, somministrabili per via orale. Sono usati per aritmie ventricolari Moricizina Agisce bloccando i canali del Na+. E usata per aritmie ventricolari per somministrazione orale. Classe I C (flecainide, propafenone) - Marcata riduzione della velocità di depolarizzazione nella fase 0. - Riduzione dell ampiezza della fase 0. - Aumento del periodo refrattario sia negli atri che nei ventricoli. - Scarso effetto sulla fase 4. - Automatismo anormale depresso. Flecainide Blocca i canali del sodio (lento recupero) Blocca i canali del potassio. Viene usata per trattare aritmie sopraventricolari. Il principale effetto indesiderato consiste in un possibile effetto proaritmico, soprattutto all inizio della terapia Propafenone Blocca i canali del sodio Blocca i canali del potassio 11

12 Ha anche proprietà di blocco β-adrenergico E usato soprattutto per aritmie sopraventricolari Evoca reazioni avverse quali tachicardia ventricolare Insufficienza cardiaca e broncospasmo. Classe II: Antagonisti β-adrenergici -Scarsa influenza sulla velocità della fase 0. -Scarsa influenza sulla ampiezza della fase 0. -Forte aumento del PRE del nodo A-V. -Forte riduzione della pendenza della fase 4 nel tessuto di conduzione. -Aumenta soglia elettrica per fibrillazione ventricolare. -Ridotta utilizzazione di ossigeno nel miocardio. Evocano -marcato rallentamento della conduzione atrio ventricolare. -marcata riduzione della automaticità. -minore tendenza alla fibrillazione ventricolare in caso di infarto miocardio. Sono usati per aritmie sopraventricolari: fibrillazione, flutter atriale, tachicardia parossistica sopraventricolare. Si sfrutta l aumento di refrattarietà nel nodo A-V. Sono anche usati per aritmie ventricolari scatenate da esercizio, da fattori emotivi (eziologia catecolaminergica) o da cardiopatie ischemiche (ridotta ischemia). 12

13 Non sono usati per aritmie da digitale. Classe III (Amiodarone, Sotalolo) -Prolungano la durata del PA e del PRE nelle fibre del Purkinje e nelle fibre muscolari ventricolari. -Amiodarone e Sotalolo prolungano il PRE anche nell atrio e nel nodo A-V. -Amiodarone riduce pendenza ed ampiezza della fase 0. -Amiodarone e sotalolo riducono pendenza della fase 4. -Aumentano la soglia per la fibrillazione ventricolare. Sotalolo Inibisce i canali al potassio Ha anche azione β-bloccante Amiodarone Inibisce canali al sodio Interagisce con canali al calcio e potassio Allunga il potenziale di azione ed Allunga il periodo refrattario in tutti i tessuti cardiaci Non ha effetto proaritmico Però genera alterazioni della funzione tiroidea Fibrosi polmonare Disfunzioni epatiche Classe IV (Bloccanti canale Ca ++ ) -Riduzione della frequenza di scarica del nodo SA. -Allungamento del PRE del nodo AV. 13

14 -Ridotta pendenza della fase 4 delle fibre del Purkinje. -Riduzione delle post-depolarizzazioni ritardate. Verapamil e diltiazem Riducono la velocità di conduzione e la frequenza cardiaca. Sono utili per aritmie da rientro che includono il NAV Sono utili per aritmie sopraventricolari Digossina Aumenta il periodo refrattario del nodo atrio-ventricola, a carico del quale Provoca riduzione della corrente del calcio Attivazione di correnti di potassio. E usata per aritmie sopraventricolari Adenosina Attiva corrente al potassio Riduce corrente al calcio nel NAV Inibisce effetti dovuti all aumento di AMPciclico Produce iperpolarizzazione Rallenta il normale automatismo Trova applicazione in aritmie sopraventricolari recidivanti. 14

15 PUFA n-3 La supplementazione farmacologica o una dieta ricca di questi acidi grassi poliinsaturi sono noti avere azione antiaritmogena. 4 FARMACI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, DEL SANGUE E DEL RENE Fig Rappresentazione schematica delle principali azioni di alcuni farmaci antiritmici. F. ROSSI V. CUOMO C. RICCARDI FARMACOLOGIA EDIZIONI MINERVA MEDICA 15

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