Disturbi di conduzione atrio-ventricolari

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1 Disturbi di conduzione atrio-ventricolari Blocco atrio-ventricolare di I grado 1. Frequenza: 55/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: blocco atrio ventricolare di I grado, PQ 0.32 sec 4. Ripolarizzazione: normale Criterio diagnostico - Allungamento del tratto PR > 0.20 sec (>5 quadratini piccoli). 41

2 Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Luciani-Wenckebach (Mobitz 1) 1. Frequenza: 60/min; ventricolare 50/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare II grado tipo 1 4. Ripolarizzazione: normale Criterio diagnostico - Onde P sinusali a ciclo regolare accompagnate a progressivo allungamento dell intervallo PQ (da P1-Q a P3-Q) seguite da blocco della conduzione AV (P4) con ripresa di conduzione AV 1:1 e intervallo PQ simile a P1-Q. 42

3 Blocco atrio-ventricolare II grado tipo Mobitz 2 1. Frequenza: sinusale 48/min; ventricolare 35/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare II grado tipo 2 4. Ripolarizzazione: normale Critero diagnostico - 3 onde P sinusali condotte ai ventricoli con intervallo PQ sempre uguale seguite da un onda P non condotta. 43

4 Blocco atrio-ventricolare II grado 2:1 1. Frequenza: sinusale 74/min; ventricolare 37/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: blocco AV II grado tipo 2:1; blocco completo di branca destra; si segnala la presenza di battito prematuro sopraventricolare (P I ) condotto ai ventricoli con intervallo PQ allungato 4. Ripolarizzazione: normale Criterio diagnostico - Alternanza di onda P sinusale condotta ai ventricoli con intervallo PQ normale e di onda P non condotta; la presenza del blocco completo di branca destra fa ipotizzare che la sede del blocco sia sotto il nodo AV. 44

5 Blocco atrio ventricolare completo 1. Frequenza: 38/min (bradicardia) 2. Ritmo: giunzionale (idioventricolare) 3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare completo 4. Ripolarizzazione: onde T negative asimmetriche in III, avf Criterio diagnostico - Nessuna onda atriale (P) è condotta ai ventricoli. Nota: l attività atriale e ventricolare sono indipendenti. La relazione tra onda p e complesso QRS è sempre variabile e casuale. Il complesso QRS generalmente è slargato (> 0.10 sec o 2.5 quadratini piccoli) perché lo stimolo si genera nei ventricoli. Il complesso QRS stretto, come in questo caso è stretto perché lo stimolo si genera a livello della giunzione atrio ventricolare. 45

6 Disturbi di conduzione intraventricolari Blocco di branca destra incompleto 1. Frequenza: 55/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare destra 4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione Criteri diagnostici - Intervallo QRS inferiore a 0.12 sec. - RSR o aspetto a M del QRS in V 1 -V 2 -V 3. - Onde S profonde in I, avl e V 4 -V 5 -V 6. - Modificazioni secondarie dell S-T e della T in V 1 -V 2 -V 3. 46

7 Blocco di branca destra completo 1. Frequenza: 48/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare destra 4. Ripolarizzazione: normale Criteri diagnostici - Intervallo QRS superiore a 0.12 sec. - RSR o aspetto a M del QRS in V 1 -V 2 -V 3. - Onde S profonde in I, avl e V 4 -V 5 -V 6. - Modificazioni secondarie dell S-T e della T in V 1 -V 2 -V 3. 47

8 Blocco di branca sinistra incompleto 1. Frequenza: 48/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare sinistra 4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione Criteri diagnostici - Intervallo QRS inferiore a 0.12 sec. - RSR o aspetto a M del QRS in I, avl e V 4 -V 5 -V 6. - Modificazioni secondarie dell S-T e della T in I, avl e V 4 -V 5 -V 6. 48

9 Blocco di branca sinistra completo 1. Frequenza: 55/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare sinistra 4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione Criteri diagnostici - Intervallo QRS superiore a 0.12 sec. - RSR o aspetto a M del QRS in I, avl e V 4 -V 5 -V 6. - Q-S largo o onde rs in V 1 -V 2 -V 3. - Modificazioni secondarie dell S-T e della T in I, avl e V 4 -V 5 -V 6. 49

10 Pre-eccitazione ventricolare (WPW) 1. Frequenza: 55/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: PR corto, onda delta 4. Ripolarizzazione: normale Criterio diagnostico - Intervallo PR breve e QRS deformato dalla presenza dell onda delta. Nota: questo è da considerarsi il quadro più classico di pre-eccitazione potendosi peraltro verificare i casi di solo PR corto o di sola presenza di onda delta. N.B.: Questo ECG è stato inserito perché è quello di uno degli autori. 50

11 Aritmie atriali e ventricolari Battiti prematuri sopraventricolari singoli 1. Frequenza: 60/min 2. Ritmo: sinusale con un battito prematuro sopraventricolare singolo, un battito prematuro ventricolare 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: tratto ST sottoslivellato e discendente nelle derivazioni antero-laterali (sovraccarico ventricolare sinistro sistolico) Criterio diagnostico dei battiti prematuri sopraventricolari - Onde P anticipate e di morfologia differente rispetto a quelle sinusali seguite da complessi QRS uguali a quelli dei battiti sinusali. Criterio diagnostico dei battiti prematuri ventricolari - QRS anticipate rispetto al ritmo sinusale, di morfologia differente a quello dei battiti sinusali, non preceduto da P. 51

12 Battiti prematuri sopraventricolari ripetitivi 1. Frequenza: 78/min 2. Ritmo: sinusale con battiti prematuri sopraventricolari singoli e in coppia 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: normale Criterio diagnostico - Onde P anticipate e di morfologia differente rispetto a quelle del ritmo sinusale, morfologia dei complessi QRS uguale a quella dei battiti sinusali, in sequenza di 2. 52

13 Battiti prematuri ventricolari 1. Frequenza: 75/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: normale Criterio diagnostico - Complessi QRS anticipati, di differente morfologia e di maggiore durata rispetto a quelli prodotti da attività elettrica sinusale; i complessi QRS prematuri si accoppiano ad un battito sinusale (bigeminismo). 53

14 Tachicardia sopraventricolare da rientro nel nodo atrio-ventricolare 1. Frequenza: 185/min 2. Ritmo: atriale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: normale Criteri diagnostici - Complessi QRS stretti in cui è visibile nella parte terminale una incisura negativa in II e positiva in V 1 che rappresentano la depolarizzazione retrograda degli atri. - Onde atriali rapide e regolari con aspetto a denti di sega più evidenti in II, AVF, V 1. - Frequenza ventricolare 175/min con QRS normali. 54

15 Nota: questo ECG potrebbe essere scambiato per un flutter. In tal caso si può ricorrere a manovre di stimolazione vagale che pur non essendo in grado di interrompere l aritmia, determinano un rallentamento della frequenza ventricolare e permettono di visualizzare le onde atriali. 55

16 Extrasistoli atriali 1. Frequenza: 72/min 2. Ritmo: sinusale, extrasistoli atriali 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: normale Criteri diagnostici - Presenza prematura di onde P ectopiche in corso di ritmo sinusale con complesso QRS in genere di larghezza normale. - Un battito ectopico atriale può non essere seguito dal complesso QRS ed in questo caso viene definito bloccato o non condotto. 56

17 Tachicardia sinusale 1. Frequenza: 125/min 2. Ritmo: tachicardico, con onde normali onde P che precedono il complesso QRS 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: lievi alterazioni della ripolarizzazione ventricolare secondarie alla tachicardia Criterio diagnostico - Ritmo atriale regolare, vedi ECG normale. 57

18 Fibrillazione atriale 1. Frequenza: 80/min 2. Ritmo: aritmia da fibrillazione atriale 3. Conduzione: intraventricolare normale 4. Ripolarizzazione: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare secondarie alla tachicardia Criteri diagnostici - Presenza di aritmia con intervalli RR sempre differenti. - Assenza di onda P che precede il complesso QRS. - Onde di fibrillazione atriale molto rapide e caotiche. 58

19 Fibrillazione atriale complicata da BAV completo 1. Frequenza: 35/min 2. Ritmo: regolare, con assenza di onde P 3. Conduzione: blocco atrio ventricolare completo 4. Ripolarizzazione: alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare Criterio diagnostico - Vedi quelli della fibrillazione atriale, in tal caso per la presenza del blocco atrio ventricolare la frequenza cardiaca è regolare. Nota: sospettare sempre un blocco atrio-ventricolare completo quando un paziente in fibrillazione atriale diventa ritmico e bradicardico. 59

20 Flutter atriale 1. Frequenza: atriale: 280/min; ventricolare 70/min 2. Ritmo: flutter atriale 3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare variabile 4:1 4. Ripolarizzazione: anomala da sovraccarico ventricolare sinistro sistolico Criterio diagnostico - Onde F a denti di sega ben evidenziabili in II, III, avf, negative nelle stesse derivazioni, ben visibili tra un intervallo RR e il successivo. 60

21 Tachicardia ventricolare 1. Frequenza: 160/min 2. Ritmo: sinusale alternato a ventricolare 3. Conduzione: complessi QRS larghi 4. Ripolarizzazione: anomala Criteri diagnostici - Sequenza (> n 4) di complessi QRS larghi tipo blocco completo della branca destra (tachicardia ad insorgenza dal ventricolo sinistro) che si interrompe e consente l emergenza di un battito sinusale condotto normalmente ai ventricoli (la mancanza di onda R in V 1,V 2,V 3,V 4 fa supporre la presenza di un infarto miocardico anteriore); dopo il battito sinusale ripresa della tachicardia; evidenziabile dissociazione atrio-ventricolare con frequenza ventricolare più elevata della frequenza sinusale. - Successione di complessi QRS larghi (> 140 msec) con morfologia tipo blocco completo della branca sinistra (probabile insorgenza del ventricolo destro), di durata < 30 sec (tachicardia non sostenuta); la successione dei complessi QRS inizia anticipata al ritmo sinusale che la precede. 61

22 Tachicardia ventricolare da torsione di punta 1. Frequenza: > 200/min 2. Ritmo: ventricolare 3. Conduzione: complessi QRS slargati 4. Ripolarizzazione: anomala Criterio diagnostico - Sequenze in successione di complessi QRS slargati con asse alternativamente positivo e negativo, di durata < 30 sec (spesso autolimitantesi) con frequenza generalmente > 200/min. Cause determinanti - Questa tachiaritmia si osserva generalmente in presenza di allungamento dell intervallo QT per ipopotassiemia, ipomagnesemia, ipocalcemia, bradicardia spiccata, ictus cerebri (in particolare emorragia cerebrale) o assunzione di chinidina, diisopiramide, fenotiazine, triciclici; spesso si accompagna a perdita transitoria di coscienza o a sintomi di iperfusione cerebrale. 62

23 Intervallo QT lungo 1. Frequenza: 60/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare I grado 4. Ripolarizzazione: anomala per eccessivo allungamento del tratto QT e invertite in DII, DIII, avf, V 4,V 5,V 6 Criterio diagnostico - Ritmo sinusale, allungamento dell intervallo QT abnorme rispetto alla frequenza cardiaca (0.56 sec invece di 0.42). 63

24 Pace-maker Stimolazione da pace-maker monocamerale ventricolare 1. Frequenza: 68 /min 2. Ritmo: fibrillazione atriale; ritmo ventricolare indotto da stimolo artificiale di pace-maker 3. Conduzione: atrio-ventricolare bloccata 4. Ripolarizzazione: anomala da stimolazione artificiale del ventricolo Criteri diagnostici - Sulla linea isoelettrica presenza di onde f da fibrillazione atriale. - Stimoli artificiali che inducono una attività elettrica ventricolare. - Assenza di attività elettrica ventricolare spontanea. 64

25 Stimolazione da pace-maker monocamerale atriale 1. Frequenza: 60/min 2. Ritmo: atriale indotto da pace-maker 3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare I grado 4. Ripolarizzazione: normale Criteri diagnostici - Stimoli artificiali che inducono attività elettrica atriale. - L attività atriale è condotta spontaneamente ai ventricoli con un intervallo PQ allungato (0,32 sec). - Normale conduzione intraventricolare e normale ripolarizzazione ventricolare. 65

26 Stimolazione atrioguidata indotta da pace-maker bicamerale 1. Frequenza: 75/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: atrio-ventricolare sostenuta dal pace-maker, presenza di stimolazione efficace del ventricolo 4. Ripolarizzazione: anomala secondaria a stimolazione in ventricolo Criterio diagnostico - Onde P sinusali, regolari per ritmo, seguite da spike di stimolazione del ventricolo con durata di intervallo P-Spike programmato; attività ventricolare indotta da stimolo artificiale del pace-maker (modalità di stimolazione atrioguidata). 66

27 Stimolazione sequenziale indotta da pace-maker bicamerale 1. Frequenza: 60/min 2. Ritmo: stimolazione atrio-ventricolare sequenziale indotta da pace-maker 3. Conduzione: atrio-ventricolare sostenuta dal pace-maker 4. Ripolarizzazione: anomala per stimolazione artificiale cardiaca Criterio diagnostico - Stimoli artificiali che inducono in sequenza attività elettrica atriale e ventricolare con un intervallo di conduzione atrio-ventricolare stabilita a priori e programmata (stimolazione sequenziale). 67

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29 PARTE 4 PERCORSI DIAGNOSTICI Infarto Miocardico Infarto miocardico Acuto Pregresso Acuto: Pregresso: sopra - e sottoslivellamento del tratto ST, in presenza di sintomatologia tipica presenza di onde Q Sede: IM Anteriore: derivazioni precordiali (V 1,V 6 ) IM Laterale: I, avl IM Inferiore: II, III, avf 69

30 Ischemia miocardica Ischemia Transmurale Non Transmurale Criteri diagnostici Transmurale: Non Transmurale: Sopraslivellamento del tratto ST 1) Sottoslivellamento del tratto ST 2) Aumento di voltaggio delle onde T a branche simmetriche 3) Onde T invertite Ricorda: anamnesi, precedenti ECG, sintomatologia, età. 70

31 Ipertrofia ventricolare sinistra Criteri diagnostici 1) La somma dell onda R in I e dell onda S in III è > 26mm. 2) Il voltaggio dell onda R in I è > 15 mm. 3) Onda R in V 5 -V 6 > 26 mm. 4) Onda R in V 5 -V 6 ed onda S in V1 > 35 mm. I criteri per le derivazioni degli arti sono meno sensibili ma altamente specifici. 71

32 Blocco di Branca Sinistra Definizione: ritardo della conduzione della attivazione della branca sinistra Criteri diagnostici - QRS > 0.12 sec - Assenza di onde Q in I, avl, V 4 -V 6 - Aspetto ad M del QRS in I, avl, V 4 -V 6 - Modificazioni secondarie del tratto ST Blocco di Branca Destra Definizione: ritardo della conduzione della attivazione della branca destra Criteri diagnostici - QRS > 0.12 sec - Aspetto ad M del QRS in V1-V3 - Onda S in I, avl, V 4 -V 6 - Alterazioni secondarie del tratto ST in V 1 -V 3 Fibrillazione atriale Criteri diagnostici 1) Assenza di onde P 2) Frequenza irregolare 72

33 Blocchi atrio-ventricolari (B.A.V.) B.A.V. Incompleto Completo Criteri diagnostici B.A.V. incompleto: 1 : intervallo PR o PQ> 0.20 sec (1 quadratino grande) 2 : Mobitz I: (intervallo P-P sempre regolare) progressivo allungamento dell intervallo PR fin quando una onda P si blocca e non è seguita dal QRS Mobitz II: onde P bloccate, cioè non seguite dal QRS, in assenza di progressivo allungamento dell intervallo PR B.A.V. completo: (intervallo P-P sempre regolare) nessun impulso atriale è condotto ai ventricoli (onde P normali, PR sempre diverso, QRS normali o slargati, FC:30-50/min) N.B.: FA cronica ritmica = B.A.V. completo 73

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35 GLOSSARIO ALTERAZIONI O ATIPIE DIFFUSE DELLA RIPOLARIZZAZIONE: nulla di grave per il paziente; possono verificarsi quando il cardiologo non è tanto ispirato nell arte del refertare... ARITMIA: irregolarità del ritmo cardico. ARRESTO SINUSALE: mancata formazione dello stimolo a livello del nodo del seno (assenza di onde P). BATTITO ECTOPICO, BATTITO PREMATURO, EXTRASISTOLE (sinonimi): stimolo insorto da una sede diversa rispetto al nodo del seno. BEA: battito ectopico atriale. BEV: battito ectopico ventricolare. BAV: blocco atrio-ventricolare. BBD: blocco di branca destra. BBS: blocco di branca sinistra. BLOCCO FASCICOLARE: assenza di conduzione in uno o più dei tre fascicoli che trasmettono l'impulso dal fascio di His ai ventricoli. 1) branca dx 2) diramazione anteriore della branca sinistra 3) diramazione posteriore della branca destra BLOCCO BIFASCICOLARE: emiblocco anteriore sin + blocco di branca destra emiblocco posteriore sin + blocco di branca destra BLOCCO TRIFASCICOLARE: blocco bifascicolare + BAV. 75

36 BLOCCO SENOATRIALE: blocco di uscita del nodo senoatriale; la depolarizzazione avviene normalmente nel nodo del seno, ma non si diffonde al miocardio atriale. BRADICARDIA SINUSALE: ritmo sinusale con frequenza inferiore a 60/m. DISSOCIAZIONE AV: attività indipendente degli atri e dei ventricoli. EAS: emiblocco anteriore sinistro. EPS: emiblocco posteriore sinistro. GIUNZIONALE: zona del nodo AV e del fascio di His con possibilità di attività elettrica automatica (normale morfologia del QRS con P invertite). INTERPOLATI: battiti ectopici e prematuri inseriti tra i battiti normali senza variazione dell'intervallo tra due battiti normali. MULTIFOCALI (POLITOPI): che origina da più sedi del miocardio (con riferimento in genere a battiti ectopici). RITMO IDIOVENTRICOLARE: ritmo iniziato da un'attività elettrica regolare a livello del ventricolo, compare solo quando il nodo del seno ed il nodo AV sono soppressi. RITMO NODALE: ritmo iniziato da un'attività elettrica regolare a livello della regione del nodo AV (giunzionale). SINDROME DI WOLFF - PARKINSON - WHITE (WPW): combinazione di preeccitazione ventricolare e possibili episodi di tachicardia parossistica. TACHIARITMIA: aritmia in cui la frequenza ventricolare è > 100/min e l'attivazione atriale e/o ventricolare è di origine ectopica. TACHICARDIA SINUSALE: ritmo sinusale con frequenza > a 100 /min. 76

37 Finito di stampare a Dicembre 2002 presso Cromografica Europea (Rho - Milano) Progetto grafico: Simone Cosulich

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