Il/La sottoscritto/a nato a il in qualità di della Ditta/GEIE/ Consorzio. con sede legale in: via/piazza

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1 Allegat 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA E DI CERTIFICAZIONE RESA A TERMINI DELL ART. 2 DEL DISCIPLINARE DI GARA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI SISTEMI ANALITICI COMPLETI PER INDAGINI DI IMMUNOEMATOLOGIA, PER IL DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DI MEDICINA TRASFUSIONALE - DIMT DELLA PROVINCIA DI BELLUNO PER UN PERIODO DI 60 MESI. (Artt. 46 e 47 del T.U. apprvat cn D.P.R , n. 445) Il/La sttscritt/a nat a il in qualità di della Ditta/GEIE/ Cnsrzi cn sede legale in: via/piazza Cmune Prv. Cdice fiscale Partita IVA Iscrizine al Registr delle Imprese N. di cnsapevle della respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previste in cas di dichiarazini mendaci e/ frmazine d us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445 DICHIARA a) di accettare che tutte le cmunicazini successive relative al presente prcediment di gara verrann inviate dalla stazine appaltante al dmicili elett sit nel Cmune di, Prvincia di Via, N civic, CAP, al seguente indirizz di psta elettrnica certificata (PEC) al seguente numer di fax. b) che la Ditta è iscritta al Registr delle Imprese di al n. dal ; (per i cncrrenti cn sede in un Stat stranier indicare i dati di iscrizine in un dei Registri Ufficiali prfessinali cmmerciali dell Stat di appartenenza). Denminazine e frma giuridica Cdice fiscale Partita I.V.A. Sede Cstituita cn att del Data di inzi dell attività Attività d impresa c) che i titlari e i direttri tecnici per le ditte individuali, i sci e il/i Direttre/i Tecnic/i per le Snc, i sci accmandatari e il/i Direttre/i Tecnic/i per le Sas, gli amministratri muniti di rappresentanza e il/i Direttre/i Tecnic/i del sci unic persna fisica vver del sci di maggiranza cn men di quattr sci, per le altre scietà ed i Cnsrzi sn i seguenti: Nme Cgnme Qualifica Data e lug nascita Residenza Prcura repubblica cmpetente per carichi pendenti

2 d) che nn ricrre, sia nei cnfrnti del cncrrente che delle persne fisiche spra indicate, alcuna delle cause di esclusine dalle gare per l affidament di cntratti pubblici di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.. (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di cndanna cn il benefici della nn menzine (art. 38, cmma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.), vver di irrgazine di pene patteggiate, vver di applicazine della misura della srveglianza speciale per i reati che precludn la partecipazine a gare d appalt Dichiara, altresì, che al/ai sggett/i stt citati sn state inflitte le seguenti cndanne cn il benefici della nn menzine (art. 38, cmma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) vver sn state irrgate le seguenti pene patteggiate vver di applicazine della misura della srveglianza speciale. Nme Cgnme Lug e data di nascita Residenza Cndanna patteggiata Cndanna menzine nn e) Dichiara che: (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) nn ci sn sggetti cessati dalla carica nell ann precedente la data di pubblicazine del band di gara; i nminativi e le generalità dei sggetti cessati dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del band sn i seguenti: Nme Cgnme Carica Sciale Data e lug di nascita f) Dichiara che nei cnfrnti dei sggetti cessati dalla carica di cui al precedente punt e) (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale né è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi quali definiti dagli atti cmunitari citati all art. 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.)

3 sn statti emessi i seguenti prvvedimenti a caric dei sggetti di cui al punt e), inclusi prvvedimenti per cui si beneficia del privilegi della nn menzine, pene patteggiate misura della srveglianza speciale Prvvediment n 1 a caric di Prvvediment n 2 a caric di Prvvediment n a caric di e che sn stati adttati i seguenti atti e misure di dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata g) Dichiara: (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (L. 12 marz 1999, n. 68) che la Ditta nn è tenuta al rispett delle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (L. 12 marz 1999, n. 68), avend alle dipendenze un numer di lavratri cstituenti base di cmput ai sensi dell art. 5 cmma 2, csì cme mdificat dalla L. 247/ inferire a quindici che la Ditta, avend alle dipendenze un numer di lavratri cstituenti base di cmput ai sensi dell art. 5 cmma 2, csì cme mdificat dalla L. 247/ cmpres tra 15 e 35 e nn avend prcedut successivamente al ad assunzini che abbian incrementat l rganic, nn è attualmente bbligata a presentare il prspett infrmativ di cui all art. 9 della L.68/99. h) Dichiara che le prprie psizini INPS e INAIL sn le seguenti: INPS: Sede di Matricla n. Sede di Num. Ditta n. INAIL: che l/gli uffici dell Agenzia delle Entrate cmpetente/i press il/i quale/i sarà pssibile effettuare le verifiche sulla reglarità in merit alla situazine di cui alla lett. g) dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 è/sn il/i seguente/i: che la Ditta è in regla cn i versamenti ai predetti enti i) che si sservan, all intern della prpria azienda, gli bblighi di sicurezza previsti dalla vigente nrmativa; j) di essersi recat sul lug ve deve eseguirsi il cntratt e aver pres cnscenza della natura dell appalt, delle cndizini lcali, di tutte le circstanze generali e particlari suscettibili di influire sulla determinazine dei prezzi e sulla esecuzine del cntratt, delle cndizini cntrattuali e degli neri

4 relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza e assistenza in vigre e cnsentire la frmulazine dell fferta presentata k) di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara, nel presente disciplinare di gara e nel Capitlat Speciale; l) di impegnarsi ad applicare al persnale cinvlt nell esecuzine del presente appalt, cndizini retributive e nrmative nn inferiri a quelle previste dai Cntratti Cllettivi di Lavr applicabili alla categria e nella lcalità di riferiment; m) [in cas di cnsrzi tra scietà cperative di prduzine e lavr, cnsrzi tra imprese artigiane (di cui all articl 34, cmma 1, lettera b ) ed articl 37, cmma 7, del D.lgs 163/2006 ed s.m.i.) ed in cas di cnsrzi stabili (di cui all art 34, cmma 1, lettera c) ed all art. 36 cmma 5 del D.Lgs 163/06 s.m.i.)]: - che le/la Ditte/Ditta cnsrziata/e per le /la quali/quale il cnsrzi cncrre e che eseguirann/eseguirà il cntratt nn partecipa/partecipan alla prcedura di gara in altra frma - e che: (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) il Cnsrzi eseguirà il cntratt in prpri la/ e Ditta/e cnsrziata/e che eseguirà/ann il cntratt è/sn la/e seguente/i n) Dichiara di nn essere in una situazine di cntrll di cui all art del c.c. cn nessunpartecipante alla gara in ggett. di essere in una situazine di cntrll di cui all art del C.c. cn la/e Ditta e di aver frmulat autnmamente l fferta, nnché di aver pst in appsita busta chiusa separata, all intern della BUSTA C Offerta ecnmica, i dcumenti utili a dimstrare che la situazine di cntrll nn ha influit sulla frmulazine dell fferta ) di aver pres visine del diviet di subappalt; p) che tutta la dcumentazine eventualmente allegata all istanza di partecipazine, presentata in ftcpia, è cpia cnfrme all riginale; q) l indicazine mtivata delle parti dell fferta tecnica cperte da segret tecnic/cmmerciale, per i quali è preclus l access, ai sensi dell ert. 13 c.5 lett. a) del D. lgs. 163/2066; r) di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all art 13 del d. lgs 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa Data Timbr della Ditta Impresa Firma del Legale Rappresentante

5 Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, cn la firma in calce alla presente dmanda di partecipazine a gara, esprim il mi cnsens e autrizz al trattament dei miei dati persnali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestine della prcedura. Timbr della Ditta Impresa Firma del Legale Rappresentante N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazine deve essere allegata la ftcpia, nn autenticata, del dcument di identità del sttscrittre, pena l esclusine dalla gara. In cas di ATI, GEIE, e Cnsrzi rdinari, di cui alle lettere d), e) ed f) nnché in cas di Cnsrzi fra scietà cperative e Cnsrzi stabili di cui alle lettere b) e c) dell Art 34 cmma 1 del D. Lgs 163/2006 s.m.i. già cstituiti, la presente Dichiarazine dvrà essere presentata,a pena di esclusine, da tutte le imprese assciate ad esclusine, per le imprese mandanti, della lettera j). In cas di ATI, GEIE, e Cnsrzi rdinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell Art. 34 cmma 1 del D.lgs. 163/2006 s.m.i., nn ancra cstituiti, la presente Dichiarazine dvrà essere presentate, a pena di esclusine, da tutte le imprese assciande (mandataria e mandanti), ad esclusine, per le imprese mandanti, della lettera j).

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