LA CHIRURGIA CORNEALE LAMELLARE AUTOMATIZZATA

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1 LA CHIRURGIA CORNEALE LAMELLARE AUTOMATIZZATA COMPAGNIA ITALIANA OFTALMOLOGICA Piazzale Lunardi, 13/A Parma Tel Fax

2 ALTK Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty DSAEK Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty All inizio degli anni 90 l avvento della tecnica Divide & Conquer rappresentò una vera e propria rivoluzione che fece letteralmente esplodere in Italia (e nel resto del mondo) la facoemulsificazione, fino ad allora riservata solo a pochi utilizzatori. Questa tecnica, detta anche dei 4 quadranti, ebbe il grande merito di rappresentare la standardizzazione dell intervento di emulsificazione del cristallino mediante ultrasuoni e ne consentì in breve tempo l adozione da parte di tutti quei chirurghi che, se da un lato erano attirati da questa metodica, dall altro ben conoscevano i rischi e le complicanze severe che erano sempre in agguato in ogni fase dell intervento chirurgico. Oggi, a distanza di qualche anno, si affaccia sul mondo chirurgico oftalmologico una nuova rivoluzione: la chirurgia lamellare automatizzata ed il trapianto di endotelio/descemet. Questa nuova metodica, resa possibile dall utilizzo di sistemi automatizzati derivanti dalla chirurgia refrattiva (microcheratomi per Lasik) sta appassionando in tutto il mondo una larga schiera di chirurghi della cornea e, giorno dopo giorno, si assiste ad una sua standardizzazione sempre meglio definita. I vantaggi di queste nuove tecniche (ALTK e DSAEK) sono molteplici, basti ricordare che permettono di ricorrere al trapianto dei soli strati di tessuto interessati dalle diverse patologie corneali. Ciò significa che, se fino a ieri si ricorreva nel 100% dei casi al trapianto totale della cornea (PKP), oggi ci si può limitare alla sostituzione del solo strato endoteliale o di uno strato corneale più o meno superficiale, con il conseguente vantaggio di lasciare pressochè inalterata la struttura geometrica di questo tessuto o di risparmiare l endotelio sano del paziente. Questi due soli vantaggi dovrebbero essere più che sufficienti per convincere i chirurghi della cornea a lasciarsi affascinare da queste tecniche in grande sviluppo e che nei prossimi anni rappresenteranno la scelta d elezione. Si ringraziano per le foto ed i testi: Roberto BELLUCCI Massimo BUSIN Simonetta MORSELLI La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Introduzione

3 LA CHIRURGIA CORNEALE LAMELLARE MICROCHERATOMO-ASSISTITA M. BUSIN Durante il secolo scorso la cheratoplastica lamellare (LK) e la cheratoplastica perforante (PK) si sono confrontate, con altalenanti successi, al fine di definire quale fosse la tecnica di elezione per il trattamento chirurgico delle patologie della cornea. Inizialmente il significato e l importanza funzionale dell endotelio corneale per mantenere la trasparenza dell intera cornea dovevano ancora essere comprese, mentre la tecnica chirurgica della PK era alquanto grossolana. Poiché nella manipolazione chirurgica l endotelio veniva danneggiato irreparabilmente nella maggior parte dei casi, il risultato post-operatorio era molto spesso una cornea opaca, che ovviamente non consentiva un accettabile acuità visiva; la LK rappresentava di conseguenza una scelta obbligata. Solo poche decine d anni fa la situazione volse a favore della PK, grazie alla scoperta della pompa metabolica endoteliale, allo sviluppo della microscopia speculare ed in seguito ai notevoli miglioramenti della tecnica chirurgica che consentivano di preservare l integrità dell endotelio stesso; questa procedura divenne presto l unica eseguita dalla maggior parte dei chirurghi. I risultati conseguiti con la PK in termini di acuità visiva erano notevolmente migliori di quelli successivi ad intervento lamellare, che restavano fortemente limitati dalla scarsa qualità ottica dell interfaccia, ottenuta con dissezione manuale I chirurghi accettarono, quindi, i rischi connessi ad una procedura intraoculare ed alla possibile reazione di rigetto immunologico, piuttosto di eseguire una LK il cui esito portava nel migliore dei casi ad un acuità visiva di 4-6/10. Paziente di 72 anni 8 mesi dopo l intervento di cheratoplastica perforante Recentemente numerosi autori hanno ripreso la tecnica chirurgica della cheratoplastica lamellare; da un lato si è cercato di migliorare i risultati della classica LK anteriore, dall altro di sviluppare nuove tecniche di trapianto dello stroma posteriore e dell endotelio (LK posteriore). Sono stati prodotti nuovi strumenti tecnologici ed introdotti nuovi concetti che hanno consentito di superare i problemi precedentemente La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 1

4 incontrati con l intervento di LK tradizionale. Ad oggi, a seconda della diversa tecnica chirurgica impiegata, tutte le varianti tecniche di LK proposte possono essere classificate in tre gruppi principali. Sistema ALTK Moria per la dissezione automatizzata della cornea L approccio più tradizionale è ancora basato su una dissezione manuale della parte malata della cornea. Secondo i chirurghi che attualmente adottano questa tecnica, la dissezione manuale deve essere realizzata molto attentamente sotto il controllo del microscopio operatorio usando strumenti adeguati, in uno strato corneale molto profondo; in questo modo la qualità ottica dell interfaccia profonda così ottenuto dovrebbe essere abbastanza buona da non interferire con un acuità visiva ottimale. Infatti a questo livello profondo i processi riparativi e la formazione di tessuto cicatriziale sarebbero molto ridotti, sia nel caso di una LK anteriore profonda, sia nel caso si vogliano sostituire insieme stroma profondo ed endotelio (LK posteriore). I maggiori svantaggi di questa tecnica rimangono la difficoltà tecnica, l aumento della durata dell intervento e la mancanza di standardizzazione della metodica. Alcuni autori hanno provato a separare fisicamente con l ausilio di una bolla d aria o di liquido ( big bubble technique) l endotelio dallo stroma sovrastante, al fine di rimuovere quest ultimo completamente; questa procedura risulta tecnicamente più difficoltosa della dissezione manuale tradizionale e può essere complicata da micro/macro perforazioni. La conversione in PK si rende necessaria in un elevato numero di casi. Un secondo gruppo di chirurghi ha combinato insieme l intervento di cheratoplastica lamellare e la chirurgia con laser ad eccimeri; l introduzione della tecnologia con laser ad eccimeri ha mostrato come sia possibile ottenere ablazioni refrattive della superficie corneale compatibili con un acuità visiva di 10/10. Basandosi su questo presupposto la cheratectomia fototerapeutica (PTK) è stata praticata su numerose migliaia di pazienti affetti da patologie della superficie corneale. La cosiddetta LK laser-assistita trova le sue principali indicazione nel trattamento delle opacità corneali profonde e del cheratocono. Il letto ricevente viene preparato con la rimozione laser-assistita di uno spesso strato di cornea; quindi, una lamella donatrice di simile La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 2

5 spessore viene suturata al letto ricevente per ricreare la normale anatomia corneale. In questi casi, la lunga durata dell intervento chirurgico e la notevole energia impiegate per l ablazione laser possono avere ripercussioni sul vicino endotelio sottostante; inoltre, l organizzazione di questa chirurgia crea problematiche quali la necessità di trasferire il paziente dalla sede della sessione laser alla sala operatoria nella stessa seduta, o come dover eseguire l intervento in due tempi, mettendo a repentaglio sicurezza e sterilità. Il terzo gruppo comprende gli interventi di cheratoplastica lamellare eseguiti con l ausilio di un microcheratomo, approfonditi nel dettaglio in seguito. La dissezione della cornea mediante microcheratomo produce superfici estremamente regolari e di eccellente qualità ottica, grazie a processi riparativi postchirurgici e formazione di cicatrice minimi in una ampia area centrale, tagliata dal microcheratomo tangenzialmente alla superficie corneale. Dissezione intraoperatoria della cornea mediante microcheratomo In periferia la cornea viene tagliata obliquamente dal microcheratomo e si crea una zona circolare di contatto semi-verticale con il tessuto donatore, con una cicatrizzazione simile a quanto osservato nella normale riparazione di una ferita corneale. La lamella donatrice viene fissata alla sottostante cornea ricevente dalla cicatrice anulare che si crea in periferia, mentre centralmente permane un piano di clivaggio tra le due superfici; per questa ragione il raggiungimento di un acuità visiva di 10/10 è la regola piuttosto che l eccezione. Lo sviluppo di nuove strategie basate sugli originali concetti del Dr. Barraquer ha permesso ai chirurghi di adattare l intervento di LK meccanizzata (assistita da microcheratomo) alle proprie esigenze. L industria francese Moria ha creato nuovi modelli di microcheratomo dotati di diverse testine con fessure di varia misura, per variare lo spessore della lamella corneale desiderata, e differenti anelli di suzione impiegati sulla cornea ricevente, per allargare o ridurre il diametro della lamella da rimuovere; infine, dopo aver montato la cornea donatrice su una camera anteriore artificiale, il diametro della lamella può essere modificato aumentando o riducendo l area di applanazione prodotta mentre il microcheratomo sta tagliando. La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 3

6 La possibilità di standardizzazione della metodica è uno dei maggiori vantaggi della tecnica meccanizzata rispetto alla dissezione manuale; tuttavia, la precisione e la riproducibilità di questo metodo non sono ancora state ottimizzate ed è ancora presente una certa variabilità per quanto riguarda lo spessore e il diametro della lamella ottenuta. La principale ragione di questo è data dall effetto di compressione prodotto sulla cornea dall avanzamento del microcheratomo; il tessuto ingaggiato nella fessura viene compresso mentre viene tagliato e lo spessore della lamella ottenuta, una volta che si reidrata e riacquista il suo normale volume, risulta leggermente aumentato rispetto alla dimensione della fessura stessa. In ogni caso, è consigliabile preparare prima il letto ricevente e quindi tagliare il lembo donatore in base alle misure ottenute nel letto ricevente. Tuttavia, i valori dello spessore corneale hanno importanza relativa; infatti, al momento della dissezione sia della cornea donatrice che di quella ricevente, i diversi gradi di idratazione dei tessuti possono influire pesantemente sull effettivo spessore della lamella ottenuta, col risultato di una variabilità incontrollabile. Immagine al microscopio elettronico a scansione della superficie corneale dopo dissezione eseguita manualmente... La dissezione corneale meccanizzata offre vantaggi indiscutibili rispetto agli altri tipi di dissezione; la durata dell intervento chirurgico estremamente breve, la semplicità e facilità dell uso dello strumento, come pure la versatilità del sistema stesso. Quest ultima caratteristica si è dimostrata essenziale per lo sviluppo di tecniche differenti di LK, descritte in dettaglio più avanti. Riassumendo, la cheratoplastica lamellare anteriore può essere di tipo superficiale, con il trapianto di una lamella free cap avente spessore di circa micron, o di tipo profondo, con il trapianto di una lamella più spessa; la cheratoplastica lamellare posteriore, detta anche endocheratoplastica, viene descritta nella sua versione attuale per il ripristino endoteliale sia totale che parziale.... e con microcheratomo Nel post-operatorio si somministra per via topica un collirio antibiotico-cortisonico per 6-8 volte al giorno, sospeso entro 6-8 settimane; gli steroidi sistemici non sono necessari poiché questo tipo di chirurgia non prevede il trapianto di cellule endoteliali e, quindi, non c è rischio di rigetto immunologico. Le indicazioni dell intervento di SALK comprendono le cicatrici corneali superficiali, le opacità corneali La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 4

7 successive a chirurgia refrattiva, le infezioni di vario genere, le distrofie (soprattutto di tipo granulare) e le degenerazioni corneali; anche altri difetti epiteliali di lunga durata od altre irregolarità corneali di superficie possono essere trattati vantaggiosamente con la tecnica SALK. Opacità corneale superficiale secondaria a intervento di cheratectomia fotorefrattiva, prima... L irregolarità della superficie corneale anteriore può avere un effetto sulla riduzione visiva ancor più delle opacità stromali; d altra parte, i pazienti che presentano haze significativo successivo a chirurgia rifrattiva, possono avere un acuità visiva inaspettatamente buona in presenza di una superficie corneale anteriore ablata con regolarità. Infatti, anche se si lascia posteriormente una qualche opacità corneale profonda, il buon esito dell intervento viene compensato sia dalla regolarità della superficie corneale anteriore che dal recupero visivo estremamente rapido; nel postoperatorio si registra un acuità visiva di almeno di 5/ 10 già dopo un mese dall intervento ed un astigmatismo mai superiore alle 4 diottrie (D).... e 6 mesi dopo intervento di SALK L intervento di SALK permette il ripristino della normale anatomia della cornea fornendo una nuova membrana di Bowman e a distanza dall intervento non si ha la formazione di cicatrice significativa a livello della zona ottica; inoltre, non si produce ipermetropia ed in caso sia necessario a fini refrattivi, è possibile un ulteriore trattamento con laser ad eccimeri in una seduta LASIK. In generale, si può dire che la SALK sta alla PTK come la LASIK sta alla PRK. Cheratoplastica Lamellare Anteriore Profonda (DALK) Se anche il tessuto sottostante il terzo superficiale della cornea perde la propria trasparenza, il chirurgo può scegliere di adoperare un microcheratomo con montata una testina avente una fessura più grande, da 200 a 350 micron, oppure può eseguire una dissezione free cap tipo LASIK di 160 micron, eventualmente ripetibile per pulire correttamente il letto ricevente, rimuovendo altri 160 micron di tessuto, per un totale di 320 micron. La lamella donatrice viene solitamente tagliata di spessore equivalente al tessuto rimosso dal letto ricevente ed al letto viene suturata con punti singoli radiali in nylon 10-0; il profilo leggermente smusso dei La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 5

8 limiti periferici sia della lamella donatrice che del letto ricevente crea una configurazione orientata (on-lay) del trapianto. La cicatrice si ha solo in una zona anulare periferica della cornea mentre gli strati ricevente e donatore sono liberi di affacciarsi uno all altro in un ampia porzione centrale. La rimozione selettiva delle suture, come pure un incisione di rilasciamento della ferita chirurgica, permettono un miglior controllo rispetto a trapianti di tipo tradizionale (in-lay), per i quali il contatto verticale faccia-a-faccia dei bordi della ferita rimane l ultimo ostacolo per l aggiustamento tissutale. La terapia post-operatoria prevede colliri di cortisone e antibiotico come in seguito ad intervento di SALK. Paziente di 23 anni affetto da cheratocono, prima... Nei pazienti affetti da cheratocono la semplice rimozione e sostituzione di una lamella corneale centrale del ricevente spesso non risolve il problema; in questi casi la cheratoplastica lamellare non mira ad una cura mediante la sostituzione del tessuto malato con tessuto sano, ma è volta piuttosto a ricreare la normale curvatura della cornea. Per fare ciò è necessario ottenere un cambiamento dell intera forma della cornea ricevente, cercando soprattutto di flettere ed appiattire il cono. Il diametro del lembo donatore è per questo motivo leggermente più piccolo del diametro del letto ricevente, da 0.25 a 0.5 mm, e viene suturato esercitando una tensione relativamente alta; lo spessore della lamella donatrice viene aumentato di circa 100 micron, per cercare di riportarlo a valori normali (nel cheratocono la cornea si assottiglia progressivamente). Inizialmente, l appiattimento indotto dall intervento causa astigmatismo irregolare e formazione di pieghe della Descemet, fattori che possono limitare fortemente la visione; quasi sempre questi fenomeni scompaiono spontaneamente dopo aver completato la rimozione delle suture.... e 1 anno dopo intervento di DALK A seconda delle differenti linee di tensione presenti in questi trapianti, la rimozione selettiva delle suture inizia non prima di 3 mesi dopo l intervento e viene terminata entro 6 mesi post-operatori; dove sia presente un astigmatismo regolare di basso grado con alcuni punti di sutura ancora in sede, la loro rimozione andrebbe ritardata il più possibile in modo da permettere la stabilizzazione della regolare forma della cornea. Le indicazioni dell intervento di DALK includono tutti i La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 6

9 pazienti affetti da cheratocono che siano intolleranti agli occhiali o alle lenti a contatto; lo spessore della cornea ricevente è l unico vero fattore limitante. Per evitare il rischio di perforazione, il valore pachimetrico più basso della cornea ricevente non dovrebbe scendere sotto i 400 micron quando si usa una testina da 250 micron, o 350 micron in caso si usi una testina da 200 micron. Le opacità corneali limitate alla metà anteriore della cornea non sono una controindicazione per la tecnica SALK, poiché vengono rimosse insieme alla lamella del ricevente asportata; inoltre, valori cheratometrici elevati (valore di K) non sono un ostacolo per questa procedura, poiché il lento e sicuri movimento del microcheratomo sulla cornea affetta da cheratocono permette di evitare la formazione di micro/macro perforazioni, anche in caso di curvature oltre le 60 D (valore di K). I primi risultati da noi raccolti successivi ad intervento di DALK microcheratomo-assistita sono molto promettenti; poiché le suture sono completamente rimosse entro 6 mesi dall intervento, il recupero visivo è più veloce rispetto ad un intervento di cheratoplastica perforante; i valori dell astigmatismo post-operatorio non differiscono sostanzialmente da quelli riscontrati dopo PK ed i pazienti possono essere corretti con occhiali o lenti a contatto in una simile percentuale di casi. Alcuni pazienti manifestano un ulteriore incremento dell acuità visiva anche parecchi mesi dopo la rimozione completa delle suture, a dispetto di una sostanziale stabilità della refrazione post-operatoria; questo può essere spiegato dalle lievi ma continue modificazioni del lembo trapiantato, che rendono necessario molto tempo affinché il tessuto donatore raggiunga la stessa densità ottica e le stesse proprietà della cornea ricevente. Un ulteriore vantaggio di questa tecnica è che, qualora il risultato non sia soddisfacente per qualunque motivo (presenza di astigmatismo irregolare, scarsa trasparenza, o altro) è sempre possibile procedere con il tradizionale intervento di PK, la cui esecuzione non è alcun modo influenzata dalla precedente LK. La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 7

10 Cheratoplastica Lamellare Posteriore (Endocheratoplastica) All inizio degli anni sessanta il Dr. Barraquer per primo cercò di sostituire selettivamente la porzione posteriore della cornea per eliminarne le opacità profonde.questo concetto è stato ripreso e aggiornato nel tentativo di mettere a punto una terapia delle malattie dell endotelio corneale attraverso il trapianto selettivo di questo strato della cornea. Durante gli ultimi 10 anni sono stati proposti numerose varianti di LK posteriore da parte di molti autori. Schema di endocheratoplastica Il termine endocheratoplastica si riferisce ad un intervento di cheratoplastica lamellare posteriore meccanizzata; un flap incernierato alla cornea ricevente viene ottenuto usando la medesima testina del microcheratomo adottata per l intervento di LASIK. Il flap, che dovrebbe essere più ampio possibile (almeno 9 mm) e avere uno spessore di circa 130 micron, viene quindi ribaltato lasciando a nudo lo stroma corneale sottostante. A questo punto un trapano da mm viene usato per eseguire un incisione circolare centrale, seguendo la quale viene rimosso il disco di stroma profondo ed endotelio. Eventuali ulteriori manovre chirurgiche (estrazione di cataratta, vitrectomia anteriore, rimozione/scambio di lente intraoculare), possono essere eseguite attraverso questa apertura. Il lembo corneo-sclerale donatore viene posto sulla camera anteriore artificiale e una lamella corneale anteriore viene rimossa usando la stessa testina impiegata per creare il flap sul letto ricevente; successivamente, il lembo corneo-sclerale viene capovolto e adagiato sulla base di un trapano di Kaufman che consente di preparare un lembo donatore di 7.00 mm di diametro. Anche questo, come l analogo lembo rimosso dalla cornea del paziente, comprende uno strato di stroma profondo ed endotelio; il bottone donatore così ottenuto viene posizionato sul letto ricevente. Paziente di 64 anni 2 mesi dopo intervento di endocheratoplastica Se il lembo viene suturato al letto ricevente, pensando di evitare la fuoriuscita di liquido dall interno dell occhio, si crea un arricciamento della periferia corneale tenuta insieme dalle suture e un notevole appiattimento della sua parte centrale; di conseguenza, quando viene riposizionato e suturato il flap superficiale, il bottone donatore stesso non può aderire correttamente ad esso e consentirne quindi la disidratazione e si forma uno La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 8

11 spazio tra i due che impedisce la trasparenza del flap. Per evitare il dislocamento del lembo profondo si può utilizzare una sutura singola riassorbibile in vicryl 10-0 posizionata ad ore 12, ma ciò è di solito superfluo. In seguito, il flap viene riposizionato sopra al lembo donatore profondo e fissato con una sutura continua antitorsione in nylon 10-0; la camera anteriore viene riempita con soluzione salina bilanciata (BSS) e solitamente il bottone donatore aderisce saldamente al flap sovrastante. Anche l aria può essere usata per riempire la camera anteriore e favorire l adesione del bottone profondo, ma può confondere poiché è in grado mascherare una perdita minima di liquido dalla ferita. I principali vantaggi dell endocheratoplastica sono la semplicità e la versatilità della tecnica e la possibilità di standardizzazione della stessa, contrariamente alle altre metodiche caratterizzate da dissezione manuale; inoltre, il trauma chirurgico per l endotelio corneale è minimo in quanto il bottone profondo non viene suturato. Nel post-operatorio la ferita richiede 3-6 mesi per guarire e la rimozione completa delle suture superficiali può essere ultimata molto prima rispetto alla classica PK, portando ad una più precoce stabilizzazione della refrazione. L astigmatismo refrattivo post-operatorio non supera le 4 D nella stragrande maggioranza dei casi e l acuità visiva postoperatoria risulta sovrapponibile a quella registrata dopo intervento di PK; infine, l endocheratoplastica può offrire un ulteriore vantaggio immunologico rispetto alla PK, poiché la superficie della cornea ricevente viene ricostituita per intero e poiché non è fisicamente possibile alcun contatto tra gli antigeni del lembo donatore ed i vasi della periferia corneale del letto ricevente. Il limite principale dell endocheratoplastica rimane la quantità relativamente bassa di endotelio trapiantato; inoltre cornee caratterizzate da edema inveterato e da modificazioni fibrotiche superficiali non possono essere trattate con questa tecnica, perché anche il flap avrebbe una ridotta trasparenza. Similmente a quanto descritto dopo intervento di DALK, l acuità visiva successiva ad endocheratoplastica può continuare a migliorare anche dopo mesi dallo stabilizzarsi della refrazione, probabilmente perché è necessario del tempo ulteriore affinchè la cornea ricostruita riprenda le proprie caratteristiche ottiche e fisiologiche. La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 9

12 Una versione modificata di endocheratoplastica viene impiegata per trattare le opacità stromali corneali profonde in presenza di endotelio sano, come in seguito ad un trauma o a continue recidive di cheratite erpetica; questa tecnica combina un ampia LK anteriore con una piccola PK posteriore, permettendo il ripristino della trasparenza corneale centrale e riducendo al minimo la quota di endotelio trapiantato. Il risultato finale è una cheratoplastica a forma di fungo eseguito in due passi successivi all interno dello stesso intervento. Schema di cheratoplastica a fungo (combinazione di LK e endocheratoplastica) Paziente di 38 anni 2 mesi dopo interventodi cheratoplastica a fungo In un primo momento si impiega un trapano per eseguire l incisione periferica della cornea ricevente, avente diametro di circa 9 mm e spessore di circa 200 micron; la dissezione e rimozione della lamella anteriore viene completata manualmente. La cornea donatrice viene montata su di una camera anteriore artificiale ed il microcheratomo viene usato per preparare una lamella spessa 200 micron e di almeno 9 mm di diametro; successivamente, dal letto ricevente si rimuove un bottone centrale del diametro di 5 mm comprendente stroma profondo ed endotelio; un simile bottone profondo di 5 mm di diametro viene preparato dalla cornea donatrice privata della sua lamella anteriore. Come nell intervento di endocheratoplastica, il bottone centrale donatore di 5 mm di diametro viene posizionato nel letto ricevente e fissato senza l uso di suture, tenuto in sede grazie alla ampia lamella donatrice sovrastante, fissata con suture in nylon 10-0; se necessario, per bloccare il bottone profondo può essere impiegato un punto singolo in filo riassorbibile vicryl 10-0 in posizione ad ore 12. Infine, la BSS viene infusa nella camera anteriore e si controlla la corretta posizione del lembo profondo e della lamella superficiale. Poiché le suture possono essere rimosse già 3 mesi dopo l intervento, questa tecnica offre il vantaggio di un rapido recupero visivo simile a quanto accade con l endocheratoplastica ed anche i risultati rifrattivi sono sovrapponibili; questa tecnica offre, inoltre, vantaggi immunologici essenziali rispetto all intervento di PK tradizionale. Dato che le dimensioni del trapianto di tessuto endoteliale sono direttamente proporzionali alla frequenza di episodi di rigetto immunologico, un trapianto di soli 5 mm di diametro può ridurre drasticamente il rischio di rigetto. Inoltre, anche se un rigetto immunologico riuscisse a uccidere tutte le cellule La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 10

13 endoteliali trapiantate, il riarrangiamento di quelle dell endotelio ricevente dalla periferia corneale sulla superficie posteriore del lembo trapiantato dovrebbe teoricamente riuscire a compensare questa perdita; questo perché l area di 5 mm di diametro rappresenta meno del 20% dell intero endotelio corneale, ed è stato dimostrato che perdite endoteliali di questa entità possono essere tollerate ampiamente dalla cornea senza che venga compromessa la sua trasparenza. La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 11

14 UNA NUOVA TECNICA RIVOLUZIONA IL TRAPIANTO DI CORNEA Lo stripping della Descemet permette un recupero visivo rapido e risultati refrattivi superbi rispetto alla cheratoplastica penetrante. MARK S. GOROVOY - FRANCIS W. PRICE JR Nel grafico sopra vengono descritti i tempi di recupero relativi alle diverse tecniche di chirurgia corneale messe a confronto. Negli ultimi 50 anni la cheratoplastica penetrante (PKP) o la sostituzione dell intero spessore della cornea hanno rappresentato lo standard nella cura dei pazienti con patologie corneali endoteliali. (...) La PKP può permettere cornee anatomicamente trasparenti, ma il risultato refrattivo è spaventoso. Un paziente tipo, sottoposto a trapianto di cornea, talvolta può non vedere bene per oltre 2 anni. La sutura rimane in situ per lungo tempo ed una apertura della ferita potrebbe causare seri rischi. Inoltre, il paziente con una patologia bilaterale deve attendere a lungo per potersi sottoporre all intervento nell occhio controlaterale, almeno fino a che non si è risolto il problema nel primo occhio. Recentemente, tuttavia, alcuni specialisti corneali hanno iniziato a sostituire solo lo strato patologico della cornea, piuttosto che il suo intero spessore. (...) Il decorso post-operatorio della DSAEK/DSEK è simile a quello della PKP. E possibile che capiti un rigetto del lembo trapiantato. Siccome però la DSAEK/DSEK elimina alcuni problemi legati alla superficie oculare, la sopravvivenza del lembo è migliore che nel paziente operato con PKP. Tuttavia, quando succede questo inconveniente, la sostituzione del lembo endoteliale è più facile che la sostituzione di una cornea a tutto spessore. (...) Le nostre tecniche sono leggermente differenti, ma entrambi abbiamo trovato che i risultati della DSAEK/DSEK sono superiori a quelli della cheratoplastica penetrante e tali da rendere obsoleta questa procedura per quei pazienti affetti da patologie endoteliali. La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 12

15 CHERATOPLASTICA ENDOTELIALE AUTOMATIZZATA CON STRIPPING DELLA DESCEMET (DSAEK) Una eccitante variante del trapianto endoteliale DLEK. MARK A.TERRY I pazienti operati con tecnica DLEK/DSEK/DSAEK non richiedono lo stesso grado di monitoraggio della cheratoplastica standard (PK) e, inoltre, richiedono un tempo di recupero clinico inferiore. L assenza di suture o incisioni corneali, di cui preoccuparsi, evita problematiche legate alle ulcerazioni ed alla riapertura della incisione. Anche la gestione dell astigmatismo non rappresenta un problema nella chirurgia DLEK/DSEK/DSAEK. (...) La procedura chirurgica DLEK/DSEK/DSAEK è differente dalla PK e richiede impegno nella definizione dei dettagli ed un importante esercizio per potere inserire questa pratica nel repertorio operatorio del chirurgo. Tuttavia per la superiorità dei risultati topografici, la rapida chiusura delle ferite e la sicurezza a lungo termine, la cheratoplastica endoteliale DSAEK ripaga ampiamente questo sforzo. La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 13

16 D.S.A.E.K. (Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 14

17 D.S.A.E.K. (Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) D.S.A.E.K. (Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) PREPARAZIONE DELL OCCHIO DEL PAZIENTE RICEVENTE Foto 1 1. Marcare la cornea con marcatore circolare da 9.0mm di diametro Moria cod (Foto 1 e 2). 9.0mm 2. Effettuare l incisione primaria (attraverso la quale l operatore effettuerà le manovre principali ed introdurrà il lembo endoteliale). Foto 2 NOTA: la larghezza dell incisione deve essere compresa tra 4.0 e 5.2mm in funzione della tecnica di introduzione del lembo endoteliale (in queste pagine si considera di introdurre il lembo mediante pinze a comando distale ed apposito glider). 3. Effettuare una paracentesi opposta all incisione primaria (a circa 180 ), che servirà per introdurre le pinze per afferrare il lembo. 4. Effettuare una paracentesi laterale (a circa metà tra le 2 incisioni precedenti), per introdurre l A n t e r i o r Chamber Manteiner (ACM). Foto 3 5. Posizionare l ACM Moria cod (Foto 3) avendo cura che non possa interferire con le manipolazioni successive e, dopo averlo collegato alla bottiglia di infusione posta a circa 60cm di altezza, aprire il roller verificando l erogazione. 6. Incidere la Descemet con l apposito uncino Moria cod (Foto 4) sui 360 seguendo la traccia blu precedentemente realizzata con il marcatore circolare. Foto 4 7. Effettuare lo stripping della Descemet mediante lo stripper Moria cod /A o 19077/B (Foto 5, 6 e 7). Foto 6 Foto 5 Foto 7 La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 15

18 D.S.A.E.K. (Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) PREPARAZIONE DEL LEMBO DONATORE PREMESSA: verificare che la cornea del donatore sia di forma regolare e togliere accuratamente il filo che la unisce al tappo del flacone per evitare che impedisca la corretta tenuta stagna della camera artificiale. Foto 8 A. Collegare una bottiglia di BSS, posta a circa 90cm di altezza, alla camera artificiale ALTK mediante un comune deflussore provvisto di roller di chiusura. B. Fare scorrere il roller posizionandolo a circa 15-20cm dalla base della camera artificiale e lasciandolo aperto per favorire la fuoriuscita della BSS dalla sommità della camera artificiale. Foto 9 C. Prelevare la cornea del donatore dal flacone e proteggere il lato endoteliale con alcune gocce di sostanza viscoelastica (Foto 8). NOTA: questa sarà l unica volta nella quale utilizzeremo la sostanza viscoelastica! Occorre fare attenzione che il prodotto viscoelastico non si posizioni tra lembo e volta stromale in quanto impedirebbe la corretta adesione tra le due parti. Foto 10 Foto 11 D. Posizionare la cornea del donatore sulla sommità della camera anteriore tenendola obliqua, per favorire la fuoriuscita di eventuali bolle d aria (Foto 9) e, ottenuto un buon posizionamento, strozzare la linea di infusione (semplicemente piegando il tubo manualmente). E. Centrare correttamente il lembo sulla camera artificiale verificando la completa assenza di bolle d aria (Foto 10). In caso di presenza di bolle, riaprire la linea di infusione e riportare la cornea in posizione obliqua per fare fuoriuscire le bolle d aria residue, quindi procedere come al punto precedente. F. Posizionare il cup cover sulla base della camera artificiale e bloccarlo mediante rotazione (Foto 11 e 12). Foto 12 La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 16

19 D.S.A.E.K. (Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) Foto 13 Foto 14 G. Sempre tenendo strozzata manualmente la linea di infusione, ruotare la ghiera visibile attraverso le finestre del cup cover fino a serrarla completamente (Foto 13). Ciò consentirà di bloccare correttamente il lembo corneale e di creare una perfetta tenuta stagna tra lo stesso e la camera artificiale. H. Riaprire la linea di infusione e serrare ulteriormente la ghiera di cui al punto G. I. Applicare l anello guida sul cup cover e bloccarlo con la vite di serraggio avendo cura di posizionare il piccolo cilindro di ingaggio del microcheratomo sullo stesso lato della mano che si intende utilizzare per tenere la turbina che dovrà effettuare il taglio, per favorire la corretta procedura di taglio senza interruzioni della corsa del microcheratomo (Foto 14). L. Chiudere il roller, verificare la corretta tenuta della camera artificiale ed il tono della cornea del donatore (Foto 15). Il tono deve essere alto, allo scopo di favorire la realizzazione di un bottone regolare e di diametro superiore a 9.0mm. M. Ingaggiare il microcheratomo dopo avere provveduto, ovviamente, all assemblaggio tra lama, testina e manipolo a turbina (Foto 16 e 17) e procedere con il taglio dopo avere abbondantemente bagnato con BSS la cornea e la stessa testina (Foto 11 e 12 della pagina successiva). Foto 15 ATTENZIONE - La scelta della testina da utilizzare è condizionata dalla necessità di ottenere un lembo stromale/endoteliale sottile, ma sufficientemente spesso per potere essere manipolato con facilità e sicurezza. Solitamente si utilizza una testina da 300 microns oppure da 350 microns. Foto 16 Foto 17 La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 17

20 D.S.A.E.K. (Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) ATTENZIONE: nella fase di taglio si mantenga una velocità costante che consenta un taglio completo in 5-6 secondi. Foto 11 ATTENZIONE: il valore della profondità di taglio riportato sulla testina deve essere aumentato di circa un 10%, a causa dell indentazione del tessuto. Una bassa velocità di avanzamento della testina comporterà un aumento di questo spessore, mentre, al contrario, un alta velocità di avanzamento produrrà un lembo di spessore più ridotto! ATTENZIONE: si eviti assolutamente di interrompere la fase di taglio (ciò favorirà la realizzazione di lembi di spessore omogeneo). Foto 12 N. Una volta effettuato il taglio completo del lembo corneale superficiale togliere dalla testina del microcheratomo il bottone ottenuto. NOTA: questo non verrà utilizzato nella procedura DSAEK, ma potrebbe essere utilizzato per effettuare un trapianto di lamella superficiale o nella procedura lamellare per il cheratocono. Foto 13 O. Svitare l anello guida e toglierlo dalla camera artificiale (Foto 13). Foto 14 IMPORTANTE: per evitare il collasso del lembo endoteliale ottenuto e, quindi, l eventuale danneggiamento dell endotelio stesso, procedere come segue: a. strozzare manualmente la linea di infusione tra la camera anteriore ed il roller (si eviti di aprire il roller in quanto l arretramento della rotella provocherebbe un immediato collasso della cornea!); b. aprire successivamente il roller e, solo fatto ciò, rilasciare la linea di infusione. P. Con la cornea ancora bloccata sulla camera artificiale, marcare 4 punti cardinali esattamente sul bordo del taglio ottenuto, per permettere una facile centratura nella successiva fase di taglio con il punch (Foto 14). La chirurgia corneale lamellare automatizzata: ALTK/DSAEK - Pag. 18