AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LECCO

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1 Spett.le ASL DI LECCO C.so C. Alberto, LECCO _l_ sottoscritt nat a il in qualità di (indicare: legale rappresentante o procuratore autorizzato dell impresa concorrente o comunque altra persona legittimamente autorizzata ad impegnare l impresa stessa) della Società con sede in tel. fax N. di Partita IVA N. Codice Fiscale chiede di essere ammesso a partecipare alla gara per l appalto oggetto del presente Disciplinare per il/i seguente/i lotto/i e, a tal fine, Lotto 1 Lotto 2 dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 38 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità, nella consapevolezza delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci e falsità negli atti previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. sopra citato: a) di avere piena conoscenza delle situazioni e di tutte le circostanze generali e particolari che possano avere influenza sull esecuzione del contratto e sulla determinazione del relativo prezzo; b) di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel capitolato e nel disciplinare di gara e di accettarne tutte le condizioni, nessuna esclusa; c) di avere piena conoscenza di tutti gli oneri, di qualunque natura e specie, che dovrà sostenere per assicurare l esecuzione del contratto alle condizioni fissate nel capitolato speciale; d) che il periodo di tempo per cui il prestatore di servizi è vincolato alla propria offerta è di 180 giorni dalla data di scadenza del termine fissato per la presentazione della stessa e che la medesima è remunerativa; e) di non si trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di appalto e di stipula dei relativi contratti previste dall art. 38, comma 1 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. In particolare dichiara specificamente: (cancellare la dichiarazione non corrispondente alla situazione in cui il concorrente si trova e siglare a fianco); 1) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun 1

2 soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; oppure in alternativa 2) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta; oppure in alternativa 3) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta; f) di allegare al presente modello, con particolare riferimento alle lettere b) e m-ter) del 1 comma dell art. 38 del D. Lgs. 163/06 e s.m.i., dichiarazione di insussistenza delle cause di esclusione o dei divieti ivi previsti resa e firmata digitalmente dai seguenti soggetti (nel caso i soggetti non possano firmare digitalmente il concorrente sottoscriverà digitalmente copia conforme del documento cartaceo firmato in originale in suo possesso): 1) dal titolare o dal direttore tecnico, in caso di impresa individuale, 2) da tutti i soci o dal direttore tecnico, in caso di s.n.c., 3) da tutti i soci accomandatari o dal direttore tecnico, in caso di s.a.s., 4) da tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, in caso di altre società; g) di allegare al presente modello, con particolare riferimento alla lettera c) del 1 comma dell art. 38 del D. Lgs. 163/06 e s.m.i., dichiarazione di insussistenza delle cause di esclusione o dei divieti ivi previsti resa e firmata digitalmente dai seguenti soggetti (compresi i cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara) (nel caso i soggetti non possano firmare digitalmente il concorrente sottoscriverà digitalmente copia conforme del documento cartaceo firmato in originale in suo possesso): 1) dal titolare o dal direttore tecnico, in caso di impresa individuale, 2) da tutti i soci o dal direttore tecnico, in caso di s.n.c., 3) da tutti i soci accomandatari o dal direttore tecnico, in caso di s.a.s., 4) da tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica ovvero dal socio di maggioranza se trattasi di società con meno di quattro soci, in caso di altre società; h) di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, degli oneri previsti e degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché degli oneri assicurativi e previdenziali previsti dalle leggi, dai contratti e dagli accordi locali vigenti nel luogo in cui verrà eseguito il servizio e che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: ente Sede di Matricola n /Codice ditta INPS INAIL i) che l indirizzo di posta elettronica dell Agenzia delle Entrate competente per territorio è il seguente: ; j) che il concorrente è iscritto alla CCIAA Registro delle Imprese o Registro equivalente di al n ; k) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili ai servizi oggetto del presente appalto in vigore per il 2

3 tempo e nella località in cui dovranno svolgersi e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette; l) di essere tenuto ad applicare i seguenti contratti collettivi: e che il numero totale dei dipendenti, collaboratori o addetti allo svolgimento dei servizi già contrattualizzati verso clienti pubblici e privati, alla data di presentazione dell offerta, è di n unità; m) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei propri lavoratori e di essere in regola con le norme previste dalla legge 12 marzo 1999 n. 68 in materia di diritto al lavoro dei disabili, oppure, in alternativa, che il prestatore di servizi non è soggetto alle disposizioni di cui alla Legge n. 68 (cancellare la dichiarazione non corrispondente alla situazione in cui il concorrente si trova e siglare a fianco); n) di non essersi avvalso di piani di emersione di cui alla Legge n. 383 del 2001 oppure, in alternativa, di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso (cancellare la dichiarazione non corrispondente alla situazione in cui il concorrente si trova e siglare a fianco); o) di aver preso atto di quanto disposto dal capitolato speciale relativamente al D. Lgs. 196/03 (tutela della privacy); p) di aver preso visione e di impegnarsi a rispettare le disposizioni contenute nel Codice Etico delle AASSLL aggregate per il presente appalto pubblicato sui rispettivi siti aziendali;; q) di aver preso visione e di impegnarsi a rispettare e a far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori quanto previsto dal Codice di Comportamento e dai Piani Triennali per la prevenzione della corruzione adottato dalle AASSLL aggregate per il presente appalto e pubblicato sui rispettivi siti aziendali; r) che le generalità degli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza e dei Direttori Tecnici sono le seguenti: 3

4 4

5 s) che a carico del titolare o dei rappresentanti legali ovvero degli amministratori muniti di potere di rappresentanza del fornitore/prestatore di servizi e/o a carico del direttore tecnico o del socio unico sono state pronunciate le seguenti condanne penali con o senza il beneficio della non menzione: oppure in alternativa t) che né a carico del titolare o dei rappresentanti legali ovvero degli amministratori muniti di potere di rappresentanza del fornitore/prestatore di servizi, né a carico del direttore tecnico o del socio unico sono state pronunciate condanne penali con o senza il beneficio della non menzione (cancellare la dichiarazione p) o q) non corrispondente alla situazione in cui il concorrente si trova e siglare a fianco); u) che il recapito cui potrà essere inviata ogni comunicazione inerente alla presente procedura concorsuale è il seguente: (precisare anche riferimenti telefonici fax indirizzo di posta elettronica certificata nominativo persona di riferimento): Inoltre, ai fini di consentire di effettuare i controlli antimafia di cui al D. Lgs. 159/2011 e s.m.i., allega alla presente istanza, idonea autocertificazione redatta ai sensi della vigente normativa, inerente lo stato di famiglia del titolare o dei rappresentanti legali ovvero degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e/o del direttore tecnico o del socio unico sopra indicati., lì (luogo) (data) In fede firma digitale Ditta offerente 5

6 AVVALIMENTO (Dichiarazione da rendere da parte del legale rappresentante dell impresa ausiliaria) _l_ sottoscritt nat a il in qualità di (indicare: legale rappresentante o procuratore autorizzato dell impresa concorrente o comunque altra persona legittimamente autorizzata ad impegnare l impresa stessa) della Società con sede in tel. fax N. di Partita IVA N. Codice Fiscale dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 38 e 47 del DPR 445/2000 sotto la propria responsabilità, nella consapevolezza delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci e falsità negli atti previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000: 1. di possedere i requisiti di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/06 e s.m.i., nonché i requisiti e le risorse oggetto di avvalimento; 2. di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell appalto, le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; 3. di non partecipare alla medesima procedura di gara in proprio e neppure in qualità di associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del D. Lgs. 163/06 con una delle imprese che partecipano alla gara., lì (luogo) (data) In fede firma digitale Ditta offerente 6

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