Cognome Nome M F Nato/a il a. In Via/Piazza Cap CHIEDE

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA COSTITUZIONE DI CINQUE ELENCHI DI PROFESSIONISTI DEL SETTORE SOCIALE, A SUPPORTO DELLE ATTIVITA DEI CENTRI DI FORMAZIONE PROFESSIONALE DELL AREA METROPOLITANA DI ROMA, COMPRESA ROMA CAPITALE. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome M F Nato/a il a Codice Fiscale Nazionalità italiana estera specificare Telefono Cellulare E mail Partita Iva N. Residente a (se diverso dalla residenza) Domiciliato/a in In Via/Piazza Cap In Via/Piazza Cap CHIEDE Di essere iscritto all elenco dei professionisti per il seguente AMBITO DI INTERESSE (barrare un solo ambito): A - ORIENTAMENTO CURRICULARE B - ORIENTAMENTO AL LAVORO C - PREVENZIONE DEL DISAGIO E GESTIONE DELLE DINAMICHE DI GRUPPO D - INTERVENTI EDUCATIVI DI SOSTEGNO ALLA DISABILITÀ E - AZIONI FORMATIVE INDIVIDUALIZZATE PER ALLIEVI CON DISABILITÀ (PFI) Nota: chi volesse presentare domande in due diversi ambiti deve compilare per intero un formulario per ognuno dei due ambiti di interesse A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, previste dall art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all art 75, comma 1 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ 1 - Di aver preso visione del testo della manifestazione di interesse e dei relativi allegati e di accettarne le condizioni; - di godere dei diritti civili e politici; - di possedere la cittadinanza italiana ovvero di uno degli stati membri della UE, fermo restando il disposto di cui al D.P.C.M e successive modifiche e integrazioni. I cittadini degli Stati membri dell Unione Europea devono altresì possedere una conoscenza adeguata della lingua italiana; - di non aver riportato condanne penali che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia, la costituzione del rapporto d impiego con Pubbliche Amministrazioni, salvo sia stata conseguita la riabilitazione alla data di pubblicazione del presente Avviso; - di non essere stato condannato e/o di non avere procedimenti penali in corso per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero di non essere 1 Dichiarazione esente dall imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 art. 37 punto 1 1

2 destinatario di sanzioni interdittive all'esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori (decreto legislativo 39/2014 di attuazione "Direttiva2011/93/UE relativa alla lotta contro l'abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile, che sostituisce la decisione quadro 2004/68/GAI"); - di non avere in corso procedimenti penali ovvero procedimenti amministrativi per l applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione; - di non essere stato destituito o licenziato o dispensato dall impiego una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego pubblico a seguito dell accertamento che l impiego stesso è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile; - - di non essere titolare di assegno pensionistico di anzianità o di vecchiaia ovvero di non trovarsi in situazioni di quiescenza, come previsto dall art. 6 del D.L. n. 90/2014, convertito con modificazioni dalla Legge n. 114/2014; - di essere in possesso dei seguenti requisiti: 1) TITOLO DI STUDIO (indicarne uno solo valido come requisito di accesso) La Laurea ai sensi del Vecchio Ordinamento in l Università di la Laurea specialistica ex D.M. 509/99 e s.m.i. in l Università di la Laurea magistrale ex D.M.270/04 in l Università di il seguente titolo di studio estero l Università di 2) EVENTUALI ULTERIORI TITOLO DI STUDIO (è possibile indicare uno o più titoli) il titolo di Dottore di ricerca in il corso di specializzazione di durata quadriennale in 2

3 (Altro titolo, inserire la tipologia) in (Altro titolo, inserire la tipologia) in 3) ESPERIENZE PROFESSIONALI 1) ID ESPERIENZA 2) ID ESPERIENZA 3) ID ESPERIENZA 3

4 4) ID ESPERIENZA 5) ID ESPERIENZA 6) ID ESPERIENZA (inserire l ID corrispondente come da Avviso Pubblico): ): 7) ID ESPERIENZA 4

5 8) ID ESPERIENZA 9) ID ESPERIENZA 10) ID ESPERIENZA Lettera di presentazione Curriculum vitae firmato ALLEGA: Fotocopia di un documento di identità in corso di validità Documentazione relativa alle esperienze professionali Dichiara inoltre, di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs , n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma del candidato 5