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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 248 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Professione/attività: Mail: convenzione Aziendale R.C. Edile Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail specificando: allegati per quotazione R.C. Edile n. 248 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Responsabilità civile Rischi Edili per Committenti o imprese attive Pag. 1 Generalità Struttura Organizzativa Tipologia attività Dimensioni aziendali Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Anno di inizio dell'attività: Anni esperienza nel settore del titolare: Il proponente dichiara di richiedere copertura assicurativa per tale attivita: Il proponente dichiara di non prendere in alcun modo parte attiva ai lavori sopra descritti, ossia di rivestire esclusivamente la qualifica di Committente di lori edili SE, SI passare direttamente alla sezione "Solo Committente" Sezione Committente anche impresa attiva % tipologie di opere svolte negli ultimi 3 anni (% indicativa su fatturato) Le attività hanno comportato/possono comportare l'uso di esplosivi?

3 Pag. 2 Tipologia di committenza prevalente (% sul fatturato ultimo triennio) - Lavori su committenza privata - Lavori su commitenza pubblica Responsabile della sicurezza (ex D.Lgs. 626/94) L'azienda è in possesso del sistema di qualità aziendale secondo le norme UNI EN ISO 9000 L'azienda è in possesso dell'attestato di qualificaz. rilasciato da S.O.A. Se SI, indicare: validità dal: Per attività di: al N prestatori di lavoro dipendenti INAIL: N prestatori di lavoro NON dip. INAIL(*): Retribuzioni (**) in Euro Addetti ad attività manuali Addetti ad attività impiegatizie Addetti ad attività manuali Addetti ad attività impiegatizie (*) Ex. L. 30/2003 c.d. "Legge Biagi": contratti di somministrazione di lavoro - ex lavoratori interinali, tirocinanti e stagisti ove l'obbligo contributivo INAIL non sia a carico del Proponente, prestatori di lavoro occasionale). Penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stima) (**) Si intende per retribuzione l'ammontare degli importi lordi erogati ai prestatori di lavoro (imponibie contributivo lordo erogato al prestatore di lavoro al netto dei contributi previdenziali a suo carico), nonché gli importi erogati alle società terze per la fornitura di manodopera al netto di I.V.A.) Si ricorre alle prestazioni di subappaltatori o comunque di altre persone non facenti parte del personale dipendente del Proponente Se SI, indicare: - in quale % rispetto al valore totale del fatturato/valore delle opere - Per quali fasi dei lavori - Il proponente richiede idonea copertura assicurativa R.C.T. alle Società cui cede in subappalto Il proponente si avvale di società ricorrenti per il subappalto Se, SI indicarne i nominativi

4 Pag. 3 Fatturato (*) / Valore delle opere in caso dele opere in caso di singoli lavori (in euro) Penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stima) Italia Estero (*) Si intende per fatturato il valore complessivo della/e opere o degli appalti realizzati la cui esecuzione è affidata all'assicurato comprensivo dell'identità del lavoro commissionato alle ditte subappaltatrici. resta escluso qualsiasi emolumento percepito per attività diverse (es. attività di intermediazione immobiliare). Sezione SOLO Committente - Attività esclusiva di committente di lavori edili descrizione della tipologia di attività commissionata in modo prevalente (ultimi tre anni) per singoli lavori indicare la tipologia In caso di committenza concernente un SINGOLO LAVORO, indicare: - Data presunta di inizio dei lavori - Data presunta di consegna dei lavori Luogo ubicazione cantiere: Valore dell'appalto Nominativi delle imprese appaltatrici incaricate dell'esecuzione di lavori (in caso di committenza svolta in modo continuativo, indicare i nominativi solo se il Proponente si avvale delle stesse società in modo ricorrente) Il proponente dichiara di voler estendere la garanzia di responsabilità civile per la qualifica di Committente nel caso in cui il responsabile dei lavori, ai sensi del D. Lgs 494/96, è:

5 Pag. 4 Valore delle opere commissionate* (in euro) Italia Estero Penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stima) (*) Si intende il valore complessivo della/e opera/e o degli appalti ceduti, la cui completa esecuzione è affidata all'impresa edile appaltatrice dall'assicurato in qualità esclusiva di Committente. Resta escluso qualsiasi emolumento percepito dal Commitente per attività diverse (es. attività di intermediazione immobiliare). Precedenti Assicurativi Il Proponente, al momento, è assicurato per i rischi R.C.T. - R.C.O. Se SI, indicare con quale compagnia - Data scadenza del contratto - è stata inviata la disdetta per scadenza, se SI quando? Il Proponente è stato assicurato per i rischi R.C.T. - R.C.O. Se SI, indicare con quale compagnia - I motivi dell'interruzione del contratto: In particolare, il Proponente ha avuto polizze R.C.T - R.C.O. cui è stata data disdetta per sinistro? Se SI, indicare in quale anno: - nome Compagnia - per quali sinistri? Esperienza Sinistri Nell'ultimo quinquennio si sono verificati sinistri o, comunque, vi sono stati terzi (R.C.T) o prestatori di lavoro (R.C.O) che hanno imputato un danno da loro reclamato al Proponente? Se SI, quanti sinistri? Tipo garanzia Richiesta risarcimento (*) Importo pagato (*) e indicare per ciascun sinistro / richiesta: Rivalsa (**) (*) in euro (**) Nel caso di danno a persona R. C.O, c'è stata rivalsa INAIL / INPS / altro Ente? Il proponente è stato mai sanzionato per infrazioni della normativa sulla sicurezza (ex D.Lgs 626/94)

6 Pag. 5 Richiesta di Preventivo Sulla base delle dichiarazioni riportate nel presente Questionario, il proponente richiede un preventivo corrispondente ai seguenti: Garanzie Base: - Sezione I - R.C. Terzi - Sezione II - R.C. Operai - Sezione III - R.C. Committente Massimali (in Euro) per sinistro per persona per cose o animali Il proponente richiede che rimanga a suo carico una franchigia per ogni sinistro danni a cose o animali? Franchigia euro (selez. tra i suggeriti o inserire altro valore) Il proponente richiede che la garanzia venga estesa alle Malattie professionali, Se SI, al termine della compilazione di questo questo questionario, si occorre procedere a compilare il questionario per polizza di Malattie Professionali ad integrazione.

7 Pag. 6 note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail specificando: allegati per quotazione R.C. Edile n. 248 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

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