Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):"

Transcript

1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 248 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Professione/attività: Mail: convenzione Aziendale R.C. Edile Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail specificando: allegati per quotazione R.C. Edile n. 248 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Responsabilità civile Rischi Edili per Committenti o imprese attive Pag. 1 Generalità Struttura Organizzativa Tipologia attività Dimensioni aziendali Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Anno di inizio dell'attività: Anni esperienza nel settore del titolare: Il proponente dichiara di richiedere copertura assicurativa per tale attivita: Il proponente dichiara di non prendere in alcun modo parte attiva ai lavori sopra descritti, ossia di rivestire esclusivamente la qualifica di Committente di lori edili SE, SI passare direttamente alla sezione "Solo Committente" Sezione Committente anche impresa attiva % tipologie di opere svolte negli ultimi 3 anni (% indicativa su fatturato) Le attività hanno comportato/possono comportare l'uso di esplosivi?

3 Pag. 2 Tipologia di committenza prevalente (% sul fatturato ultimo triennio) - Lavori su committenza privata - Lavori su commitenza pubblica Responsabile della sicurezza (ex D.Lgs. 626/94) L'azienda è in possesso del sistema di qualità aziendale secondo le norme UNI EN ISO 9000 L'azienda è in possesso dell'attestato di qualificaz. rilasciato da S.O.A. Se SI, indicare: validità dal: Per attività di: al N prestatori di lavoro dipendenti INAIL: N prestatori di lavoro NON dip. INAIL(*): Retribuzioni (**) in Euro Addetti ad attività manuali Addetti ad attività impiegatizie Addetti ad attività manuali Addetti ad attività impiegatizie (*) Ex. L. 30/2003 c.d. "Legge Biagi": contratti di somministrazione di lavoro - ex lavoratori interinali, tirocinanti e stagisti ove l'obbligo contributivo INAIL non sia a carico del Proponente, prestatori di lavoro occasionale). Penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stima) (**) Si intende per retribuzione l'ammontare degli importi lordi erogati ai prestatori di lavoro (imponibie contributivo lordo erogato al prestatore di lavoro al netto dei contributi previdenziali a suo carico), nonché gli importi erogati alle società terze per la fornitura di manodopera al netto di I.V.A.) Si ricorre alle prestazioni di subappaltatori o comunque di altre persone non facenti parte del personale dipendente del Proponente Se SI, indicare: - in quale % rispetto al valore totale del fatturato/valore delle opere - Per quali fasi dei lavori - Il proponente richiede idonea copertura assicurativa R.C.T. alle Società cui cede in subappalto Il proponente si avvale di società ricorrenti per il subappalto Se, SI indicarne i nominativi

4 Pag. 3 Fatturato (*) / Valore delle opere in caso dele opere in caso di singoli lavori (in euro) Penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stima) Italia Estero (*) Si intende per fatturato il valore complessivo della/e opere o degli appalti realizzati la cui esecuzione è affidata all'assicurato comprensivo dell'identità del lavoro commissionato alle ditte subappaltatrici. resta escluso qualsiasi emolumento percepito per attività diverse (es. attività di intermediazione immobiliare). Sezione SOLO Committente - Attività esclusiva di committente di lavori edili descrizione della tipologia di attività commissionata in modo prevalente (ultimi tre anni) per singoli lavori indicare la tipologia In caso di committenza concernente un SINGOLO LAVORO, indicare: - Data presunta di inizio dei lavori - Data presunta di consegna dei lavori Luogo ubicazione cantiere: Valore dell'appalto Nominativi delle imprese appaltatrici incaricate dell'esecuzione di lavori (in caso di committenza svolta in modo continuativo, indicare i nominativi solo se il Proponente si avvale delle stesse società in modo ricorrente) Il proponente dichiara di voler estendere la garanzia di responsabilità civile per la qualifica di Committente nel caso in cui il responsabile dei lavori, ai sensi del D. Lgs 494/96, è:

5 Pag. 4 Valore delle opere commissionate* (in euro) Italia Estero Penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stima) (*) Si intende il valore complessivo della/e opera/e o degli appalti ceduti, la cui completa esecuzione è affidata all'impresa edile appaltatrice dall'assicurato in qualità esclusiva di Committente. Resta escluso qualsiasi emolumento percepito dal Commitente per attività diverse (es. attività di intermediazione immobiliare). Precedenti Assicurativi Il Proponente, al momento, è assicurato per i rischi R.C.T. - R.C.O. Se SI, indicare con quale compagnia - Data scadenza del contratto - è stata inviata la disdetta per scadenza, se SI quando? Il Proponente è stato assicurato per i rischi R.C.T. - R.C.O. Se SI, indicare con quale compagnia - I motivi dell'interruzione del contratto: In particolare, il Proponente ha avuto polizze R.C.T - R.C.O. cui è stata data disdetta per sinistro? Se SI, indicare in quale anno: - nome Compagnia - per quali sinistri? Esperienza Sinistri Nell'ultimo quinquennio si sono verificati sinistri o, comunque, vi sono stati terzi (R.C.T) o prestatori di lavoro (R.C.O) che hanno imputato un danno da loro reclamato al Proponente? Se SI, quanti sinistri? Tipo garanzia Richiesta risarcimento (*) Importo pagato (*) e indicare per ciascun sinistro / richiesta: Rivalsa (**) (*) in euro (**) Nel caso di danno a persona R. C.O, c'è stata rivalsa INAIL / INPS / altro Ente? Il proponente è stato mai sanzionato per infrazioni della normativa sulla sicurezza (ex D.Lgs 626/94)

6 Pag. 5 Richiesta di Preventivo Sulla base delle dichiarazioni riportate nel presente Questionario, il proponente richiede un preventivo corrispondente ai seguenti: Garanzie Base: - Sezione I - R.C. Terzi - Sezione II - R.C. Operai - Sezione III - R.C. Committente Massimali (in Euro) per sinistro per persona per cose o animali Il proponente richiede che rimanga a suo carico una franchigia per ogni sinistro danni a cose o animali? Franchigia euro (selez. tra i suggeriti o inserire altro valore) Il proponente richiede che la garanzia venga estesa alle Malattie professionali, Se SI, al termine della compilazione di questo questo questionario, si occorre procedere a compilare il questionario per polizza di Malattie Professionali ad integrazione.

7 Pag. 6 note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail specificando: allegati per quotazione R.C. Edile n. 248 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.

R.C. Terzi/O e Malat. Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006

R.C. Terzi/O e Malat. Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail:

Dettagli

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 238 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc P. Iva: Professione/attività: Mail:

Dettagli

Merci Transito. Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006. Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.

Merci Transito. Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006. Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P. SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Attività: Mail: convenzione

Dettagli

R. SIndaci Dirigenti. Rif. quotazione n.: 248 Data: 03/11/2006

R. SIndaci Dirigenti. Rif. quotazione n.: 248 Data: 03/11/2006 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 248 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail:

Dettagli

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 239 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Professione/attività: Mail: convenzione

Dettagli

R. Fabbricato. Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006. Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività:

R. Fabbricato. Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006. Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail:

Dettagli

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 245 Data: 07/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Professione/attività: Mail: R.C.

Dettagli

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 240 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc P. Iva: Professione/attività: Mail:

Dettagli

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): Cap.Soc.uro. 0.000,00 i.v. SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: Data: 0//00 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività:

Dettagli

Infortuni Individuale. Rif. quotazione n.: 256 Data: 03/11/2006

Infortuni Individuale. Rif. quotazione n.: 256 Data: 03/11/2006 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 256 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail:

Dettagli

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 254 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.IVA: Professione/attività: Mail:

Dettagli

Questionario R.C. Imprese Edili

Questionario R.C. Imprese Edili Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali

Dettagli

Assicurazione della Responsabilita Civile Prodotti Proposta - questionario

Assicurazione della Responsabilita Civile Prodotti Proposta - questionario Assicurazione della Responsabilita Civile Prodotti Proposta - questionario Ditta Proponente Indirizzo Sito Internet www. PARTE 1 º - NOTIZIE GENERALI 1 Descrizione sommaria di tutti i prodotti per i quali

Dettagli

R. Incendio Indust. Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006

R. Incendio Indust. Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail:

Dettagli

DA INVIARE A SEVERAL SRL TELEFAX N. 040.3489421 MAIL: segreteria@severalbroker.it

DA INVIARE A SEVERAL SRL TELEFAX N. 040.3489421 MAIL: segreteria@severalbroker.it DA INVIARE A SEVERAL SRL TELEFAX N. 040.3489421 MAIL: segreteria@severalbroker.it PROPOSTA - QUESTIONARIO ASSICURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE EDILI 1. PROPONENTE Ragione Sociale: Sede: Data di costituzione:

Dettagli

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE DELL AVVOCATO. Nome e Cognome / Denominazione:

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE DELL AVVOCATO. Nome e Cognome / Denominazione: QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE DELL AVVOCATO Libero professionista Studio associato 1) Informazioni Generali: me e Cognome / Denominazione: Codice fiscale /

Dettagli

Questionario R.C. Professionale Commercialisti Associati

Questionario R.C. Professionale Commercialisti Associati Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali

Dettagli

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE DELL INGEGNERE, ARCHITETTO, GEOMETRA, PERITO EDILE

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE DELL INGEGNERE, ARCHITETTO, GEOMETRA, PERITO EDILE QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE DELL INGEGNERE, ARCHITETTO, GEOMETRA, PERITO EDILE Ingegnere Architetto Geometra Perito Edile Libero professionista Studio associato

Dettagli

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PRODOTTI PROPOSTA - QUESTIONARIO

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PRODOTTI PROPOSTA - QUESTIONARIO ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PRODOTTI PROPOSTA - QUESTIONARIO Ditta Proponente: Part. IVA Indirizzo Comune PARTE 1ª - NOTIZIE GENERALI 1) Descrizione sommaria di tutti i prodotti (Per ogni

Dettagli

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE. Medico di base Farmacista Psicologo Podologo Logopedista

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE. Medico di base Farmacista Psicologo Podologo Logopedista QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE Medico di base Farmacista Psicologo Podologo Logopedista Ortottista Dietista Medico non specializzato Operatore Sanitario non

Dettagli

QUESTIONARIO ASSUNTIVO

QUESTIONARIO ASSUNTIVO CATTLOGOJ.jpg CATTLOGO75J.jpg CPIEDINOJ.jpg 100 CattolicaAssicurazioniSoc. Coop. Lungadige Cangrande, n 16-37126 Verona 01 RE0002 CATTLOGOBIGJ.jpg ED. 01/08/2012 Cattolica&Professionisti RCTecnici e Progettisti

Dettagli

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PROPOSTA QUESTIONARIO

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PROPOSTA QUESTIONARIO Ditta Proponente: ASCURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PROPOSTA QUESTIONARIO Indirizzo: Comune: PARTE I TIZIE GENERALI 1) Descrizione sommaria di tutti i prodotti per i quali il Proponente

Dettagli

PLANNING ASSICURATIVO AZIENDA TIPO. Scadenze Riepilogo polizze Azienda Schede tecniche singole polizze Gestione sinistri

PLANNING ASSICURATIVO AZIENDA TIPO. Scadenze Riepilogo polizze Azienda Schede tecniche singole polizze Gestione sinistri PLANNING ASSICURATIVO AZIENDA TIPO Scadenze Riepilogo polizze Azienda Schede tecniche singole polizze Gestione sinistri Assurance Point di Vincenzo Carlig P. Iva 02420480416 Via Montevecchio,2 61032 Fano

Dettagli

SCHEDA DATI QUOTAZIONE R.E. Agenzia richiedente: INFORMAZIONI SUL CLIENTE. Sito Internet:

SCHEDA DATI QUOTAZIONE R.E. Agenzia richiedente: INFORMAZIONI SUL CLIENTE. Sito Internet: 1 SCHEDA DATI QUOTAZIONE R.E. Agenzia richiedente: Codice: INFORMAZIONI SUL CLIENTE 1. CLIENTE Ragione sociale: P.IVA / C.Fiscale: Sede: Data di costituzione: Sito Internet: 2. ATTIVITA DEL CLIENTE \UBICAZIONE

Dettagli

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PROPOSTA QUESTIONARIO

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PROPOSTA QUESTIONARIO ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PROPOSTA QUESTIONARIO 1. DENOMINAZIONE - SEDE - RIFERIMENTI SOCIETARI Denominazione: Ragione sociale: Codice Fiscale/Partita IVA Indirizzo della Sede

Dettagli

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PARTE 1 NOTIZIE GENERALI

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PARTE 1 NOTIZIE GENERALI Helvetia Compagnia Svizzerad Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia 20139 Milano, Via G.B. Cassinis, 21 Metro 3 - Staz. Porto di Mare Tel. 5351.1 (20 linee), Telefax 5520360

Dettagli

(carta intestata dell'impresa) OGGETTO: AUTOCERTIFICAZIONE PER IMPRESE O LAVORATORI AUTONOMI.

(carta intestata dell'impresa) OGGETTO: AUTOCERTIFICAZIONE PER IMPRESE O LAVORATORI AUTONOMI. Modello A (carta intestata dell'impresa) Spett.le ACEM Via Case Rosse, 1 12073 CEVA OGGETTO: AUTOCERTIFICAZIONE PER IMPRESE O LAVORATORI AUTONOMI. La scrivente, in ottemperanza agli obblighi previsti dal

Dettagli

PROPOSTA QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI *****

PROPOSTA QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI ***** PROPOSTA QUESTIONARIO PER L ASCURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI 1. DEMINAZIONE-SEDE-RIFERIMENTI SOCIETARI Proponente (ragione sociale, indirizzo e sito internet dell impresa) ***** 2. TIPO

Dettagli

MODULISTICA PER APPALTI PUBBLICI. Da utilizzare da parte dell impresa subappaltatrice.

MODULISTICA PER APPALTI PUBBLICI. Da utilizzare da parte dell impresa subappaltatrice. Per quanto riguarda gli adempimenti relativi alla normativa vigente in materia di sicurezza nei cantieri, si ricorda di consultare il link Sicurezza e Prevenzione nell Area Aziende. MODULISTICA PER APPALTI

Dettagli

NOTA INFORMATIVA. Rischi Vari - Polizza di Assicurazione Responsabilità Civile

NOTA INFORMATIVA. Rischi Vari - Polizza di Assicurazione Responsabilità Civile NOTA INFORMATIVA Rischi Vari - Polizza di Assicurazione Responsabilità Civile ( ai sensi dell articolo 185 del Decreto Legislativo n. 209 del 7 settembre 2005 e del Regolamento ISVAP n. 35 del 26 maggio

Dettagli

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 240 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc P. Iva: Professione/attività: Mail:

Dettagli

ARISCOM COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI S.p.A. CONTRATTO DI ASSICURAZIONE Resp. Civile Professionale Patrocinatore Stragiudiziale Accordo ANEIS

ARISCOM COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI S.p.A. CONTRATTO DI ASSICURAZIONE Resp. Civile Professionale Patrocinatore Stragiudiziale Accordo ANEIS ARISCOM COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI S.p.A. CONTRATTO DI ASSICURAZIONE Resp. Civile Professionale Patrocinatore Stragiudiziale Accordo ANEIS Il presente Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa,

Dettagli

Questionario R.C. Merloni e Normativa

Questionario R.C. Merloni e Normativa Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali

Dettagli

O P E R A R O M A N I

O P E R A R O M A N I O P E R A R O M A N I (Azienda Pubblica di Servizi alla Persona) Via Roma, 21 38060 - NOMI (TN) Costituita ai sensi della L.R. 21 settembre 2005, n. 7. DETERMINAZIONI DEL DIRETTORE Determinazione n. 4

Dettagli

Il sottoscritto residente nel Comune di. Provincia Via/Piazza. nella qualità di (titolare dell Impresa o Legale. rappresentante dell Impresa/Ente)

Il sottoscritto residente nel Comune di. Provincia Via/Piazza. nella qualità di (titolare dell Impresa o Legale. rappresentante dell Impresa/Ente) MODELLO A Spett.le EDISU PIEMONTE Via Madama Cristina 83 10126 Torino Istanza di ammissione per la partecipazione al cottimo fiduciario per la conclusione di un accordo quadro per la fornitura, la consegna

Dettagli

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE. Settore Tecnico ( Ingegneri, Architetti, Geometri ) PROPOSTA QUESTIONARIO

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE. Settore Tecnico ( Ingegneri, Architetti, Geometri ) PROPOSTA QUESTIONARIO CATTLOGOJ.jpg CATTLOGO75J.jpg CPIEDINOJ.jpg 100 CattolicaAssicurazioniSoc. Coop. Lungadige Cangrande, n 16-37126 Verona ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE Settore Tecnico ( Ingegneri,

Dettagli

POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE DEGLI ISTITUTI SCOLASTICI

POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE DEGLI ISTITUTI SCOLASTICI POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE DEGLI ISTITUTI SCOLASTICI 1 CONDIZIONI SPECIFICHE PER LA RESPONSABILITA CIVILE DEGLI ISTITUTI SCOLASTICI 1) Oggetto dell assicurazione L Assicurazione è prestata per la

Dettagli

SPORTELLO UNICO PREVIDENZIALE Per la richiesta del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC) E Denuncia di Nuovo Lavoro per l Inail (DNL)

SPORTELLO UNICO PREVIDENZIALE Per la richiesta del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC) E Denuncia di Nuovo Lavoro per l Inail (DNL) Mod. RD_01 SPORTELLO UNICO PREVIDENZIALE Per la richiesta del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC) E Denuncia di Nuovo Lavoro per l Inail (DNL) MODULO UNIFICATO RICHIESTA REGOLARITA' 1) richiesta

Dettagli

POLIZZA INDIVIDUALE RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE ORGANISMI DI MEDIAZIONE (DECRETO MINISTERIALE 18 OTTOBRE 2010 N.180)

POLIZZA INDIVIDUALE RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE ORGANISMI DI MEDIAZIONE (DECRETO MINISTERIALE 18 OTTOBRE 2010 N.180) POLIZZA INDIVIDUALE RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE ORGANISMI DI MEDIAZIONE (DECRETO MINISTERIALE 18 OTTOBRE 2010 N.180) SCHEDA PRODOTTO PIU' PROPOSTA DA Area NORD ITALIA - Fax 02.70.63.90.98 COMPILARE

Dettagli

OGGETTO: GARA PER L AFFIDAMENTO DI UN SERVIZIO DI MANUTENZIONE DELLE APPARECCHIATURE DI LABORATORIO. N.CIG 6266862A1D

OGGETTO: GARA PER L AFFIDAMENTO DI UN SERVIZIO DI MANUTENZIONE DELLE APPARECCHIATURE DI LABORATORIO. N.CIG 6266862A1D MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DELL ATTO DI NOTORIETA DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE (Artt. 46 e 47 DPR 28 DICEMBRE 2000, N. 445 e s.m.i.) ALLEGATO 2 (da allegare in Busta Telematica

Dettagli

Contraente: Indirizzo: Città: Cap: Pv.: Studio Indirizzo. Città: Cap: Pv.: Tel. Ufficio Fax. e-mail Cellulare. Laurea nel Nr. Iscr.albo Pv.

Contraente: Indirizzo: Città: Cap: Pv.: Studio Indirizzo. Città: Cap: Pv.: Tel. Ufficio Fax. e-mail Cellulare. Laurea nel Nr. Iscr.albo Pv. Linea Rc Professioni Linea Rc Professioni Gentile Cliente, la preghiamo di compilare in ogni sua parte il seguente modulo ed i successivi questionari ed inviarli via fax al numero 0971 53 802 IMPORTANTE:

Dettagli

Assicurazione della Responsabilità Civile dell Agente di Assicurazione e garanzie complementari. Modulo di proposta

Assicurazione della Responsabilità Civile dell Agente di Assicurazione e garanzie complementari. Modulo di proposta Avviso importante Assicurazione della Responsabilità Civile dell Agente di Assicurazione e garanzie complementari Modulo di proposta Il Proponente è tenuto a rispondere alle domande di seguito indicate.

Dettagli

3. Attività svolta dal Medico (indicare l attività realmente svolta dal Medico indipendentemente dalla specializzazione conseguita)

3. Attività svolta dal Medico (indicare l attività realmente svolta dal Medico indipendentemente dalla specializzazione conseguita) Questionario Responsabilità civile professionale MEDICI (Ed. 08/2006) Istruzioni per il richiedente A. Si prega di rispondere a tutte le domande. Le informazioni richieste sono necessarie allo scopo di

Dettagli

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE CONTRATTO DI ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE PRODOTTO RC Vita Privata in convenzione con la BANCA VERONESE CREDITO COOPERATIVO DI CONCAMARISE Società Cooperativa Il presente fascicolo informativo contenente

Dettagli

Questionario R.C. Società di Informatica

Questionario R.C. Società di Informatica Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali

Dettagli

L INAIL risponde QUESITI SPECIFICI. INAIL Sede provinciale di Varese

L INAIL risponde QUESITI SPECIFICI. INAIL Sede provinciale di Varese L INAIL risponde QUESITI SPECIFICI QUESITO N. 1 Il componente il CDA di una società di capitali la cui unica attività consiste nel partecipare alle sedute del CDA va assicurato all INAIL? Deve essere assicurato

Dettagli

REGISTRO DEGLI OSTEOPATI D ITALIA

REGISTRO DEGLI OSTEOPATI D ITALIA REGISTRO DEGLI OSTEOPATI D ITALIA Questionario Responsabilità civile professionale dell osteopata Istruzioni per il richiedente A. Si prega di rispondere a tutte le domande. Le informazioni richieste sono

Dettagli

PARTE I INFORMAZIONI GENERALI

PARTE I INFORMAZIONI GENERALI Polizza multirischi dell Agente di assicurazione: Responsabilità Civile e Garanzie complementari Modulo di proposta Avviso importante Il Proponente è tenuto a rispondere alle domande di seguito indicate.

Dettagli

MODULO DI ADESIONE DA INVIARE A MEZZO FAX ALLO 0831.584022 O MAIL info@galassoinsurancebroker.it. Contraente Indirizzo Cap Città Prov.

MODULO DI ADESIONE DA INVIARE A MEZZO FAX ALLO 0831.584022 O MAIL info@galassoinsurancebroker.it. Contraente Indirizzo Cap Città Prov. Wholesale-Broker: ASSIMEDICI SRL MODULO DI ADESIONE DA INVIARE A MEZZO FAX ALLO 0831.584022 O MAIL info@galassoinsurancebroker.it Contraente Cap Città Prov. Tel. Abitazione Cellulare e-mail Fax Cod. Fiscale

Dettagli

CHIEDE. di partecipare alla gara informale per l affidamento dei servizi di cui all oggetto e a tal fine DICHIARA

CHIEDE. di partecipare alla gara informale per l affidamento dei servizi di cui all oggetto e a tal fine DICHIARA Modello A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE Il/La sottoscritto/a (cognome)... (nome)... nato/a il... a... in qualità di...... della Ditta... con sede legale in... prov... CAP... Via... n.... P.

Dettagli

Da inserire nel plico in uno con la dichiarazione sostitutiva denominata "Allegato A", con la dichiarazione/i

Da inserire nel plico in uno con la dichiarazione sostitutiva denominata Allegato A, con la dichiarazione/i Azienda Ospedaliera di rilievo nazionale e di alta specializzazione GARIBALDI Catania "Allegato B" Oggetto: Istituzione albo ditte ai sensi dell art. 24 bis Legge n. 109/94 come recepita dalle LL.RR. n.

Dettagli

nat_ a il C.F. residente a in via n

nat_ a il C.F. residente a in via n SCHEDA A) Bollo da 14,62 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE A PROCEDURA APERTA PER AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO MENSA SCOLASTICA SCUOLE DELL INFANZIA, PRIMARIA e SECONDARIA DI I^ GRADO PLESSO SCOLASTICO di ESTERZILI

Dettagli

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società)

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE PER L'ATTIVITA' DI ASSISTENZA FISCALE MEDIANTE APPOSIZIONE DEI VISTI DI CONFORMITA' SULLE DICHIARAZIONI AI SENSI DELL'ART.

Dettagli

Questionario Responsabilità civile professionale AVVOCATI (Ed. 05/2007)

Questionario Responsabilità civile professionale AVVOCATI (Ed. 05/2007) Questionario Responsabilità civile professionale AVVOCATI (Ed. 05/2007) Istruzioni per il richiedente A. Si prega di rispondere a tutte le domande. Le informazione richieste sono necessarie allo scopo

Dettagli

ISTANZA DI MEDIAZIONE. A1 PARTE ISTANTE (in caso di più parti allegare il modello A1 per ciascuna parte istante )

ISTANZA DI MEDIAZIONE. A1 PARTE ISTANTE (in caso di più parti allegare il modello A1 per ciascuna parte istante ) ISTANZA DI MEDIAZIONE A1 PARTE ISTANTE (in caso di più parti allegare il modello A1 per ciascuna parte istante ) Nome e cognome, nato Il Codice Fiscale, residente Prov. Via e n. CAP Tel. Cell. fax PEC/email

Dettagli

Provincia di Sassari. VIA BRIGATA SASSARI N^ 1-07030 CARGEGHE Tel. 079 3440112 Fax 079 345001

Provincia di Sassari. VIA BRIGATA SASSARI N^ 1-07030 CARGEGHE Tel. 079 3440112 Fax 079 345001 COMUNE DI CARGEGHE SCHEDA A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA IL SOTTOSCRITTO NATO A IL, RESIDENTE A C.A.P. IN VIA/PIAZZA IN QUALITA DI DELL IMPRESA SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) SEDE OPERATIVA

Dettagli

PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA MANUTENZIONE HARDWARE DI EDISU CARD SYSTEM CIG [5 2 3 6 5 2 5 5 2 1 ] ISTANZA DI AMMISSIONE

PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA MANUTENZIONE HARDWARE DI EDISU CARD SYSTEM CIG [5 2 3 6 5 2 5 5 2 1 ] ISTANZA DI AMMISSIONE Allegato A Spett.le EDISU PIEMONTE Via Madama Cristina 83 10126 TORINO PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA MANUTENZIONE HARDWARE DI EDISU CARD SYSTEM CIG [5 2 3 6 5 2 5 5 2 1 ] ISTANZA DI AMMISSIONE

Dettagli

COMUNE DI MONTESANO SALENTINO Provincia di Lecce Via Monticelli 47 C.A.P. 73030- Telefono 0833 763611 / Fax 0833 763602

COMUNE DI MONTESANO SALENTINO Provincia di Lecce Via Monticelli 47 C.A.P. 73030- Telefono 0833 763611 / Fax 0833 763602 COMUNE DI MONTESANO SALENTINO Provincia di Lecce Via Monticelli 47 C.A.P. 73030- Telefono 0833 763611 / Fax 0833 763602 BANDO DI GARA MEDIANTE PROCEDURA APERTA Procedura aperta art. 3, comma 37 e Art.

Dettagli

Polizza di Assicurazione RC Professionale per MEDICI DENTISTI E ODONTOIATRI

Polizza di Assicurazione RC Professionale per MEDICI DENTISTI E ODONTOIATRI Polizza di Assicurazione RC Professionale per MEDICI DENTISTI E ODONTOIATRI MODULO DI RACCOLTA DATI da inviare a mezzo fax allo 02.89.78.68.55. Per informazioni tel. 02.89.78.68.11 Contraente Indirizzo

Dettagli

RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO

RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO PROPOSTA DI ASCURAZIONE PER LA RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO 1 - DATI DEL PROPONENTE Cognome e nome Iscrizione all Albo Numero Data Indirizzo di residenza Ubicazione dello studio Indirizzo di corrispondenza

Dettagli

Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative

Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative Il Sottoscritto: Spettabile Limestreet srl Via G. Savonarola, snc - 20149 Milano Fax num. 02 4210

Dettagli

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE CATTLOGOJ.jpg CATTLOGO75J.jpg CPIEDINOJ.jpg 100 CattolicaAssicurazioniSoc. Coop. Lungadige Cangrande, n 16-37126 Verona ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE Settore Professioni Liberali

Dettagli

info@gavabroker.it www.gavabroker.it

info@gavabroker.it www.gavabroker.it Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Progettisti Liberi Professionisti o delle Società di Ingegneria derivante dagli incarichi di progettazione ex Legge Merloni AVVISO

Dettagli

All Operatore economico (soggetto segnalato) All Operatore economico (soggetto segnalato)

All Operatore economico (soggetto segnalato) All Operatore economico (soggetto segnalato) MODULO B (per la segnalazione, ai fini dell inserimento nel casellario informatico, dei fatti riguardanti la fase di esecuzione dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture) a) PER LAVORI: b)

Dettagli

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE A PROCEDURA APERTA (non soggetta ad autenticazione né ad imposta di bollo ai sensi della legge n.

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE A PROCEDURA APERTA (non soggetta ad autenticazione né ad imposta di bollo ai sensi della legge n. (modulo istanza di partecipazione Documento di cui al punto 17, lettera a del Bando) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE A PROCEDURA APERTA (non soggetta ad autenticazione né ad imposta di bollo ai sensi della legge

Dettagli

INPDAP DIREZIONE PROVINCIALE Via Oberdan, 40/U 70126 - BARI

INPDAP DIREZIONE PROVINCIALE Via Oberdan, 40/U 70126 - BARI 1 INPDAP DIREZIONE PROVINCIALE Via Oberdan, 40/U 70126 - BARI PROCEDURA APERTA A PUBBLICO INCANTO PER APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, SMALTIMENTO RIFIUTI SPECIALI, DISINFESTAZIONE/DERATTIZZAZIONE E GIARDINAGGIO

Dettagli

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DI RESPONSABILITÀ CIVILE

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DI RESPONSABILITÀ CIVILE CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DI RESPONSABILITÀ CIVILE LIGURIA PROTEGGE Il presente Fascicolo Informativo contenente a) Nota Informativa b) Condizioni di assicurazione deve essere consegnato al contraente

Dettagli

OGGETTO: richiesta preventivo polizza Responsabilità Civile, Infortuni, Tutela Giudiziaria e Assistenza.

OGGETTO: richiesta preventivo polizza Responsabilità Civile, Infortuni, Tutela Giudiziaria e Assistenza. Prot. N. 65/C9 Spettabile AGENZIA DI ASSICURAZIONE OGGETTO: richiesta preventivo polizza Responsabilità Civile, Infortuni, Tutela Giudiziaria e Assistenza. Con la presente si sottopone alla vostra cortese

Dettagli

COMUNICAZIONE DI INIZIO O FINE LAVORI,

COMUNICAZIONE DI INIZIO O FINE LAVORI, Allo Sportello Unico Attività Produttive del Comune di COMUNICAZIONE DI INIZIO O FINE LAVORI, DI SOSPENSIONE E RIPRESA, DI VARIAZIONI IN CORSO DI ESECUZIONE 1. Dati generali dell intervento IL SOTTOSCRITTO

Dettagli

POLIZZA DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI OPERAI PRODOTTI

POLIZZA DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI OPERAI PRODOTTI POLIZZA DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI OPERAI PRODOTTI NOTA INFORMATIVA Ai sensi del Decreto Legislativo n. 209 del 7 Settembre 2005 ed in conformità con quanto disposto dal Regolamento

Dettagli

Odontoflex: la polizza che aderisce alle esigenze assicurative del dentista!

Odontoflex: la polizza che aderisce alle esigenze assicurative del dentista! MODULO PER LA SOLA RACCOLTA DATI AI FINI DELL'OTTENIMENTO DI UN PREVENTIVO ON LINE N.B.: In caso di discrepanza saranno considerati validi soltanto gli elementi riportati nel preventivatore on line R.C.

Dettagli

MODULO DI ADESIONE ALLE POLIZZE CONVENZIONE A.N.D.I. VENETO ASSICURAZIONI - SOCIETÀ REALE MUTUA ASSICURAZIONI

MODULO DI ADESIONE ALLE POLIZZE CONVENZIONE A.N.D.I. VENETO ASSICURAZIONI - SOCIETÀ REALE MUTUA ASSICURAZIONI MODULO DI ADESIONE ALLE POLIZZE CONVENZIONE A.N.D.I. VENETO ASSICURAZIONI - SOCIETÀ REALE MUTUA ASSICURAZIONI Spett. ANDI Veneto Assicurazioni Tel. 049/8075358 Fax 049.8251150 e-mail: andivenetoassicurazione@gmail.com

Dettagli

Allegato A all offerta preventivo

Allegato A all offerta preventivo Allegato A all offerta preventivo Al Comune di Montecchio Emilia piazza Repubblica, 1 42027 Montecchio Emilia (RE) OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L ASSEGNAZIONE DEL SERVIZIO

Dettagli

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE CONTRO LA RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI DEL COSTRUTTORE E/O MANUTENTORE DI PRODOTTI AERONAUTICI

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE CONTRO LA RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI DEL COSTRUTTORE E/O MANUTENTORE DI PRODOTTI AERONAUTICI QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE CONTRO LA RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI DEL COSTRUTTORE E/O MANUTENTORE DI PRODOTTI AERONAUTICI. Proponente. L IMPRESA. Indirizzo Telefono Fax Telex Partita IVA. Ubicazione

Dettagli

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE. contenente:

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE. contenente: DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE contenente: - ALLEGATO 7A al regolamento ISVAP n.5 del 16 ottobre 2006 - ALLEGATO 7B al regolamento ISVAP n.5 del 16 ottobre

Dettagli

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Mod. A Alla AMS srl Via dei Drappieri, snc 58043 - Castiglione della Pescaia (GR) Oggetto: Servizi assicurativi per Polizza RCT- RCO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Dettagli

LETTERA DI PRESENTAZIONE E MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO SOPRA ELENCATO. Il sottoscritto nato a il

LETTERA DI PRESENTAZIONE E MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO SOPRA ELENCATO. Il sottoscritto nato a il SCHEMA DI MANIFESTAZIONE D INTERESSE Spett.le COMUNE DI SANTA LUCIA DI PIAVE Ufficio Lavori Pubblici Piazza 28 ottobre 1918, n. 1 31025 Santa Lucia di Piave (TV) comune.santaluciadipiave.tv@pecveneto.it.

Dettagli

Fascicolo Informativo Precontrattuale. Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI

Fascicolo Informativo Precontrattuale. Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI Fascicolo Informativo Precontrattuale Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI Gentile dottore, La invitiamo a leggere con attenzione le informazioni che seguono, preparate con l intento

Dettagli

Dichiarazioni CIG 5806770A2F.

Dichiarazioni CIG 5806770A2F. Dichiarazioni CIG 5806770A2F. Il sottoscritto Nato il a In qualità di Dell Impresa Con sede legale in Tel. n. Fax n. Con codice fiscale n Con partita IVA n ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28

Dettagli

FASCICOLO INFORMATIVO PARTE II MODULO DI PROPOSTA

FASCICOLO INFORMATIVO PARTE II MODULO DI PROPOSTA FASCICOLO INFORMATIVO PARTE II MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI La presente proposta è relativa alla potenziale stipulazione di una polizza di RC PROFESSIONALE in regime di Claims Made il che significa

Dettagli

Tariffa Validità dal 01/11/2008

Tariffa Validità dal 01/11/2008 RESPONSABILITA CIVILE COOPERATIVE E ASSOCIAZIONI NORME ASSUNTIVE Il presente prodotto, norme assuntive sostituisce: Norme Assuntive e rie trasmesse con Circolare 23 del 22/09/2008. DESCRIZIONE Il prodotto

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto

Dettagli

Data di presentazione della DUAAP: N Protocollo / Pratica SUAP:

Data di presentazione della DUAAP: N Protocollo / Pratica SUAP: Spazio per la protocollazione/vidimazione MODELLO F - 3 Comunicazione di inizio e fine lavori Variazioni in corso di esecuzione N.B: La presente comunicazione deve essere obbligatoriamente presentata al

Dettagli

AREA VIII DISCIPLINA DEL MERCATO P.O. CONTRATTUALISTICA E CONCORRENZA CONTRATTO TIPO PER APPALTO DI SERVIZI DI PULIZIA PRESSO I CONDOMINI

AREA VIII DISCIPLINA DEL MERCATO P.O. CONTRATTUALISTICA E CONCORRENZA CONTRATTO TIPO PER APPALTO DI SERVIZI DI PULIZIA PRESSO I CONDOMINI AREA VIII DISCIPLINA DEL MERCATO P.O. CONTRATTUALISTICA E CONCORRENZA CONTRATTO TIPO PER APPALTO DI SERVIZI DI PULIZIA PRESSO I CONDOMINI 1 CONTRATTO PER APPALTO DEI SERVIZI DI PULIZIA TRA Il Condominio

Dettagli

Scheda 2 Autocertificazione

Scheda 2 Autocertificazione Pagina 1 di 7 Procedura per la valutazione e gestione delle Interferenze Scheda 2 Autocertificazione art 26 c.1 lett a) punto 2) D.Lgs 81/08 Contratti d'appalto o d'opera o di somministrazione Comparto

Dettagli

COMUNE DI SASSO MARCONI

COMUNE DI SASSO MARCONI COMUNE DI SASSO MARCONI PROVINCIA DI BOLOGNA Piazza dei Martiri, 6 40037 www.comune.sassomarconi.bologna.it N. Verde 800 273218 C.F. 01041300375 P. IVA 00529971202 BANDO DI GARA D APPALTO PER SERVIZI ASSICURATIVI

Dettagli

NORME CHE REGOLANO LA POLIZZA CONVENZIONE

NORME CHE REGOLANO LA POLIZZA CONVENZIONE Polizza nr: Contraente: FEDERFARMA Effetto Polizza: 01.01.2015 Scadenza Polizza: 31.12.2015 NORME CHE REGOLANO LA POLIZZA CONVENZIONE ART. 1 - CONTRAENZA La presente Convenzione viene stipulata tra la

Dettagli

NOTA INFORMATIVA CONVENZIONE ASSICURATIVA F.I.A.I.P / ITAS ASSICURAZIONI SPA

NOTA INFORMATIVA CONVENZIONE ASSICURATIVA F.I.A.I.P / ITAS ASSICURAZIONI SPA CONVENZIONE ASSICURATIVA F.I.A.I.P / ITAS ASSICURAZIONI SPA Polizza/Responsabilità Civile Professionale Agenti di Affari in Mediazione e Agenti di Affari in Mediazione Creditizia NOTA INFORMATIVA Polizza

Dettagli

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE : SOLAR POWER ALL RISKS

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE : SOLAR POWER ALL RISKS QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE : SOLAR POWER ALL RISKS Questionario di adesione alla polizza da compilare ed inviare via FAX a: Fax 02.32.06.65.05 - Area NORD ITALIA - Fax 0971.53.802 - Area CENTRO SUD

Dettagli

Allegato B MODULO DA COMPILARSI A CURA DELLE SOCIETA CHE FACCIANO RICHIESTA DI INCLUSIONE NELL ALBO FORNITORI CONEROBUS

Allegato B MODULO DA COMPILARSI A CURA DELLE SOCIETA CHE FACCIANO RICHIESTA DI INCLUSIONE NELL ALBO FORNITORI CONEROBUS Allegato B MODULO DA COMPILARSI A CURA DELLE SOCIETA CHE FACCIANO RICHIESTA DI INCLUSIONE NELL ALBO FORNITORI CONEROBUS Spett.le Conerobus S.p.a. Via Bocconi, 35 60125 Ancona Oggetto: Domanda di iscrizione

Dettagli

DICHIARAZIONI PER L AMMISSIONE ALLA GARA D APPALTO

DICHIARAZIONI PER L AMMISSIONE ALLA GARA D APPALTO Modello 1.02 - Dichiarazione cumulativa - Requisiti di ordine generale e di ordine speciale, altre dichiarazioni IMPRESA MANDANTE (solo per A.T.I.) CITTA DI CANELLI Provincia di Asti LAVORI DI ZIONI PER

Dettagli

UN MESE di copertura assicurativa GRATIS!! SCEGLIETE DI ATTIVARE LE VOSTRE POLIZZE ENTRO LA DATA DEL 31/5/2008

UN MESE di copertura assicurativa GRATIS!! SCEGLIETE DI ATTIVARE LE VOSTRE POLIZZE ENTRO LA DATA DEL 31/5/2008 COPERTURA ASSICURATIVA PER L ATTIVITÀ DI CONSULENTE DI INVESTIMENTO M i lano aprile 2008 1 SOGGETTI AUTORIZZATI ALL ATTIVITA DI CONSULENZA REQUISITI MINIMI OBBLIGATORI - Come Vi è noto la MIFID prevede

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Polizza di Responsabilità Civile Professionale dei Progettisti degli obblighi previsti dal Codice dei Contratti Pubblici derivante dagli incarichi di progettazione

Dettagli

Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria

Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria Spett.le COMUNE DI COLOGNO AL SERIO VIA ROCCA, 1 24055 COLOGNO AL SERIO AREA SERVIZI ALLA PERSONA

Dettagli

BANDO DI GARA. Le offerte dovranno essere inviate a: Università degli Studi di Sassari. Ufficio Protocollo Piazza Università, 21 07100 Sassari

BANDO DI GARA. Le offerte dovranno essere inviate a: Università degli Studi di Sassari. Ufficio Protocollo Piazza Università, 21 07100 Sassari BANDO DI GARA I.1) denominazione, indirizzo: Università degli Studi di Sassari P.I. 00196350904 Ufficio Economato e Patrimonio Largo Porta Nuova, 2 07100 Sassari. Punti di contatto: come al punto I.1)

Dettagli

CAPITOLATO D APPALTO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONSULENZA E BROKERAGGIO ASSICURATIVO. periodo dal 01/03/2016 al 31/12/2018

CAPITOLATO D APPALTO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONSULENZA E BROKERAGGIO ASSICURATIVO. periodo dal 01/03/2016 al 31/12/2018 SEUS SICILIA EMERGENZA-URGENZA SANITARIA SCpA Sede Legale: Via Villagrazia, 46 Edificio B - 90124 Palermo Registro delle Imprese di Palermo Codice Fiscale e Partita Iva. 05871320825 CAPITOLATO D APPALTO

Dettagli

MODELLO B (in carta semplice)

MODELLO B (in carta semplice) MODELLO B (in carta semplice) ENTE PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO DEL PIEMONTE Ufficio Tecnico via Madama Cristina n. 83-10126 Torino - C.F. 97547570016 - P.I. 06440290010 - telefono 011.653.1023

Dettagli

Prot. n. 3681 \\Winserver\silvia\Determine\Determine 2010\PAR 2010.doc AVVISO DI GARA

Prot. n. 3681 \\Winserver\silvia\Determine\Determine 2010\PAR 2010.doc AVVISO DI GARA COMUNE DI BROGLIANO SETTORE 3 - TECNICO U.O. 1: Edilizia Privata Urbanistica Ambiente Piazza Roma n. 8 36070 BROGLIANO (VI) c.f. 00267040244 ; tel. 0445-947570 ; fax 0445-947682 Prot. n. 3681 \\Winserver\silvia\Determine\Determine

Dettagli

Modello A D I C H I A R A Z I O N E. Gara per l affidamento della progettazione esecutiva, realizzazione e manutenzione di impianto fotovoltaico

Modello A D I C H I A R A Z I O N E. Gara per l affidamento della progettazione esecutiva, realizzazione e manutenzione di impianto fotovoltaico manutenzione di un impianto su area comunale. Modello A Z I O N E Il/La sottoscritto/a (cognome)... (nome)... nato/a il... a... in qualità di. dell impresa... con sede legale in... prov.... CAP... Via...

Dettagli

UNIPOL ASSICURAZIONI,

UNIPOL ASSICURAZIONI, La Dp Broker è un broker assicurativo regolarmente iscritto alla sezione B del Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi (RUI) con il n B000380395. Siamo specializzati nella gestione

Dettagli