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Martina Monaco
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1 Spett.le Provincia di Foggia Settore Appalti Contratti e Assicurazioni Piazza XX settembre Foggia OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DELLE IMPRESE DA UTILIZZARE PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI E FORNITURE O SERVIZI A TRATTATIVA PRIVATA O IN ECONOMIA. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL... IN QUALITA DI (carica sociale) DELL'IMPRESA (denominazione/ragione sociale) TELEFONO FAX CELLULARE CODICE FISCALE PARTITA I.V.A.. SEDE LEGALE Cap Città.... Prov. ( ) Via/Piazza.n civ. SEDE OPERATIVA Cap Città....Prov. ( ) Via/Piazza.n civ... POSIZIONI PREVIDENZIALI E CONTRIBUTIVE INPS - MATRICOLA AZIENDA..SEDE DI.. INPS POSIZIONE CONTRIBUTIVA INDIVIDUALE TITOLARE/SOCI DI IMPRESE ARTIGIANE. SEDE DI. INAIL CODICE DITTA. SEDE DI. 1

L'AFFIDAMENTO DI LAVORI E FORNITURE O SERVIZI A TRATTATIVA PRIVATA O IN ECONOMIA. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL... IN QUALITA DI (carica sociale) DELL'IMPRESA (denominazione/ragione sociale).

2 DIMENSIONE AZIENDALE (DIPENDENTI) Da 0 a 5 Da 6 a 15 Da 16 a 50 Da 51 a 100 Oltre 100 C.C.N.L. APPLICATO EDILE INDUSTRIA EDILE P.M.I. EDILE COOPERAZIONE EDILE ARTIGIANATO ALTRO NON EDILE CASSA EDILE MATRICOLA CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO ALL ALBO DELLE IMPRESE DA UTILIZZARE PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI E FORNITURE O SERVIZI A TRATTATIVA PRIVATA O IN ECONOMIA NELLE SEGUENTI CATEGORIE: TABELLA ( B- C- D E- OG - OS) CATEGORIA N. DESCRIZIONE (La descrizione delle categorie è pubblicata sul sito) 2

IMPRESE DA UTILIZZARE PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI E FORNITURE O SERVIZI A TRATTATIVA PRIVATA O IN ECONOMIA NELLE SEGUENTI

3 L AGGIORNAMENTO DEI PROPRI DATI DI ISCRIZIONE ALL ALBO CHE DI SEGUITO SI RIPORTANO RAGIONE SOCIALE SEDE LEGALE CATEGORIE DI ISCRIZIONE RAPP.TI LEGALI RECAPITI TELEFONICI ALTRO.. VECCHI NUOVI Allega: 1. dichiarazione sostitutiva relativa al possesso dei requisiti per l iscrizione all albo; 2. Certificato della Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato o copia conforme o dichiarazione sostituiva 3. Copia di eventuali certificazioni di qualità o SOA 4. Elenco dei lavori / delle forniture / dei servizi eseguiti con buon esito nel triennio antecedente alla richiesta di iscrizione 5. Documento Unico di Regolarità Contributivo DATA FIRMA DEL/DEI LEGALI RAPPRESENTANTI E TIMBRO DELL IMPRESA 3

Certificato della Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato o copia conforme o dichiarazione sostituiva 3. Copia di eventuali certificazioni di qualità o SOA 4.

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERITIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DELLE IMPRESE DA UTILIZZARE PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI E FORNITURE O SERVIZI A TRATTATIVA PRIVATA O IN ECONOMIA. IL SOTTOSCRITTO.. NATO A IL... IN QUALITA DI (carica sociale) DELL'IMPRESA (denominazione/ragione sociale).. SEDE LEGALE: Cap Città.. Prov. ( ) Via/Piazza..n consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ed ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo DPR n.445/200, DICHIARA: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) di non avere procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n del 27/12/1965; c) l inesistenza a proprio carico di sentenze di condanne passate in giudicato o decreti penali di condanna irrevocabili o di sentenze patteggiate ai sensi dell art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale dei precitati soggetti; d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 55/1990; e) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici; f) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati dalla Provincia di Foggia e che non ha commesso un grave errore nell esercizio dell attività professionale; g) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertati, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui risiede; h) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; i) che non ha commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali j) relativamente all applicazione della legge 12/3/1999 n. 68: 4

.n consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ed ai sensi degli articoli 46 e 47 del

5 j.1. di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (se occupa non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 nel caso non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il ); j.2. in quanto soggetta, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; k) che non gli è stata applicata alcuna sanzione interdittiva, di cui all art.9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. n.231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con le P.A. l) dichiara l inesistenza a carico degli amministratori muniti di carica e dei Direttori Tecnici di sentenze passate in giudicato o di sentenze patteggiate ai sensi dell art. 444 del C.P.P., che incidano sulla moralità professionale dei precitati soggetti; m) dichiara che relativamente alla sussistenza di forme di controllo attivo o passivo ai sensi dell articolo 2359 c.c. m.1.l impresa non si trova in stato di impresa controllante o controllata; m.2 elenca le imprese rispetto alle quali si trova, ai sensi dell art.2359 del C.C., in situazione di controllo diretto o come controllante e controllato; n) certifica il rispetto all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalle vigenti normative, attestando inoltre la regolarità delle posizioni contributive dei propri dipendenti; o) applicare nei confronti dei lavoratori dipendenti o, nel caso di cooperative, dei soci, quale che sia la qualificazione giuridica del rapporto di lavoro intercorrente, contratti collettivi nazionali e territoriali del settore di appartenenza, stipulati dalle organizzazioni sindacali dei lavoratori e delle associazioni dei datori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale p) certifica di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: -INPS sede di matricola n. -INAIL sede di matricola n. -Cassa Edile di matricola n. e di essere in regola con i relativi versamenti q) dichiara, relativamente ai piani di emersione di cui alla legge n. 383/2001: q.1. di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383 del 2001; q.2.. di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; r) dichiara che non vi sono rapporti di parentela o affinità entro il quarto grado con i rappresentanti di altre imprese iscritte all Albo ovvero partecipazioni che consentano il controllo in altre imprese iscritte all Albo e si impegnano a dichiarare eventuali modifiche. Oppure dichiara che vi sono rapporti di parentela o affinità entro il quarto grado con i seguenti rappresentanti di altre imprese iscritte all Albo.. ovvero partecipazioni che consentano il controllo delle seguenti imprese iscritte all Albo... e si impegna a dichiarare eventuali modifiche s) Di non avere contenziosi in atto con l ente Data Firma per esteso Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida o passaporto). In tal caso le firme non dovranno essere autenticate, ai sensi degli art..21 e 38 del DPR n.445/2000 e s.m.i..in caso contrario, le firme dovranno essere autenticate ai sensi dell art.30 del DPR n.445/

9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. n.231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con le P.A.

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