DOMANDA DI PARTECIPAZIONE e dichiarazioni per l ammissione alla gara

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1 IMPRESA SINGOLA O IMPRESA MANDATARIA CAPOGRUPPO (A.T.I.) Ristrutturazione palazzine n , realizzazione dei relativi parcheggi, della palazzina n. 19 e dell impianto di cogenerazione-distribuzione elettrica DOMANDA DI PARTECIPAZIONE e dichiarazioni per l ammissione alla gara il sottoscritto... in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)..... dell'impresa:.. Partita IVA.. Ragione sociale. Luogo (comune italiano o stato estero).prov. Sede legale... la quale partecipa alla gara in oggetto - in forma di impresa singola; - quale capogruppo mandataria dell'associazione o del consorzio temporaneo ai sensi dell articolo 13, comma 5, della legge n. 109 del 1994, in forza: - dell impegno sottoscritto da tutti i soggetti e unito alla presente dichiarazione; - della scrittura privata autenticata unita in copia conforme alla presente dichiarazione; chiede di partecipare alla gara afferente la ristrutturazione delle palazzine n , la realizzazione dei relativi parcheggi, della palazzina n. 19 e dell impianto di cogenerazione-distribuzione elettrica e a tale fine DICHIARA che la Ditta è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di.... per la specifica attività di impresa di: numero di iscrizione:.... data di iscrizione:..... codice fiscale forma giuridica attuale sede.... (solo per le società) costituita con atto in data... capitale sociale in Euro durata della società... soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, attualmente in carica: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta

2 (solo per le imprese individuali) titolare attuale: cognome/nome nato a il... residente in codice fiscale. (per tutte le imprese) direttori tecnici attualmente in carica: Cognome e nome nato a in data Codice Fiscale ai sensi dell articolo 4 e dell allegato B del D.P.R. n. 34 del 2000 di essere in possesso: - della certificazione di qualità della serie europea UNI EN ISO 9000: 2000, in corso di validità; - di elementi significativi e tra loro correlati del sistema di qualità; come risulta: - da indicazione in calce alla attestazione S.O.A. di cui alla dichiarazione che precede; - dalla certificazione rilasciata da... al numero in data. e di avere diritto alla riduzione del 50% dell importo della cauzione, ai sensi dell articolo 8, comma 11- quater, lettera a), della legge n. 109 del 1994 DICHIARA INOLTRE ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera a) del regolamento approvato con d.p.r. n. 554 del 1999 di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e nei suoi riguardi non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni); ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera b), del stesso regolamento, che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera c), dello stesso regolamento, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla propria affidabilità morale e professionale; ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera c), dello stesso regolamento, che: nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico; in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara: NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale; (1)

3 NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale, ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:. (oppure) è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice di procedura penale; NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta Fino alla data del è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua affidabilità morale e professionale, ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:.... (oppure) è intervenuta l estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale. DICHIARA ALTRESI che per la suddetta impresa non esistono cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici, in particolare che la stessa impresa: non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 10 marzo 1990, n. 55, come modificato dall articolo 8 della legge 18 novembre 1998, n. 415 (articolo 75, comma 1, lettera d); non ha commesso gravi infrazioni alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (articolo 75, comma 1, lettera e); non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara (articolo 75, comma 1, lettera f); non ha commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi di pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione.. (articolo 75, comma 1, lettera g); nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara (articolo 75, comma 1, lettera h);

4 che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la P.A. ai sensi del D.lgs 231/2001; l inesistenza dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, c. 14, della L. 383/2001 e s. m. l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; che le imprese (denominazione, ragione sociale e sede) rispetto alle quali si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato sono le seguenti: di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativo lo sconto presentato, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell art. 26 della L. 109/94 e s.m.i.; di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; che l eventuale richiesta di cui all articolo 10, comma 1-quater della L. 109/94 e s.m.i, deve essere inviata al seguente numero di fax, che la suddetta impresa, in applicazione della legge 12 marzo 1999, n. 68 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), occupa un numero di dipendenti: inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetto agli obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all articolo 17 della stessa legge. pari o superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio 2000 e pertanto non è soggetta agli

5 obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all articolo 17 della stessa legge. pari o superiore a 15 (quindici), è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 17, della legge 12 marzo 1999, n. 68, ed ha ottemperato alle norme della legge citata. ai sensi e per gli effetti dell'art. 18, comma 3, della L. 55/1990 e s.m.i., fermi restando i limiti di legge e di regolamento, che intende subappaltare o affidare in cottimo i seguenti lavori: 1)- lavori di , categoria «...» 2)- lavori di , categoria «...» 3)- lavori di , categoria «...» 4)- lavori di , categoria «...» 5)- lavori di , categoria «...» 6)- lavori di categoria «...» 7)- lavori di , categoria «...» 8)- lavori di , categoria «...» ai sensi dell articolo 13, comma 4, secondo periodo, della L. 109/94, come modificata da ultimo dalla legge n. 415 del 1998, che questo consorzio concorre per i seguenti consorziati: 1) con sede in codice fiscale......, 2) con sede in codice fiscale......, 3) con sede in codice fiscale )- con sede in codice fiscale (caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che il concorrente, in caso di aggiudicazione, a cui sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo è:. di assumersi l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; (firma del legale rappresentante) allegando fotocopia documento d identità Allegato: impegno sottoscritto da tutti i soggetti (modulo già predisposto dall A.S.L.) o scrittura privata autenticata

6 IMPRESA MANDANTE (solo per A.T.I.) Ristrutturazione palazzine n , realizzazione dei relativi parcheggi, della palazzina n. 19 e dell impianto di cogenerazione-distribuzione elettrica DOMANDA DI PARTECIPAZIONE e dichiarazioni per l ammissione alla gara il sottoscritto... in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)..... dell'impresa:.. Partita IVA.. Ragione sociale. Luogo (comune italiano o stato estero).prov. Sede legale la quale partecipa alla gara in oggetto quale mandante dell associazione o del consorzio temporaneo ai sensi dell art. 13, comma 5, della Legge n. 109/1994 precisando che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo alla Ditta: chiede di partecipare alla gara afferente la ristrutturazione delle palazzine n , la realizzazione dei relativi parcheggi, della palazzina n. 19 e dell impianto di cogenerazione-distribuzione elettrica e a tale fine DICHIARA che la Ditta è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di.... per la specifica attività di impresa di: numero di iscrizione:.... data di iscrizione:..... codice fiscale forma giuridica attuale sede.... (solo per le società) costituita con atto in data... capitale sociale in Euro durata della società... soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, attualmente in carica: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta (solo per le imprese individuali)

7 titolare attuale: cognome/nome nato a il... residente in codice fiscale. (per tutte le imprese) direttori tecnici attualmente in carica: Cognome e nome nato a in data Codice Fiscale ai sensi dell articolo 4 e dell allegato B del D.P.R. n. 34 del 2000 di essere in possesso: - della certificazione di qualità della serie europea UNI EN ISO 9000: 2000, in corso di validità; - di elementi significativi e tra loro correlati del sistema di qualità; come risulta: - da indicazione in calce alla attestazione S.O.A. di cui alla dichiarazione che precede; - dalla certificazione rilasciata da... al numero in data. e di avere diritto alla riduzione del 50% dell importo della cauzione, ai sensi dell articolo 8, comma 11- quater, lettera a), della legge n. 109 del 1994 DICHIARA INOLTRE ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera a) del regolamento approvato con d.p.r. n. 554 del 1999 di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e nei suoi riguardi non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni); ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera b), del stesso regolamento, che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera c), dello stesso regolamento, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla propria affidabilità morale e professionale; ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera c), dello stesso regolamento, che: nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico; in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara: NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale; (1)

8 NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale, ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:. (oppure) è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice di procedura penale; NEI CONFRONTI DI Cognome e nome nato a in data carica ricoperta Fino alla data del è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua affidabilità morale e professionale, ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:.... (oppure) è intervenuta l estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale. DICHIARA ALTRESI che per la suddetta impresa non esistono cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici, in particolare che la stessa impresa: non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 10 marzo 1990, n. 55, come modificato dall art. 8 della Legge n. 415/1998 (articolo 75, comma 1, lettera d); non ha commesso gravi infrazioni alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (articolo 75, comma 1, lettera e); non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara (articolo 75, comma 1, lettera f); non ha commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi di pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione.. (articolo 75, comma 1, lettera g); nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara (articolo 75, comma 1, lettera h); che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la P.A. ai sensi del D.lgs 231/2001; l inesistenza dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, c. 14, della L. 383/2001 e s. m. l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; che le imprese (denominazione, ragione sociale e sede) rispetto alle quali si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato sono le seguenti:

9 di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativo lo sconto presentato, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell art. 26 della L. 109/94 e s.m.i.; di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; che la suddetta impresa, in applicazione della legge 12 marzo 1999, n. 68 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), occupa un numero di dipendenti: inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetto agli obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all articolo 17 della stessa legge. pari o superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio 2000 e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all articolo 17 della stessa legge. pari o superiore a 15 (quindici), è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 17, della legge 12 marzo 1999, n. 68, ed ha ottemperato alle norme della legge citata. ai sensi e per gli effetti dell'art. 18, comma 3, della L. 55/1990 e s.m.i., fermi restando i limiti di legge e di regolamento, che intende subappaltare o affidare in cottimo i seguenti lavori: 1)- lavori di , categoria «...» 2)- lavori di , categoria «...» 3)- lavori di , categoria «...» 4)- lavori di , categoria «...» 5)- lavori di , categoria «...» 6)- lavori di categoria «...» di assumersi l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; (firma del legale rappresentante) allegando fotocopia documento d identità

10 Il DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE sottoscritto.. nato a.... il.... residente in: Via.. Comune Prov.. Legale rappresentante della ditta.. con sede in: Via.. Comune Prov. Codice Fiscale Partita IVA la quale partecipa alla gara in oggetto - in forma di impresa singola o impresa mandataria capogruppo A.T.I.; - quale capogruppo mandataria dell'associazione o del consorzio temporaneo ai sensi dell art. 13, comma 5, della legge n. 109 del 1994; DICHIARA di essersi recato nell area ex O.N.P. in via dei Toscani n. 1 località Dosso del Corso a Mantova dove devono essere ristrutturate le Palazzine n e realizzati i relativi parcheggi, nonché l impianto di cogenerazione distribuzione elettrica e di aver preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dello sconto e delle condizioni contrattuali che possono influire sull esecuzione degli interventi. Data (firma) allegando fotocopia documento d identità

11 OFFERTA Marca da Bollo da 11,00 Oggetto: Offerta per la gara d'appalto (pubblico incanto) dei lavori per la ristrutturazione delle Palazzine n. 3, n. 4, n. 5 e del relativo impianto di cogenerazione distribuzione elettrica situate nell area ex O.N.P. in Via dei Toscani n. 1 a Mantova Il sottoscritto.. nato a.... il.... residente in: Via.. Comune Prov.. Legale rappresentante della ditta.. con sede in: Via.. Comune Prov. Codice Fiscale Partita IVA la quale partecipa alla gara in oggetto: - in forma singola - quale capogruppo mandataria dell'associazione temporanea di imprese già costituita con scrittura privata autenticata unita, in copia conforme, alla documentazione allegata all offerta; - quale capogruppo mandataria dell'associazione temporanea di imprese che si andrà a costituire, in forza dell impegno a conferire mandato, sottoscritto da tutte le imprese, e unito alla documentazione allegata all offerta, ai sensi dell articolo 13, comma 5, della legge n. 109 del 1994 e s.m.i.; OFFRE per l appalto dei lavori in oggetto il ribasso unico e incondizionato del... % ( per cento), sul prezzo posto a base d asta;., li firma

12 (nel solo caso di associazioni temporanee di imprese non ancora formalizzate, ex art. 13, c. 5, L. 109/94) per la sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza delle imprese mandanti: 1) impresa mandante ditta... sede... Comune... Codice fiscale... Partita I.V.A... Timbro e firma del legale rappresentante... 2) impresa mandante ditta... sede... Comune... Codice fiscale... Partita I.V.A... Timbro e firma del legale rappresentante... 3) impresa mandante ditta... sede... Comune... Codice fiscale... Partita I.V.A... Timbro e firma del legale rappresentante... 4) impresa mandante ditta... sede... Comune... Codice fiscale... Partita I.V.A... Timbro e firma del legale rappresentante...

13 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO IRREVOCABILE ALLA COSTITUZIONE DI ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI IMPRESE (articolo 13, comma 5, della legge 11 febbraio 1994, n. 109, e successive modifiche e integrazioni) Oggetto: Ristrutturazione palazzine n , realizzazione dei relativi parcheggi, della palazzina n. 19 e dell impianto di cogenerazione-distribuzione elettrica nell area ex O.N.P. in Via dei Toscani n. 1 a Mantova I sottoscritti agenti in nome e per conto delle seguenti imprese: 1) con sede in codice fiscale per la quota del % dei lavori della categoria «.....» (prevalente), quale mandataria capogruppo; 2) con sede in codice fiscale per la quota del.. % dei lavori della categoria «......» (prevalente / scorporabile), quale mandante; 3) con sede in codice fiscale per la quota del.. % dei lavori della categoria «......» (prevalente / scorporabile), quale mandante; 4) con sede in codice fiscale per la quota del.. % dei lavori della categoria «......» (prevalente / scorporabile), quale mandante; tutte in possesso dei requisiti di qualificazione in relazione alla propria quota di partecipazione, come da documentazione allegata, con la presente, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13, comma 5, della legge n. 109 del 1994, come modificata da ultimo dalla legge n. 415 del 1998, nonché degli articoli 93, 94 e 95 del regolamento approvato con d.p.r. n. 554 del 1999, DICHIARANO di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui alla gara in oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa sopraindicata al numero 1), qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione dell associazione temporanea da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuna impresa al raggruppamento, in conformità ai requisiti indicati ed eventualmente comprovati in sede di gara, e ad eseguire i lavori nella percentuale corrispondente alla predetta quota, ai sensi dell articolo 93, comma 4, del regolamento approvato con d.p.r. 21 dicembre 1999, n La presente dichiarazione è sottoscritta in data......

14 Per l impresa n. 1) (firma) in qualità di (titolare, amministratore unico, procuratore, institore, altro) Per l impresa n. 2) (firma) in qualità di (titolare, amministratore unico, procuratore, institore, altro) Per l impresa n. 3) (firma) in qualità di (titolare, amministratore unico, procuratore, institore, altro) Per l impresa n. 4) (firma) in qualità di (titolare, amministratore unico, procuratore, institore, altro) N.B. In caso di associazione temporanea di imprese già costituita formalmente, in luogo della presente dichiarazione deve essere presentato l atto notarile col quale si è costituita l associazione ed è stato conferito il mandato collettivo speciale all impresa capogruppo, contenente la quota di partecipazione di ciascuna impresa al raggruppamento, in conformità ai requisiti indicati in sede di gara; in tal caso non è necessaria la sottoscrizione dell offerta da parte di tutte le imprese

15 Requisiti di ordine generale (inesistenza cause di esclusione) riferibili ai singoli SOGGETTI IN CARICA REQUISITI DI ORDINE GENERALE: REQUISITI SOGGETTIVI DICHIARAZIONI DI INESISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE articolo 75, comma 1, lettere b) e c), del d.p.r. 21 dicembre 1999, n. 554 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE articoli 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ASSENZA MISURE DI PREVENZIONE - ASSENZA CONDANNE PENALI PER SOGGETTI IN CARICA I sottoscritt 1) Cognome e nome nato a in data carica ricoperta 2) 3) 4) in relazione alla partecipazione dell impresa ognuno per quanto lo riguarda personalmente, con la presente DICHIARA / DICHIARANO 1) ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera b), del regolamento approvato con d.p.r. n. 554 del 1999, che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; 2) ai sensi dell articolo 75, comma 1, lettera c), dello stesso regolamento, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla propria affidabilità morale e professionale. (1) Ai sensi degli articoli 11, 20, comma 1, lettere a) e c), e 24, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche e integrazioni, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso di cui all articolo 7, commi 5-bis, lettera a) e 5-ter, lettera a) e all articolo 12, comma 1, lettere a) e b), stessa legge, il sottoscritto autorizza l utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai soli fini della partecipazione alla gara d appalto per la quale la dichiarazione è presentata e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e incaricati della stazione appaltante e ai controinteressati ai predetti procedimenti, fermo restando quanto previsto dal Capo IV, numero 2), lettera d), del provvedimento del Garante della tutela dei dati personali in data 10 maggio 1999, pubblicato sulla G.U. n. 111 del 14 maggio L estinzione del reato ai sensi dell art. 445, comma 2, del codice di procedura penale (trascorso di un quinquennio o di un biennio dalla sentenza di applicazione della pena su richiesta senza la commissione, rispettivamente, di un delitto o una contravvenzione della stessa indole) ovvero la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice penale, sono equiparati all assenza di condanna.

16 Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dai benefici e della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione è sottoscritta in data 1) (firma del/i dichiarante/i) (1) 2) 3) 4) 1

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