Il modello della mente umana e la teoria dell errore

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1 Il modello della mente umana e la teoria dell errore Michela Tanzini I facilitatori del sistema di gestione del rischio clinico Scuola Infermieri Maggiano Lucca

2 INDICE L errore umano in medicina Il modello della mente umana Definizioni dei tipi di errore Le azioni contrarie alla sicurezza L approccio sistemico La responsabilità

3 MODELLO DELLA MENTE UMANA

4 MODELLO DELLA MENTE UMANA Modello Norman-Shallice Supervisore Processi sequenziali d inferenza Controllo sui feedback Base di conoscenze Confronto di similarità Azzardo in base alla frequenza INPUT Processamento automatico, parallelo e distribuito Memoria di lavoro Feedback Controllo a catena aperta OUTPUT

5 LIVELLI DI PRESTAZIONE Livello di prestazione Knowledge based Continuum dell azione Consapevole Controllo attenzionale Elevato Rules based Medio Skills based Inconsapevole Basso

6 IL MODELLO DI RASMUSSEN Goals Knowledge-based behaviour Symbols Identification Decision of task Planning Rule-based behaviour Signs Recognition Association state/task Stored rules for tasks Skill-based behaviour Feature formation Signs Automated sensori-motor patterns Sensory Input Signal Actions

7 DEFINIZIONE TIPI DI ERRORE

8 ERRORE UMANO IN MEDICINA: DEFINIZIONE Errore umano L errore può essere definito in molti modi. Per i nostri propositi un errore è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato. James Reason, 2001

9 ERRORE UMANO IN MEDICINA: TASSONOMIA DEGLI ERRORI Modalità di fallimento Tipo d errore Fallimenti nell esecuzione Slips, lapses Errori Fallimenti nella pianificazione o nel problem solving Rules based mistakes Knowledge based mistakes

10 DEFINIZIONE TIPI D ERRORE Skill based - slip E un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attività routinarie. L automatismo dell azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l azione. Skill based - lapsus E un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce

11 ERRORE UMANO IN MEDICINA: TIPI DI ERRORE Stessa forma Etichette dello stesso colore Sostanze diverse

12 ERRORE UMANO IN MEDICINA: TIPI DI ERRORE Calligrafia poco leggibile Farmaci con nome simile Posologia errata

13 ERRORE UMANO IN MEDICINA: TIPI DI ERRORE Rule based mistake Avviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una regola. Knowledge based mistake E conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l'hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque alla difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte.

14 ERRORE UMANO IN MEDICINA: TIPI DI ERRORE Rule based mistake Esempio: terapia sbagliata ma somministrata correttamente a un paziente (regola sbagliata applicata correttamente); terapia giusta ma somministrata in modo inefficace (regola giusta applicata scorrettamente). Knowledge based mistake Esempio: ritenevo di poter fermare l emorragia come ho sempre fatto con successo ma questa volta non ci sono riuscito. Rispetto al tempo disponibile non ho potuto prendere in esame tutte le possibilità. Data la complessità della situazione sono stato costretto a elaborare sul momento delle soluzioni, alcune tra le tante, ma senza successo.

15 ESPERIENZA E PROBABILITA DI ERRORE P (error) Knowledge-based Rule-based Skill-based Level of proficiency Reason, 2002

16 AZIONI CONTRARIE ALLA SICUREZZA

17 Azioni contrarie alla sicurezza Controllo attenzionale Tipo d errore Basso Slips, lapses Azioni Rules based mistakes Medio/Elevato Knowledge based mistakes Violazioni

18 AZIONI CONTRARIE ALLA SICUREZZA Le violazioni sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole. Si distinguono prevalentemente in Violazioni di routine: prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile Violazioni eccezionali: prendere l unica strada che sembra possibile per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste

19 AZIONI CONTRARIE ALLA SICUREZZA Errore Vs Violazione Gli errori hanno origine primariamente da problemi d informazione (dimenticanze, disattenzioni, conoscenze incomplete, ecc.), mentre le violazioni sono associate prevalentemente a problemi motivazionali (cattivo esempio, scarsa supervisione, disinteresse, ecc.) Gli errori possono essere spiegati esaminando cosa succede nella mente umana,mentre le violazioni occorrono in un contesto sociale regolamentato Gli errori possono trovare rimedio migliorando la qualità della comunicazione. Le violazioni necessitano di rimedi organizzativi e motivazionali.

20 AZIONI CONTRARIE ALLA SICUREZZA Controllo attenzionale Tipo d errore Basso Errori S e L Azioni Errori R Medio/Elevato Errori K Violazioni

21 AZIONI CONTRARIE ALLA SICUREZZA Controllo attenzionale Tipo d errore Manifestazione Errori attenzionali Intrusioni, Omissioni, Inversioni Ordinamenti sbagliati,tempi sbagliati Basso Errori S e L Errori della memoria Omissioni di elementi pianificati Confusioni spaziali, Oblio delle intenzioni Azioni Errori R Applicazione erronea di buone regole Applicazione di regole sbagliate Medio/Elevato Errori K Non conoscere o dimenticare alcune informazioni critiche Errore di giudizio o incapacità di utilizzare in maniera ragionevole le informazioni disponibili Violazioni Violazioni eccezionali Violazioni di routine Atti di sabotaggio

22 L APPROCCIO SISTEMICO

23 APPROCCIO SISTEMICO: GLI ASSUNTI Dalla ricerca delle responsabilità individuali al miglioramento organizzativo delle condizioni di sicurezza. Il contesto organizzativo e culturale in cui avviene l errore è più importante di chi l ha commesso Dall analisi dei singoli eventi (chi sbaglia è colpevole) alla identificazione delle criticità latenti nel sistema Dalla concezione tecnico-normativa della sicurezza ad una concezione focalizzata sull apprendimento dall errore

24 ERRORE ATTIVI VS ERRORI LATETNI Errori attivi Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni). Errori latenti Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.

25 MODELLO DEL FORMAGGIO SVIZZERO Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi Incidente (Reason, 1990) D i f e s e d e l s i s t e m a Contesto clinico-assistenziale Tecnologia Organizzazione Formazione Rischi Altri sono dovuti a fattori latenti (elementi patogeni residenti)

26 APPROCCIO SISTEMICO MODALITA REATTIVA Analisi dei fattori latenti ORGANIZZAZIONE Fallimenti Latenti Organizzazione del lavoro, Decisioni manageriali CONTESTO Fallimenti Latenti Condizioni che innescano errori e violazioni PERSONE Fallimenti Attivi (atti insicuri) Errori violazioni Barriere Incidente Identificazione delle misure di sicurezza MODALITA PROATTIVA I due approcci sono complementari e si combinano per rispondere alle esigenze di breve, medio e lungo periodo dell organizzazione

27 MODELLI DI STUDIO DELL ERRORE Una bilancia giusta Modello basato Modello sulla basato persona sulla persona Modello basato sulla organizzazione

28 I TRE SECCHI DI REASON Positivo Negativo 3 Modello basato 2 sulla persona 1 Individuo Contesto Compito 0 (Reason, 2005)

29 LA RESPONSABILITA

30 DIFFICOLTA NEL PREVENIRE Prima dell incidente Dopo l incidente - Modificato da Richard I. Cook, MD

31 LE GIUSTE PROPORZIONI Errori = lezioni gratuite! Incidenti Danni Morti

32 IL TEST DI SOSTITUZIONE DI JOHNSTONE Quando succede un incidente 2. Sostituire l individuo coinvolto nell errore con un altro di pari qualifica ed esperienza 3. Rispondere alla seguente domanda: Alla luce di come si sono sviluppati gli eventi e da come sono stati percepiti dai soggetti coinvolti in tempo reale, è pensabile che il sostituto avrebbe fatto scelte e compiuto azioni differenti? Se la risposta è probabilmente no allora non c è traccia di colpa, a meno che non si vogliano nascondere le deficienze del sistema e trovare un capro espiatorio

33 IL TEST DI SOSTITUZIONE DI JOHNSTONE Chiedere ai colleghi Date le circostanze che sussistevano al momento dell incidente, sei proprio sicuro che non avresti commesso la stessa azione insicura o una simile? Se la risposta è probabilmente no, allora l attribuzione di colpa è assolutamente inappropriata

34 A PROPOSITO DI RESPONSABILITA Le azioni sono intenzionali s ì Le conseguenze sono volute s ì n o n o n o Sostanze non autorizzate s ì Condizioni mediche s ì n o s ì Possibile violazione colposa Violazione consapevole di procedure di sicurezza s ì Le procedure erano disponibili, maneggevoli, intelleggibili e corrette? n o n o Violazione indotta dal sistema Passa il test di sostituzione Deficenze nel training, selezione o inesperienza? n o Possibile errore di negligenz a n o s ì Errore indotto dal sistema s ì s ì Passato di azioni insicure? Errore senza colpa, ma training e supporto correttivo n o Errore senza colpa Sabotaggi o Abuso di sostanze senza mitigazione Abuso di sostanze con mitigazione Diminuzione colpevolezza

35 ERRARE È UMANO PERSEVERARE È DIABOLICO!

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