il rilascio di una licenza definitiva per il trasporto di merci in conto proprio con il seguente veicolo:

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1 Timbro dello studio di consulenza automobilistica o dell associazione di categoria Marca da bollo 14,62 Marca da bollo 14,62 Alla Provincia di Verona Settore Unità operativa trasporto privato Via Franceschine n Verona Oggetto: Richiesta rilascio di una licenza definitiva per il trasporto di merci in conto proprio 1. in qualità di: dell'impresa (denominazione) con sede / partita IVA (/partita IVA) attività recapiti (telefono) (fax) (indirizzo di posta elettronica certificata) CHIEDE il rilascio di una licenza definitiva per il trasporto di merci in conto proprio con il seguente veicolo: fabbrica e tipo telaio targa carrozzeria autocarro con portata utile di kg trattore stradale con peso rimorchiabile di kg 1 Richiesta ai sensi dell art. 32 comma 4 della legge 6 giugno 1974 n. 298.

2 A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni previste per dichiarazioni mendaci 2, DICHIARA - che i codici relativi all'attività esercitata e alle cose trasportate sono: codifica attività codici cose trasportate - di aver già ottenuto la licenza provvisoria per il trasporto merci in conto proprio: numero licenza provvisoria rilasciata in data - che il trasporto non costituisce attività economicamente prevalente e rappresenta solo un attività complementare o accessoria nel quadro dell attività principale; - che l'impresa non è attualmente soggetta a procedure fallimentari; - che le esigenze che giustificano l impiego del veicolo del tipo e della portata indicati sono strettamente connesse al ciclo produttivo dell impresa, così come descritto in sede di rilascio della licenza provvisoria; - che l'impresa è così organizzata: attrezzature fisse e macchinari (se impresa agricola) i terreni per le coltivazioni si trovano a sono in proprietà usufrutto affitto adibiti alle seguenti colture ettari a ettari a 2 La dichiarazione è resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto P della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa sulle autocertificazioni, consapevole di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 della stessa normativa, ossia che qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese il dichiarante decadrà dal beneficio dell iscrizione all albo degli autotrasportatori di cose per conto di terzi e verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia.

3 ettari ettari a a - il dettaglio dipendenti è il seguente: impiegati n. operai n. autisti n. collaboratori familiari n. posizione INPS posizione INAIL - l ultima dichiarazione dei redditi trasmessa in via telematica al Ministero delle Finanze/Agenzia delle entrate relativa ai redditi prodotti nell anno evidenzia i seguenti dati: Imponibile acquisti volume d'affari - costi di esercizio tipici del trasporto merci in conto proprio (relativi esclusivamente ai veicoli adibiti al trasporto merci in conto proprio, muniti di licenza): spese di ordinaria manutenzione carburanti / lubrificanti premi assicurativi costo autisti pedaggi autostradali quote ammortamento veicoli altri costi strettamente connessi al trasporto merci in conto proprio totale costi tipici ammontare complessivo dei costi di produzione 3, esclusi quelli tipici del trasporto sopra riportati - se nessuna dichiarazione dei redditi risulta ancora trasmessa in via telematica al Ministero delle Finanze/Agenzia delle entrate, il volume d'affari previsto per l'anno sarà di (allego copia bilancio provvisorio o copie fatture di vendita riferite al periodo di attività svolta); - elenco dei veicoli in disponibilità, escluso quello richiesto, muniti di licenze in conto proprio o conto terzi (indicare A per autocarri, T per i trattori stradali): tipo telaio targa portata utile/peso rimorchiabile nome e cognome autista 3 articolo 2425 del Codice Civile

4 (allego copia delle patenti di guida di tutti gli autisti indicati) - che il veicolo di cui si chiede la licenza definitiva e che è stato identificato in precedenza è ancora in disponibilità esclusiva dell'impresa in quanto la stessa ne è: proprietaria locataria (allego copia contratto o dichiarazione sostitutiva della società di leasing) locataria società di leasing proprietaria data stipulazione contratto scadenza altro Il/La sottoscritto/a delega alla presentazione della domanda ed al ritiro della licenza lo studio di consulenza indicato nella prima pagina di questo modulo. Il/La sottoscritto/a chiede altresì che anche le comunicazioni relative al presente procedimento vengano effettuate, con effetto di notifica, mediante e- mail o fax al citato studio di consulenza. Informativa: i dati personali contenuti nella presente domanda verranno raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Verona per lo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla legge n. 298 del 6 giugno 1974, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal codice in materia di protezione dei dati personali legge (Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196). (firma)... Allegati: dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà; copia di un documento di identità valido del dichiarante. ufficio responsabile del procedimento: settore trasporti unità operativa trasporto privato via delle Franceschine Verona per chiarimenti rivolgersi dal lunedì al venerdì (ore 9:00 12:30) a Stefano Variati telefono fax indirizzo di posta elettronica stefano.variati@provincia.vr.it

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA (resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto P della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000) DICHIARO CHE l'impresa di cui sono (denominazione) forma giuridica con sede attività data inizio attività (per le società) data di costituzione data termine è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di Verona dalla data del al numero numero repertorio economico amministrativo titolari di cariche o qualifiche (indicare solo i soggetti sottoposti a verifica antimafia):

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7 dichiara, per sé, e se presenti, per tutti gli altri soggetti dell impresa che ai fini dell articolo n. 10 della legge 31 maggio 1965, numero 575, e successive modificazioni, non sussistono provvedimenti definitivi o procedimenti in corso di applicazione, in merito a misure di prevenzione in materia di antimafia 4. Quanto esposto viene sottoscritto nella consapevolezza di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 del Decreto P della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, ossia che qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese la licenza decadrà e verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. (firma)... 4 Decreto P della Repubblica n. 252 del 3 giugno 1998: Regolamento per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia, che all articolo n. 2 individua i soggetti sottoposti a verifica antimafia, ossia:a) per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione, nonchè ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento, ed i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione b) per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile, chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditori o società consorziate; c) per le società in nome collettivo, tutti i soci; d) per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari; e) per le società di cui all'articolo 2506 codice civile (società estere con sede secondaria in Italia), coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato.