L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA
|
|
- Silvano Simone
- 8 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti? E... quale specifico ruolo hanno i sanitari nella gestione dell errore? 1
2 L errore in parte è prevenibile la rischiosità è proporzionale alla complessità dei sistemi sanitari L errore Nella maggior parte dei casi è: multicausale il risultato di una interazione tra difetti tecnologici, procedurali, organizzativi, sociali e culturali È inoltre: involontario inevitabile, (Reason J., 1990) 2
3 In relazione al tipo Umani/active failure Organizzativi/latent failure In relazione alla causa Slips Lapses Mistakes Violazioni Ruled-based Knowledge-based In relazione alla azione di commissione di omissione Caratteristiche degli Active Failure Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto contatto con il paziente: Infrangono le barriere. Hanno effetti diretti puntuali. Sono visibili e apparentemente facili da imputare. 3
4 Tre tipologie di comportamento umano (Rasmussen, 1987) SKILL BASED BEHAVIOUR: comportamento automatico in presenza di uno stimolo. Si acquisisce con l esperienza. RULED BASED BEHAVIOUR:comportamento conforme ad una regola definita come la migliore in una situazione. Il soggetto sceglie la regola da applicare. KNOWLEDGE BASED BEHAVIOUR: a fronte di una situazione sconosciuta, si identifica la strategia per farvi fronte. Richiede un complesso processo mentale che dalle conoscenze possedute, permette l elaborazione di un piano per raggiungere gli obiettivi. I TRE TIPI DI COMPORTAMENTI SI ACQUISISCONO IN SEQUENZA: KNOWLEDGE BASED BEHAVIOUR -CONOSCENZA- RULED BASED BEHAVIOUR -REGOLA- NON ESISTONO COMPORTAMENTI INNATI, MA QUESTI DERIVANO DALLA PRATICA IN SITUAZIONI CHE DALL INIZIO RICHIEDEVANO IMPIEGO DI CONOSCENZA E CAPACITA DI RISOLVERE I PROBLEMI SKILL BASED BEHAVIOUR -ABILITA - OGNI COMPORTAMENTO BASATO SULLA PRATICA E STATO, PRIMA DI DIVENTARE AUTOMATICO, DI TIPO RULED BASED E PRIMA ANCORA KNOWLEDGE BASED 4
5 Errore Skill-based behaviour Reazione automatica ad uno stimolo Ruled-based behaviour Scelta di una norma/regola adeguata Knowledge-based behaviour Pianificazione di una strategia di azione Errore Skill-based behaviour Reazione automatica ad uno stimolo Le cause di errore (active failure) Ruled-based behaviour Scelta di una norma/regola adeguata Interpretazione errata di uno stimolo Knowledge-based behaviour Pianificazione di una strategia di azione Scelta di una norma non adeguata 19 Pianificazione di una strategia non adatta 5
6 Errore (Reason, 2002) Errore è il fallimento del raggiungimento di un obiettivo desiderato, per difetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere attribuito al caso, e perciò è potenzialmente prevenibile. L errore è connaturato alla natura umana e quindi è inevitabile. Il rischio, pertanto può essere minimizzato ma non eliminato. Le azioni pericolose, che conducono ad un active failure, possono essere: Errori (non intenzionali) Violazioni (intenzionali) 6
7 Tipologia di errori (active failure) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips). Errori d esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses). Errori non commessi durante l esecuzione pratica dell azione (mistakes). Ruled-based. Knowledge-based. Violazioni. 7
8 Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips) Azioni che vengono eseguite in modo diverso da quanto pianificato: il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure, inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta. Es: contaminazione dei guanti sterili durante una procedura asettica, per svolgimento di una manovra scorretta o contaminazione accidentale. Errori d esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses) L azione ha un risultato diverso da quello desiderato a causa di un fallimento della memoria. Es: eseguire l antisepsi della cute del paziente con Betadine, scordando che è allergico allo iodio. 8
9 Errori non commessi durante l esecuzione pratica dell azione (mistakes) Errori che si sviluppano durante i processi di pianificazione delle strategie: l obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo non lo permettono. Ruled-based è stata applicata una regola o procedura non utile per il raggiungimento di quell obiettivo. Knowledge-based - i percorsi d azione ideati non sono adeguati a causa della carenza di conoscenze, indipendentemente dalla corretta esecuzione delle azioni. AZIONI PER RIDURRE GLI ERRORI Se un operatore esperto, che lavora a livello di skill-based, sbaglia.. No ad un programma di ri-addestramento Nb: spesso alla base fatica, stress, preoccupazioni 9
10 errori a livello KNOWLEDGE BASED Possono esssere risolti con maggior addestramento, supervisione ed esperienza errori a livello RULE BASED Possono esssere risolti con percorsi accurati, dall uso di protocolli e procedure, che aiutano chi compie l azione Errori (non intenzionali) Violazioni (intenzionali) slips lapses Knowledge-based Ruled-based 10
11 Violazioni Azioni che vengono eseguite, anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc. Es. Incapucciamento dell ago usato. Posizionamento della trasfusione da parte dell infermiere senza la presenza del medico. LE VIOLAZIONI: VIOLAZIONI DI ROUTINE: scorciatoie o semplificazioni rispetto a regole di cui non si comprende la necessità o ritenute troppo complicate per essere rispettate VIOLAZIONI DI INTERESSE:fatte per interesse personale (es: lasciare prima il lavoro) VIOLAZIONI NECESSARIE O ECCEZIONALI:quando si ritiene che ciò sia l unico modo per svolgere il lavoro nell interesse del paziente (es: mancata effetuazione del doppio controllo di una check list per assenza del collega) 11
12 Modalità di classificazione degli errori Categorie generali: Errori di commissione: errori dovuti all esecuzione di atti medici o assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto. Errori di omissione: errori dovuti alla mancata esecuzione di atti medici ed assistenziali ritenuti, in base alle conoscenze ed alle esperienze professionali, necessari per la cura del paziente. 12
13 Categorie per tipo di errore Errore umano: Slips. Lapses. Mistakes. Violazioni: deviazioni da procedure sicure, standard o regole. Errori organizzativi: errori dovuti all organizzazione del lavoro, alla pianificazione della gestione delle emergenze, alla disponibilità ed accessibilità d apparecchiature sanitarie e/o di supporto. Alcune categorie specifiche Errore nell uso di farmaci: Errori di prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio. Errore chirurgico: Corpi estranei nel focolaio chirurgico; Intervento su parte o lato del corpo sbagliata; Esecuzione di chirurgia impropria; Chirurgia non necessaria; Gestione non corretta del paziente chirurgico. 13
14 Alcune categorie specifiche Errore nell uso di apparecchiature. Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazione (non causati dall utilizzatore). Malfunzionamento dovuto all utilizzatore (manutenzione, impostazione, altri errori d uso). Uso in condizioni non appropriate. Manutenzione inadeguata. Istruzioni inadeguate. Pulizia non corretta. Utilizzo oltre i limiti di durata prevista. Alcune categorie specifiche Esami o procedure diagnostiche: Non eseguite. Programmate ma non eseguite. Eseguite in modo inadeguato o scorretto. Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati. Non appropriate. Errori di tempistica: Ritardo nel trattamento farmacologico. Ritardo nell esecuzione dell intervento chirurgico. Ritardo nella diagnosi. Altri ritardi gestionali/logistici. 14
15 Errore umano ed errore organizzativo Errore Reason (2002) distingue tra: errori attivi(active failure), provocano conseguenze immediate; errori latenti (latent failure), tutti i difetti che restano silenti nel sistema finché un evento scatenante non li renderà manifesti. L errore è una, non l unica causa di incidente, l ultimo anello della catena dei fattori contribuenti. 15
16 Errori attivi e Errori latenti I primi sono rappresentati dagli errori che determinano immediate conseguenze. I secondi sono gli errori che restano silenti nel sistema fino all insorgenza di eventi scatenanti, che determinano danni più o meno gravi. Perché si verifichi il danno occorre che sussistano le condizioni per cui l errore superi tutte le barriere di sicurezza tecniche e organizzative predisposte all interno della struttura per contenere gli effetti di possibili errori. Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001,2002) I buchi sono sia causati da errori attivi (slips e lapses) che da errori latenti (mistakes). Per fare in modo che non si verifichino incidenti occorre che l organizzazione realizzi barriere, influendo sulle criticità latenti, sulle quali gli errori attivi si innescano. 16
17 Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001,2002) Gli incidenti che si verificano sono solo la punta dell iceberg: a fronte di un incidente, che ha avuto luogo, ce ne sono molti altri che non sono avventi solo perché l operatore ha impedito che accadesse (near miss events) (Nashef, 2003). Il verificarsi di un incidente è quindi la concatenazione di eventi che hanno superato le difese messe in atto. Cause immediate e sottostanti Fattori legati al paziente/individuali/team/ ambientali Cause immediate Fattori organizzativi gestionali Cause sottostanti Cause profonde 17
18 Il Modello di Reason LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Condizioni che favoriscono l errore Errori Difese Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono le violazioni Violazioni Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone Un esempio: le infezioni chirurgiche Condizioni latenti (latent failures) Condizioni di lavoro Azioni/ Omissioni (active failures) Barriere/ difese Modelli di cura Modelli assistenziali Decisioni gestionali/ economiche Gestione personale: -carichi lavoro -qualificazione -supervisione Gestione organizzativa: - strutture - logistica - integrazione - comunicaz. Inappropriato uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico Omissione lavaggio mani SOFT Procedure Protocolli Linee guida HARD Dispositivi protezione INFEZIONI CHIRURGICHE 18
19 Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Superamento dei concetti di colpa ed errore per l utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dell incidente. Individuazione delle cause -radice degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi. I Fattori di rischio Contesto istituzionale. Fattori gestionali e organizzativi. Condizioni di lavoro. Fattori legati ai compiti. Fattori legati al team di lavoro. Fattori individuali. Caratteristiche del paziente. 19
20 Contesto istituzionale Contesto economico e delle regole del SSN Fattori gestionali e organizzativi Risorse e vincoli finanziari Politiche, standard ed obiettivi Cultura della sicurezza e delle priorità Fattori legati ai compiti Progettazione e chiarezza strutturale del compito. Disponibilità ed utilizzo delle procedure. Disponibilità ed accuratezza dei risultati dei test. I compiti specifici possono essere variamente connessi con le probabilità di errore. L identificazione e la modifica dei compiti che maggiormente possono generare errori rappresentano una tappa essenziale nel risk management. 20
21 Condizioni di lavoro Dotazioni di personale e mix delle competenze. Carichi di lavoro e modalità di turnazione. Progettazione, disponibilità e manutenzione delle attrezzature. Supporto amministrativo e gestionale. Fattori individuali Conoscenze ed abilità. Motivazione. Salute fisica e mentale. Fattori legati al team di lavoro Comunicazione verbale. Comunicazione scritta. Supervisione ed opportunità di aiuto. Struttura del team. Caratteristiche del paziente Condizioni (complessità e gravità). Barriere linguistiche e di comunicazione. Personalità e fattori sociali. 21
22 grazie per l attenzione 22
STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011
STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011 La maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse è generato dall interazione fra le diverse componenti
DettagliFerrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale
Root Cause Analysis Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni
DettagliGruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )
Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk
DettagliLa gestione del rischio al triage
Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Responsabile dott. Carmine Sinno Coordinatore Franco Riccardi La gestione del rischio al triage di Bruna Montemurro Secondo corso di triage
DettagliMANUALE DELLA QUALITÀ Pag. 1 di 6
MANUALE DELLA QUALITÀ Pag. 1 di 6 INDICE GESTIONE DELLE RISORSE Messa a disposizione delle risorse Competenza, consapevolezza, addestramento Infrastrutture Ambiente di lavoro MANUALE DELLA QUALITÀ Pag.
DettagliI SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE.
I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE. 1 Nel panorama legislativo italiano la Salute e la Sicurezza sul Lavoro sono regolamentate da un gran numero di
DettagliLE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV
DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI: ATTUALITA E SICUREZZA 24-25-26 NOVEMBRE 2008 AOU G.MARTINO LE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV Isa Picerno Pasquale Spataro UOS di Sorveglianza Epidemiologica delle
DettagliOperatori Socio Sanitari risorsa e opportunità per il miglioramento della qualità e dell assistenza. Attribuzione o delega?
Operatori Socio Sanitari risorsa e opportunità per il miglioramento della qualità e dell assistenza. Attribuzione o delega? Pordenone, Marzo 2014 Dott.ssa Catia Cassin Delega In ambito gestionale per delega
DettagliIII MODULO: TECNOLOGIE E GESTIONE DELLA TOTAL QUALITY
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini III MODULO: TECNOLOGIE E GESTIONE DELLA TOTAL QUALITY GIULIANO MATTIONI ROMA, 21 GIUGNO 2011 www.ptvonline.it www.ptvonline.it Personale che opera nel Dipartimento
DettagliBS OHSAS 18001: 2007. Occupational. Health. Safety. Assesments. Series
BS OHSAS 18001: 2007 Occupational Health Safety Assesments Series Prefazione La Norma è stata sviluppata per essere compatibile con le Norme: ISO 9001:2000 (Qualità) ISO 14001:2004 (Ambiente) Dr.ssa Carlotta
DettagliL infermiere e le responsabilità nel TRIAGE. Daniela Musca
L infermiere e le responsabilità nel TRIAGE Daniela Musca Infermiere di triage... Nasce nel 1996 in seguito alla pubblicazione delle linee guida sul sistema di emergenza urgenza sanitaria emanate dal Ministero
DettagliRoot Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara
Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti Dott.ssa Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo
DettagliINTEGRAZIONE DELLA FIGURA OSS E INFERMIERE. Dott.ssa Flavia Fattore Unità Operativa Medicina Macerata
INTEGRAZIONE DELLA FIGURA OSS E INFERMIERE Dott.ssa Flavia Fattore Unità Operativa Medicina Macerata L infermiere Dal D.M. 14 Settembre 1994 n, 739: Art. 1: l infermiere è responsabile dell assistenza
DettagliCOMUNE DI RAVENNA GUIDA ALLA VALUTAZIONE DELLE POSIZIONI (FAMIGLIE, FATTORI, LIVELLI)
COMUNE DI RAVENNA Il sistema di valutazione delle posizioni del personale dirigente GUIDA ALLA VALUTAZIONE DELLE POSIZIONI (FAMIGLIE, FATTORI, LIVELLI) Ravenna, Settembre 2004 SCHEMA DI SINTESI PER LA
DettagliCONCETTI E DEFINIZIONI
Contenuti del DVR CONCETTI E DEFINIZIONI Valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori presenti nell ambito dell organizzazione in cui essi prestano la propria
DettagliIl modello della mente umana e la teoria dell errore
Il modello della mente umana e la teoria dell errore Michela Tanzini michela.tanzini@regione.toscana.it I facilitatori del sistema di gestione del rischio clinico Scuola Infermieri Maggiano Lucca INDICE
DettagliAppendice III. Competenza e definizione della competenza
Appendice III. Competenza e definizione della competenza Competenze degli psicologi Lo scopo complessivo dell esercizio della professione di psicologo è di sviluppare e applicare i principi, le conoscenze,
DettagliI SISTEMI DI GESTIONE DELLA SICUREZZA
I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SICUREZZA ing. Davide Musiani Modena- Mercoledì 8 Ottobre 2008 L art. 30 del D.Lgs 81/08 suggerisce due modelli organizzativi e di controllo considerati idonei ad avere efficacia
DettagliProject Management. Modulo: Introduzione. prof. ing. Guido Guizzi
Project Management Modulo: Introduzione prof. ing. Guido Guizzi Definizione di Project Management Processo unico consistente in un insieme di attività coordinate con scadenze iniziali e finali, intraprese
DettagliIbpm è lo strumento per la gestione dei processi, dalla modellazione, all esecuzione, al monitoraggio.
L applicazione sviluppata da Ibimec si propone di dare una copertura informatica per quelle attività che vengono svolte al di fuori del sistema informatico gestionale dell azienda, ma indispensabili per
DettagliL integrazione dell Operatore Socio Sanitario nel processo assistenziale Ruolo dell O.S.S nell ambito del piano assistenziale
L integrazione dell Operatore Socio Sanitario nel processo assistenziale Ruolo dell O.S.S nell ambito del piano assistenziale Vito Petrara Principi di riferimento per l assistenza I principi di riferimento
DettagliQUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI
QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI L ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE ALL ECCELLENZA Fondazione Poliambulanza ha ricevuto nel dicembre 2013 l accreditamento internazionale all eccellenza da parte di
DettagliSEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING
PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO
DettagliSVILUPPO, CERTIFICAZIONE E MIGLIORAMENTO DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA SICUREZZA SECONDO LA NORMA BS OHSAS 18001:2007
Progettazione ed erogazione di servizi di consulenza e formazione M&IT Consulting s.r.l. Via Longhi 14/a 40128 Bologna tel. 051 6313773 - fax. 051 4154298 www.mitconsulting.it info@mitconsulting.it SVILUPPO,
DettagliIPERCA. Il metodo a sei fasi Per gestire con successo progetti, incarichi e situazioni di vita e per accrescere continuamente l esperienza.
PRInCIPI IPERCA Il metodo a sei fasi Per gestire con successo progetti, incarichi e situazioni di vita e per accrescere continuamente l esperienza. 1 Informare Qual è esattamente il mio incarico? 2 Pianificare
DettagliAzienda Sanitaria Firenze
Azienda Sanitaria Firenze I Sistemi di Gestione della Salute e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro in relazione al D.Lgs. 231/01 DALLA VERIFICA DELL APPLICAZIONE FORMALE ALLA VALUTAZIONE DELL EFFICACIA DEL
DettagliSistema di Gestione per la Qualità
MQ 04 Sistema di Gestione per la N. Revisione e data Motivo della modifica Rev, 02 del 03.03.2008 Adeguamento dello scopo Redatto Verificato Approvato RD RD DS 4.0 SCOPO SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ
DettagliINTEGRAZIONE E CONFRONTO DELLE LINEE GUIDA UNI-INAIL CON NORME E STANDARD (Ohsas 18001, ISO, ecc.) Dott.ssa Monica Bianco Edizione: 1 Data: 03.12.
Learning Center Engineering Management INTEGRAZIONE E CONFRONTO DELLE LINEE GUIDA UNI-INAIL CON NORME E STANDARD (Ohsas 18001, ISO, ecc.) Autore: Dott.ssa Monica Bianco Edizione: 1 Data: 03.12.2007 VIA
DettagliLo Scientific Management
Lo Scientific Management Corso di Organizzazione Aziendale Docente: T.Federici T.Federici Corso di Organizzazione Aziendale 1 L Organizzazione Scientifica del Lavoro Taylor Taylor sostiene che l OSL richiede
DettagliLista Eventi Sentinella - Ministero della Salute
Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro
DettagliRischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone
Balesatra risk management Definizione joint commission: insieme di attività cliniche e organizzative volte a identificare, valutare, e ridurre il rischio di danno ai pz, staff e visitatori e sull intera
DettagliManuale Sicurezza Duemilauno Agenzia Sociale
Sorveglianza e misurazioni del SG S&SL Indice: 1.0 Scopo e Generalità 2.0 Identificazione delle aree/attività soggette al monitoraggio 3.0 Pianificazione ed esecuzione dei monitoraggi e delle misurazioni
DettagliLa sicurezza sul lavoro. Concetti di base e accenni alla normativa vigente
La sicurezza sul lavoro Concetti di base e accenni alla normativa vigente BENVENUTI! Contenuti: - Cenni storici; - Concetti di base: Infortunio e Malattia lavoro-corr. Pericolo Rischio Valutazione dei
DettagliDott. Ing. Luca Armisi Consulente in ingegneria clinica OBIETTIVI SOMMARIO La gestione del rischio clinico Teoria degli errori applicata alla sanità Processi di gestione del rischio clinico Il Sistema
DettagliTIZIANO ZANIN E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA TECNICI DI LABORATORIO BIOMEDICO
TIZIANO ZANIN E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA TECNICI DI LABORATORIO BIOMEDICO Risk management Quale rischio professionale per il Tecnico di Laboratorio operante nei servizi di Anatomia Patologica SISTEMA
DettagliSistema di Gestione della Sicurezza CLAUDIO SOAVE
Sistema di Gestione della Sicurezza CLAUDIO SOAVE L organizzazione della sicurezza secondo D.Lgs. 81/08 Al datore di lavoro vengono attribuiti compiti di regia e di programmazione della sicurezza in azienda,
DettagliProcedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella
Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo...2 2. Campo di applicazione...2 3. Diagramma di flusso...2 4. Responsabilità...2 5. Descrizione delle attività...2 5.1. Definizione di Evento Sentinella...2
DettagliCorso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi
RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale
DettagliPERICOLO o FATTORE DI RISCHIO
Sistema di Riferimento Veneto per la Sicurezza nelle Scuole Definizione parole-chiave MODULO B Unità didattica A3-1 CORSO DI FORMAZIONE RESPONSABILI E ADDETTI SPP EX D.Lgs. 195/03 PERICOLO o FATTORE DI
DettagliSISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO. Audit
Rev. 00 del 11.11.08 1. DISTRIBUZIONE A tutti i membri dell organizzazione ING. TOMMASO 2. SCOPO Gestione degli audit interni ambientali e di salute e sicurezza sul lavoro 3. APPLICABILITÀ La presente
DettagliLe regole per la predisposizione delle carte di lavoro: il principio di revisione n.230
Guida al controllo contabile di Fabrizio Bava e Alain Devalle * Le regole per la predisposizione delle carte di lavoro: il principio di revisione n.230 Il principio di revisione n.230 stabilisce le regole
DettagliAzione su un prodotto-servizio NC, per renderlo conforme ai requisiti
Partipilo dr. Valerio ODONTOIATRIA E SISTEMA QUALITA Data: 14-07-09 Pag. 4 di 5 Prodotto (Uni en iso Prodotto di proprietà dei cliente (documentazione della) (uni 10722-3:1999) (modifica della) (uni en
DettagliDM.9 agosto 2000 LINEE GUIDA PER L ATTUAZIONE DEL SISTEMA DI GESTIONE DELLA SICUREZZA TITOLO I POLITICA DI PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI RILEVANTI
DM.9 agosto 2000 LINEE GUIDA PER L ATTUAZIONE DEL SISTEMA DI GESTIONE DELLA SICUREZZA TITOLO I POLITICA DI PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI RILEVANTI Articolo 1 (Campo di applicazione) Il presente decreto si
DettagliCheck list per la sicurezza in sala operatoria
Check list per la sicurezza in sala operatoria Il punto di vista dell Infermiere L. Ferri - E. Zoni AUSL di BOLOGNA La gestione del rischio in SO Ampia sensibilizzazione della DG sulla gestione del rischio
DettagliGLI AUDIT GCP. Valentine Sforza Quality Management Associates. XI CONGRESSO NAZIONALE SSFA Roma, 6-7 marzo 2008 ARGOMENTI TRATTATI
GLI AUDIT GCP Valentine Sforza Quality Management Associates 1 ARGOMENTI TRATTATI Chi lo fa Tipologie di Audit Svolgimento di un Audit Esempio di un Audit Rapporto di un Audit Valore di un Audit 2 1 CHI
Dettagli4.5 CONTROLLO DEI DOCUMENTI E DEI DATI
Unione Industriale 35 di 94 4.5 CONTROLLO DEI DOCUMENTI E DEI DATI 4.5.1 Generalità La documentazione, per una filatura conto terzi che opera nell ambito di un Sistema qualità, rappresenta l evidenza oggettiva
DettagliLa CERTIFICAZIONE DEI SISTEMI DI GESTIONE AZIENDALE
La CERTIFICAZIONE DEI SISTEMI DI GESTIONE AZIENDALE CERTIQUALITY Via. G. Giardino, 4 - MILANO 02.806917.1 SANDRO COSSU VALUTATORE SISTEMI DI GESTIONE CERTIQUALITY Oristano 27 Maggio 2008 GLI STRUMENTI
DettagliGESTIONE DELLA FORMAZIONE E
08/02/2011 Pag. 1 di 7 GESTIONE DELLA FORMAZIONE E DELL ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE 1. SCOPO... 2 2. APPLICABILITÀ... 2 3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 2 3.1. Norme... 2 3.2. Moduli / Istruzioni... 2 4.
DettagliDott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini
Incident Reporting e audit Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di valutazione di rischi attuali e potenziali.
DettagliENTE TITOLARE: ISTITUTO VENETO PER IL LAVORO
ENTE TITOLARE: ISTITUTO VENETO PER IL LAVORO PROGETTO 2/1/1/1758/2009 Riconoscimento e certificazione delle competenze acquisite in ambiente di lavoro dagli occupati in contratto di apprendistato AzioneMacro
DettagliPERICOLO o FATTORE DI RISCHIO
CONCETTI E DEFINIZIONI PERICOLO o FATTORE DI RISCHIO Proprietà o qualità intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni (TU) Ambiente Materiali Attrezzature Impianti Metodo
DettagliIl sistema qualità in una Unità di Raccolta
Il sistema qualità in una Unità di Raccolta Bologna, 22 dicembre 2012 Relatrice: Ivana Menichini (UO.1) L Unità di Raccolta deve istituire e mantenere un Sistema di gestione per la qualità, in raccordo
DettagliINDICAZIONI OPERATIVE PER VALUTARE E PROMUOVERE L ORGANIZZAZIONE AZIENDALE DELLA SICUREZZA
INDICAZIONI OPERATIVE PER VALUTARE E PROMUOVERE L ORGANIZZAZIONE AZIENDALE DELLA SICUREZZA Con il presente documento si precisano le modalità di intervento da adottare da parte degli Spisal per valutare
DettagliSTUDIO PROFESSIONALE MEDICO
Gli Studi Professionali Medici (SPM) sono strutture nelle quali è esercitata un attività sanitaria in cui il profilo professionale prevale su quello organizzativo. Tale profilo è riscontrabile non solo
Dettagli3. APPLICABILITÀ La presente procedura si applica nell organizzazione dell attività di Alac SpA.
Acquedotto Langhe e Alpi Cuneesi SpA Sede legale in Cuneo, Corso Nizza 9 acquedotto.langhe@acquambiente.it www.acquambiente.it SGSL Audit P11 Rev 00 del 16/09/09 1. DISTRIBUZIONE Direzione RSPP 2. SCOPO
DettagliLA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO cominciamo a SCUOLA
LA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO cominciamo a SCUOLA PROCEDURE ORGANIZZATIVE PER IL PRIMO SOCCORSO protocollo d intesa 5 febbraio 2015 ASL Brescia ASL Vallecamonica Sebino - Direzione Territoriale del
DettagliIl sistema di Incident reporting
Il sistema di Incident reporting L esperienza della Regione Emilia-Romagna Elementi di scenario Forte interesse della letteratura agli errori in Medicina Attenzione dei mass media agli episodi di malasanità
DettagliDocumento in attesa di approvazione definitiva Nota per la Commissione Consultiva Permanente
Commissione Consultiva Permanente Comitato n. 4 Modelli di Organizzazione e di Gestione (MOG) Documento in attesa di approvazione definitiva Nota per la Commissione Consultiva Permanente Prima di procedere
DettagliPrevenzione e protezione incendi nelle attività industriali
Prevenzione e protezione incendi nelle attività industriali Scopo della prevenzione incendi è il conseguimento della sicurezza contro gli incendi mediante la determinazione degli strumenti idonei ad ottenere:
DettagliIl rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi
Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008
DettagliNorme per l organizzazione - ISO serie 9000
Norme per l organizzazione - ISO serie 9000 Le norme cosiddette organizzative definiscono le caratteristiche ed i requisiti che sono stati definiti come necessari e qualificanti per le organizzazioni al
Dettagli1. DISTRIBUZIONE Direzione, RSPP, RLS, preposti 2. SCOPO
Acquedotto Langhe e Alpi Cuneesi SpA Sede legale in Cuneo, Corso Nizza 9 acquedotto.langhe@acquambiente.it www.acquambiente.it SGSL Procedura Monitoraggio salute e del 16/09/09 1. DISTRIBUZIONE, RSPP,
DettagliREALIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI GESTIONE DELLA SICUREZZA SUL LAVORO: CASTELLO DI CARTE O CASSETTA DEGLI ATTREZZI PER UNA GESTIONE EFFICACE?
13 Salone della qualità e sicurezza sul lavoro REALIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI GESTIONE DELLA SICUREZZA SUL LAVORO: CASTELLO DI CARTE O CASSETTA DEGLI ATTREZZI PER UNA GESTIONE EFFICACE? Dott. Ing. Massimo
DettagliMODALITA DI UTILIZZO DEL TELEDISTACCO APPLICATO AD IMPIANTI DI PRODUZIONE DA FONTE EOLICA
MODALITA DI UTILIZZO DEL TELEDISTACCO APPLICATO AD IMPIANTI DI PRODUZIONE DA FONTE EOLICA 2 INDICE 1. PREMESSA... 3 2. SCOPO... 4 3. UTILIZZO DEL TELEDISTACCO DA ATTUARE IN MODALITA LENTA. 4 3.1 PROCEDURA
DettagliISA 610 e ISA 620 L'utilizzo durante la revisione dei revisori interni e degli esperti. Corso di revisione legale dei conti progredito
ISA 610 e ISA 620 L'utilizzo durante la revisione dei revisori interni e degli esperti. Corso di revisione legale dei conti progredito 1 ISA 610 USING THE WORK OF INTERNAL AUDITORS Questo principio tratta
DettagliNota interpretativa. La definizione delle imprese di dimensione minori ai fini dell applicazione dei principi di revisione internazionali
Nota interpretativa La definizione delle imprese di dimensione minori ai fini dell applicazione dei principi di revisione internazionali Febbraio 2012 1 Mandato 2008-2012 Area di delega Consigliere Delegato
DettagliCapitolo 4 - Teoria della manutenzione: la gestione del personale
Capitolo 4 - Teoria della manutenzione: la gestione del personale Con il presente capitolo si chiude la presentazione delle basi teoriche della manutenzione. Si vogliono qui evidenziare alcune problematiche
DettagliIl sistema di gestione del rischio clinico
Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting
DettagliFig.1 - n Verifiche Ispettive completate nella Provincia di Ravenna presso gli stabilimenti soggetti all art.6 del D.Lgs 334/99
Legge Regionale 17 dicembre 23 n.26: Verifiche Ispettive sui Sistemi di Gestione della Sicurezza degli stabilimenti soggetti all art.6 del D.Lgs 334/99 della Provincia di Ravenna Risultanze e commenti
DettagliRev. 00. AUDIT N DEL c/o. Auditor Osservatori DOCUMENTI DI RIFERIMENTO. Legenda: C = Conforme NC = Non conforme Oss = Osservazione.
AUDIT N DEL c/o AREE DA VERIFICARE GRUPPO DI AUDIT Lead Auditor Auditor DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Auditor Osservatori Legenda: C = Conforme NC = Non conforme Oss = Osservazione Pagina 1 di 19 Rif. 14001
DettagliGESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ E RECLAMI
Pagina 1 di 6 Procedura Rev. Data Descrizione modifica Approvazione 3 27.04.2003 Revisione generale (unificate NC e Reclami) C.V. 4 03.09.2007 Specificazione NC a carattere ambientale C.V. 5 07.03.2008
DettagliManuale della qualità. Procedure. Istruzioni operative
Unione Industriale 19 di 94 4.2 SISTEMA QUALITÀ 4.2.1 Generalità Un Sistema qualità è costituito dalla struttura organizzata, dalle responsabilità definite, dalle procedure, dai procedimenti di lavoro
Dettagli4. RISORSE STRUTTURALI E TECNOLOGICHE
136 4. RISORSE STRUTTURALI E TECNOLOGICHE 4.5 ELENCO DOCUMENTAZIONE 137 ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE E MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ AC 190903 00 SGRS1.1A040 a 01 atto formale con il quale viene identificato
DettagliREGOLAMENTO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
COMUNE DI VIANO PROVINCIA DI REGGIO EMILIA REGOLAMENTO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Approvato con deliberazione di G.C. n. 73 del 28.11.2000 INDICE TITOLO 1 ART. 1 ART. 2 ART. 3 ART. 4 ART. 5 ART.
DettagliLa valutazione dei rischi. La valutazione dei rischi -- Programma LEONARDO
La valutazione dei rischi La valutazione del rischio è lo strumento fondamentale che permette di individuare le misure di prevenzione e pianificarne l attuazione, il miglioramento ed il controllo al fine
DettagliINDICE. Istituto Tecnico F. Viganò PROCEDURA PR 08 AUDIT INTERNI. Rev. 4 Data: 15/12/2012. Pagina 1 di 6 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE
1 di 6 INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI 4. RESPONSABILITA' 5. MODALITÁ OPERATIVE 5.1. Pianificazione degli Audit Interni 5.2. Scelta degli auditor 5.3. Esecuzione
DettagliSeminario su D.Lgs.81/08
Seminario su D.Lgs.81/08 La Valutazione del Rischio Per individuare le Misure di Prevenzione e Protezione a tutela della Salute e Sicurezza dei lavoratori Piacenza, 17/11/2010 Anna Bosi Dipartimento Sanità
DettagliPO 01 Rev. 0. Azienda S.p.A.
INDICE 1 GENERALITA... 2 2 RESPONSABILITA... 2 3 MODALITA DI GESTIONE DELLA... 2 3.1 DEI NEOASSUNTI... 3 3.2 MANSIONI SPECIFICHE... 4 3.3 PREPOSTI... 4 3.4 ALTRI INTERVENTI FORMATIVI... 4 3.5 DOCUMENTAZIONE
DettagliMEMORIA. La memoria umana è definita come la capacità di riattivare, in modo parziale o totale, gli avvenimenti del passato;
MEMORIA La memoria umana è definita come la capacità di riattivare, in modo parziale o totale, gli avvenimenti del passato; La memoria umana è definita anche come la capacità di generare nuove conoscenze,
DettagliLa valutazione del rischio chimico
La valutazione del rischio chimico Introduzione Per sua stessa definizione, l agente chimico è una sostanza o un preparato di natura chimica. L agente chimico può presentarsi sotto forma di gas, vapore,
DettagliIpotesi di procedura per la rilevazione degli incidenti e degli infortuni mancati
Ipotesi di procedura per la rilevazione degli incidenti e degli infortuni mancati Premessa Questa ipotesi vuole essere un contributo al lavoro della Sottocommissione del Comitato ex art. 7 D.Lgs. 81/2008
DettagliAlto livello igienico
La separazione fra aree che necessitano livelli igienici diversi viene definita zoning. Lo studio del zoning diventa molto importante nella prevenzione contro l entrata di potenziali contaminanti in specifiche
Dettaglidella manutenzione, includa i requisiti relativi ai sottosistemi strutturali all interno del loro contesto operativo.
L 320/8 Gazzetta ufficiale dell Unione europea IT 17.11.2012 REGOLAMENTO (UE) N. 1078/2012 DELLA COMMISSIONE del 16 novembre 2012 relativo a un metodo di sicurezza comune per il monitoraggio che devono
DettagliL infermiere e la gestione della sicurezza all interno di un blocco operatorio certificato ISO 9001
IL GOVERNO CLINICO DEI PROCESSI ASSISTENZIALI: DALLA TEORIA ALLA PRATICA IPASVI Brescia, 08 ottobre 2011 L infermiere e la gestione della sicurezza all interno di un blocco operatorio certificato ISO 9001
DettagliSIMT-POS 043 GESTIONE DELLE NON CONFORMITA ED AZIONI CORRETTIVE
1 Prima Stesura Data:15-02-2014 Redattori: Gasbarri - Rizzo SIMT-POS 043 GESTIONE DELLE NON CONFORMITA ED AZIONI CORRETTIVE Indice 1 SCOPO... 2 2 CAMPO D APPLICAZIONE... 2 3 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO...
DettagliCLINICAL RISK MANAGEMENT
Ciao a tutti, quello che segue è un semplice riassunto delle slide del bellandi, ve le invio, come l altro materiale, per aiuto allo studio. Per qualcuno potrebbe tornare utile per altri inutile, ma io
DettagliProcedura di gestione delle verifiche ispettive interne < PQ 03 >
I I S Ettore Majorana Via A. De Gasperi, 6-20811 Cesano Maderno (MB) PQ03 Rev 2 del 23/03/04 Pag 1/5 Procedura di gestione delle verifiche ispettive interne < PQ 03 > EMESSA DA: VERIFICATA DA: APPROVATA
DettagliIl Preposto nella scuola
Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca Ufficio Scolastico Regionale per la Campania DIREZIONE GENERALE Organismo Paritetico Regionale ex art. 51 D. lgs. 81/2008 Il Preposto nella scuola
DettagliMASTER di PRIMO LIVELLO
MASTER di PRIMO LIVELLO VERIFICHE DI QUALITA IN RADIODIAGNOSTICA, MEDICINA NUCLEARE E RADIOTERAPIA CONTROLLI delle PRESTAZIONI delle APPARECCHIATURE RADIOLOGICHE e RADIOPROTEZIONE del PAZIENTE Parte I
DettagliCHECK LIST - CHIRURGIA REFRATTIVA CON LASER AD ECCIMERI
ENTE DI CERTIFICAZIONE DI QUALITA S.O.I. S.r.l. con socio unico V.I. del c/o 1-REQUISITI STRUTTURALI 1.1-Generali 1.1.1 E' garantita una facile accessibilità dall'esterno sia per quanto concerne l'ingresso
DettagliILSISTEMA INTEGRATO DI PRODUZIONE E MANUTENZIONE
ILSISTEMA INTEGRATO DI PRODUZIONE E MANUTENZIONE L approccio al processo di manutenzione Per Sistema Integrato di Produzione e Manutenzione si intende un approccio operativo finalizzato al cambiamento
Dettagli3. GESTIONE DELLE RISORSE UMANE
67 3. GESTIONE DELLE RISORSE UMANE 3.1 68 Questa sezione del D.A. 890/2002 comprende 11 requisiti identificati dalla sigla SGRU1.1A, i cui contenuti essenzialmente rappresentati dalla richiesta di: - definire
DettagliSETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia
SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE Pietro Ragni Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia Libera traduzione da National Patient Safety Agency (NPSA),
DettagliCONTRATTO FORMATIVO DI TIROCINIO Studenti II anno A.A. 2013-2014
Università Politecnica delle Marche Corso di Laurea in Infermieristica Ancona CONTRATTO FORMATIVO DI TIROCINIO Studenti II anno A.A. 2013-2014 U.O. : BLOCCO OPERATORIO I.N.R.C.A. Studente Guida di Tirocinio:
DettagliADOZIONE DI UNA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA PRESSO LA S.C. DI P.S
A.S.L. TO 2 NORD ADOZIONE DI UNA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA PRESSO LA S.C. DI P.S. AL FINE DI MIGLIORARE LA REGISTRAZIONE DEL PERCORSO CLINICO - ASSISTENZIALE DELLA PERSONA ASSISTITA GRUPPO DI PROGETTO
DettagliLa formazione degli addetti alle attività che comportano esposizione ad amianto
La formazione degli addetti alle attività che comportano esposizione ad amianto 1 Riferimenti normativi Decreto Legislativo 19 settembre 1994 n. 626 capo VI Decreto Ministeriale 16 gennaio 1997 Decreto
DettagliSistemi di misurazione e valutazione delle performance
Sistemi di misurazione e valutazione delle performance 1 SVILUPPO DELL'INTERVENTO Cos è la misurazione e valutazione delle performance e a cosa serve? Efficienza Efficacia Outcome Requisiti minimi Indicatori
DettagliCommissione Consultiva Permanente ex Art. 6 DLgs 81/08. Il documento del Comitato n. 4 Modelli di Organizzazione e di Gestione (MOG)
Commissione Consultiva Permanente ex Art. 6 DLgs 81/08 Il documento del Comitato n. 4 Modelli di Organizzazione e di Gestione (MOG) Ivo Dagazzini Rappresentante delle Regioni per la Regione Veneto Direttore
DettagliPROFILO RIASSUNTIVO DELLE AREE
PROFILO RIASSUNTIVO DELLE AREE CATEGORIA AREE DEFINIZIONE IMPLICAZIONI CHIAVE Relazioni e Comunicazione Interpersonale A - B - C Sviluppo delle conoscenze e Abilità Qualità e Prestazioni Soddisfazione
Dettagli