GIUDIZIO DI INVASIVITA E GRADO DI INFILTRAZIONE

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1 1 GIUDIZIO DI INVASIVITA E GRADO DI INFILTRAZIONE - DIMENSIONI E MORFOLOGIA - MOBILITÀ ED ELASTICITÀ DI SCORRIMENTO DELLA LESIONE MUCOSA SUI PIANI SOTTOSTANTI AL TOCCO STRUMENTALE N.B. : questi elementi non danno nessuna certezza del grado di infiltrazione, laterale e di profondità - CROMOENDOSCOPIA ( con indaco carminio per il colon ) - SPETTROSCOPIA FLUORESCENTE LASER-INDOTTA ( cosiddetta biopsia ottica per tipizzazione istologica FICE,NBI..) N.B. : consente una chiara valutazione dell estensione orizzontale della lesione mucosa, ma nessuna valutazione sul verticale

2 1 GIUDIZIO DI INVASIVITA E GRADO DI INFILTRAZIONE - TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA ( T.C.O. ) CONFOCALE N.B. : tecniche molto promettente ( viene eseguita con una fibra ottica / laser inserita attraverso il canale operatore dell endoscopio ed ha una risoluzione assiale 10 volte superiore alle sonde ecografiche ad alta frequenza ) ; ma gli studi clinici relativi sono ancora limitati e la attrezzatura non è disponibile per l uso routinario. - SCOLLAMENTO DELLA LESIONE MUCOSA PER INFILTRAZIONE LIQUIDA CON AGO DEL PIANO SOTTOMUCOSO : LIFT SIGN N.B. : nonostante il generale accordo tra gli endoscopisti non esistono studi controllati che confermino per questa metodica certezze di giudizio sul grado di infiltrazione

3 Tecnica di Iniezione sottomucosa INOCULO TANGENZIALE E FRONTALE DI SOLUZIONE STERILE (anche commista a coloranti vitali), CON AGO E SOTTO VISIONE ENDOSCOPICA DIRETTA, INTORNO E CENTRALMENTE AL DI SOTTO DELLA LESIONE MUCOSA, ALLO SCOPO DI OTTENERNE IL DISTACCO DAL PIANO SOTTOMUCOSO E IL SOLLEVAMENTO AL DI SOPRA DEL POMFO LIQUIDO

4 IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO Esistono dei segni endoscopici che ci consentano di identificare i polipi cancerizzati?

5 IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO :IL PIT PATTERN

6 IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO : I segni endoscopici a disposizione di tutti DIMENSIONI E FORMA

7 Dimensioni neoplasia e infiltrazione sottomucosa lesioni trattate endoscopicamente L invasione sottomucosa avviene in meno dell 1%, quando la lesione è < 1 cm, ma aumenta con il diametro fino al 30% quando la lesione è > 2 cm. Nelle lesioni IIa-IIb è inferiore alle lesioni I, tenuto conto del diametro. Nelle lesioni IIc l invasione è frequente anche se il diametro è inferiore a 1 cm. Kudo et al. GIE 2003

8 LATERALLY SPREADING TUMORS Uraoka T, et al. Gut 2006

9 IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO NO LIFT SIGN osservare il comportamento della lesione durante e dopo l infiltrazione l con soluzione salina. Il non sollevamento può dipendere da un infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma anche da fibrosi es: come conseguenza di precedenti trattamenti endoscopici (polipectomia, biopsie, trattamento termico)

10 IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO PER INTERESSAMENTO DELLA SOTTOMUCOSA: I segni endoscopici a disposizione di tutti PIT PATTERN IRREGOLARE (V I ) PERDITA DEL PIT PATTERN (V N ) DEPRESSIONE CENTRALE (IIa, IIa-IIc) IIc) E GROSSE DIMENSIONI NO LIFT SIGN La retrazione plicale è un segno di infiltrazione profonda della tonaca muscolare

11 1 GIUDIZIO DI INVASIVITA E GRADO DI INFILTRAZIONE - ECOENDOSCOPIA ( EUS ) per lesioni rettali N.B. : rappresenta oggi sicuramente la metodica capace di fornire i maggiori elementi diagnostici sulla profondità di sede / invasione locale di una neoplasia gastroenterica. L uso di minisonde ( MHz ) attraverso il canale operativo dell endoscopio può assicurare un dettaglio di parete con nove strati riconoscibili, in particolare con visualizzazione della muscolaris mucosae. L accuratezza diagnostica della metodica, in mani esperte, è dell 85 % ( e la combinazione di aspetto endoscopico e rilievo EUS eleva l accuratezza al 95 % ) [ Greff C., Endoscopy 2001; 33(2): ]

12 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI PARETE COLICA NORMALE muscolaris mucosae =

13 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI VALVOLA ILEO-CIECALE NORMALE

14 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI LESIONE MUCOSA FLAT DEL SIGMA muscolaris mucosae integra = ISTOLOGIA Adenoma Tubulare con displasia lieve

15 IMMAGINE eus ( sonda radiale ) DI LESIONE MUCOSA SESSILE REGOLARE DEL SIGMA muscolaris mucosae integra = ISTOLOGIA Adenoma tubulare con displasia lieve

16 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI LESIONE MUCOSA SESSILE DEL SIGMA, A MARGINI LIEVEMENTE IRREGOLARI muscolaris mucosae integra = ISTOLOGIA Adenoma tubulo-villoso con displasia lieve

17 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI AMPIA LESIONE MUCOSA SESSILE DEL RETTO, AD ECOSTRUTTURA IRREGOLARE muscolaris mucosae non ben riconoscibile sottomucosa non infiltrata : T1 ISTOLOGIA Adenoma tubulo-villoso con focolai di adenoca. intramucoso ( T1 )

18 IMMAGINE EUS ( sonda lineare ) DI LESIONE DEL RETTO INFILTRANTE LA SOTTOMUCOSA T2 sottomucosa infiltrata = muscolare propria integra = ISTOLOGIA Adenocarcinoma ( T2 )

19 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI LESIONE DEL RETTO INFILTRANTE LA PARETE A TUTTO SPESSORE muscolare propria e grasso perirettale infiltrati = T3 ISTOLOGIA Adenocarcinoma ( T 3 )

20 2 TECNICHE RESETTIVE ENDOSCOPICHE RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA Consente l asportazione completa della mucosa per resezione condotta a livello dello strato medio o profondo della sottomucosa e con esposizione della muscolare propria.

21 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA La metodica nasce e si sviluppa in Giappone negli anni 80 : dapprima con l intento di fornire adeguato materiale per una corretta valutazione istopatologica poi anche come terapia per lesioni maligne superficiali con minimo rischio di metastatizzazione linfonodale

22 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA Miglioramento tecnologico degli strumenti e degli accessori endoscopici Maggiore conoscenza della storia naturale delle neoplasie precoci gastroenteriche Affinamento del livello qualitativo degli endoscopisti La EMR ovunque oggi è considerata il trattamento standard delle aree di displasia di alto grado, delle lesioni piane / depresse e dei polipi sessili di grosse dimensioni del colon

23 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI Tecnica inject and cut = solleva e taglia L.S.T. colico ( laterally spreading tumor ) Infiltrazione con soluzione salina Risultato finale dopo la resezione

24 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI EMRC = Tecnica such and cut EMRL = Resezione mucosa con ansa diatermica dopo legatura elastica alla base della lesione

25 E. S. D. Endoscopic Sub-mucosal Dissection

26 TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI ESD

27 ESD. 1. Marcatura di diversi punti ai margini della lesione; 2. Infiltrazione con adrenalina diluita al di fuori dei margini; 3. Incisione della mucosa con ago convenzionale per creare un foro di introduzione; 4. Inserimento dell ago IT e ulteriore infiltrazione; 5. Completamento incisione circonferenziale con ago IT; 6. Infiltrazione del centro della lesione fino a sollevarlo; 7. Taglio della lesione con ansa ; 8. Rimozione della lesione con pinza.

28 Generator is Usually Set to «ENDO-CUT» Mode Yamamoto H, Endoscopy 2005

29 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO INDICAZIONI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON E.M.R.

30 Dixon MF, Gut 2002; 51: THE REVISED VIENNA ISTOLOGICAL CLASSIFICATION OF GASTROINTESTINAL EPITHELIAL NEOPLASIA CLASSIFICATION 1. Negative for neoplasia 2. Indefinite for neoplasia 3. Mucosal low grade neoplasia 3.1 Adenoma 3.2 Low grade dysplasia 4. Mucosal high grade neoplasia ( T1 ) 4.1 High grade adenoma/displasia 4.2 Non invasive carcinoma 4.3 Suspicious for invasive ca. 4.4 Intramucosal carcinoma 5. Submucosal invasion by carcinoma ( T2 ) TRAITMENT OPTIONS Optional follow up Follow up Endoscopic resection / follow up Endoscopic or surgical local resection Surgical resection

31 INTERESSAMENTO LINFONODALE NELLA NEOPLASIA SUPERFICIALE DEL COLON sm1 Totali 147 Con linfonodi positivi (%) 1 (0.7%) sm (6.7%) sm (14.3%) Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors, Gastrointestinal Endosc 2003;58:S3-S28 Nelle lesioni neoplastiche superficiali del colon il rischio di metastasi linfonodali è alto quando l invasione raggiunge sm3. Nei campioni EMR il rischio di metastasi linfondali è minimo o nullo quando l invasione nella sottomucosa è < 1000 micron.

32 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO INDICAZIONI ATTUALI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON E.M.R. A B LESIONI SUPERFICIALI LIEVEMENTE RILEVATE O PIANE, indipendentemente dalle dimensioni LESIONI DI TIPO L.S.T. N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la valutazione istologica del pezzo asportato.

33 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO INDICAZIONI ATTUALI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON E.M.R. C LESIONI SUPERFICIALI DEPRESSE, frequentemente invasive, SOLO SE : CONFINATE ALLA MUCOSA ; ESTESE ALLA SOTTOMUCOSA (sm1), CON DIAMETRO < 10 mm., ISTOLOGIA BEN DIFFERENZIATA E VASI NON INTERESSATI N.B. : se la neoplasia è poco differenziata e/o di dimensioni > 10 mm. è indicata la chirurgia.

34 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO INDICAZIONI ATTUALI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON E.M.R. D POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONI O GIGANTI N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la valutazione istologica del pezzo asportato.

35 ESD:DEVICES

36 ALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICO Il pezzo resecato EN BLOC fornisce un esame istologico accurato. Oltre alla microstadiazione è possibile definire lo stato dei margini e l entità di infiltrazione della sottomucosa (Saito Y, et al. GIE 2007)

37 Asportazione della lesione En Bloc or Piece Meal Tecnique Is there an endoscopical criterium? EMR En-bloc (blindness) Resection for Lesions max mm. Piece-meal Resection for Larger Lesions Uncertainty of Pathologic Staging High Risk of Recurrence Yamaguchi Y, J Clin Gastroenterol 2007 TENTA SEMPRE LA EN BLOC RESECTION, quando puoi!!!

38 En Bloc resection: tecnique (Recurrences: 3% ) Piece meal resection tecnique (Recurrences: 17-20% LST G

39 Well differentiated rectal endocrine tumor (carcinoid) with low grade of malingnancy limited to the second submucosal layer. No signs of vessel invasion pt2 sm2

40 ? The next future : WHICH ENDOSCOPE? The Olympus R-scopeR

41 ? The next future WHICH ENDOSCOPE? The USGI Transport scope

42 ? The next future WHICH ENDOSCOPE? The Shapelock system

43 ? The next future : WHICH ENDOSCOPE? The USGI Cobra system

44 ? The next future : WHICH ENDOSCOPE? Endo/Trans-luminal surgeon platform

45 SURGICAL RESECTION OF RECTAL ADENOMA Transanal-excision (TE), Posterior approach (PA), Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Casadesus D, World J GASTROENTEROL Review Transanal excision 334 pts Complications : Bleeding: > 10% Perforation : 6 % Stenosis : 5 % Recurrence : 3-50% Mortality: 2% Only in lower rectal lesions is useful ESD : Bleeding 6% Perforation (conservative tp) 1,4 % Recurrence : 0% Mortality : 0% Tamegai Y 2007 Endoscopy Transanal Endoscopic Microsurgey 1682 pts Early Complications 1,2% Late Complications 11% Transient incontinence Recurrence 0-15% Residual adenoma up to 37.3 % Mortality 1-2% Useful in the middle and upper third of the rectum

46 U.O. Endoscopia Digestiva NOCSE- Baggiovara (MO) Direttore: Dott.ssa Rita Conigliaro