Il Cancerizzato Quale il follow-up? Reggio Emilia, 7 aprile 2011

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1 Il Cancerizzato Quale il follow-up? Reggio Emilia, 7 aprile 2011 Patrizia Landi AUSL di Bologna Assessorato alle Politiche per la Salute Regione Emilia-Romagna

2 Un programma di screening può avere successo solo se le lesioni identificate vengono trattate e seguite nel tempo in maniera adeguata

3 Follow-up? Lo scopo della sorveglianza endoscopica è la diagnosi precoce e la rimozione delle lesioni neoplastiche del colon-retto I pazienti con anamnesi positiva per adenomi e/o carcinoma del colon hanno un rischio aumentato per adenomi e carcinomi in relazione alle lesioni riscontrate in precedenza. Le indicazioni di follow-up dipendono dalla classe di rischio della lesione, ma anche da età, comorbidità e preferenze del paziente.

4 Follow-up? La colonscopia è un esame costoso, non esente da rischi e missing Circa il 6% degli adenomi >1cm e il 4% dei cancri vengono persi alla colonscopia basale (dato di letteratura confermato dalla detection rate della prima colonscopia di follow-up)

5 Follow-up? Il rischio di diagnosticare un adenoma avanzato o un cancro in una colonscopia di follow up dipende soprattutto da due fattori: la qualità della precedente colonscopia e le caratteristiche delle lesioni asportate. Se si intraprende una sorveglianza endoscopica questa deve essere condotta ai livelli qualitativamente più elevati

6 Il riscontro di un cancro in pazienti con pregressa asportazione di un adenoma o di un pt1 deve essere oggetto di audit e valutazione nell ambito del programma di sorveglianza

7 Nella prevenzione del cancro colo- rettale sono probabilmente più utili pochi esami di alta qualità che frequenti esami di qualità scadente

8 Dopo l asportazione di un cancro pt1 deve essere programmata una sorveglianza (VI-A) adeguata al livello di rischio. Il tumore pt1 si definisce ad alto o basso rischio a seconda delle probabilità di metastasi linfonodali: basso rischio <5% alto rischio circa 35%

9 Kikuchi per tumori non polipoidi (sm1-sm2-sm3 rispettivamente per invasione superficiale, media e profonda della sottomucosa) Haggit per tumori peduncolati (4 livelli di profondità dell invasione a partire dalla testa del polipo, peduncolo, oltre il peduncolo) Ueno misura invasione in profondità e larghezza oltre la muscolaris mucosae

10 Morfologia: Kikuchi e Haggit Non polipoidi: Kikuchi Invasione del terzo superficiale della sottomucosa : sm1 2% medio sm2 8% profondo sm3 23% Polipoidi: Haggit Invasione della sottomucosa limitata alla testa del polipo 1 estesa al corpo del polipo 2 al peduncolo 3 oltre il ped. ma non oltre la muscol. propria 4 Misurazione: Ueno Ampiezza dell invasione della sottomucosa <4000µm 2.5% 4000µm 18.2% Profondità di invasione della sottomucosa <2000µm 3.9% 2000µm 17.1%

11 Criteri Margine ad 1mm VI-B Presenza di invasione linfovascolare Scarsa differenziazione Budding (in progress) Sede (retto inferiore)

12 Mortalità post operatoria (entro 30gg) nei T1 sottoposti a trattamento chirurgico Varia tra lo 0.6% e il 4.4%. Risulta quindi molto importante un buon bilancio fra la radicalità della rimozione e il rischio di overtreatment Ottenere una rimozione radicale con il minimo rischio

13 Cancerizzato a basso rischio dovrebbe essere seguito nel tempo come un adenoma ad alto rischio (III-B) (Colonscopia entro un anno e, se negativa, dopo 3 e 5 anni) Linee Guida Europee 2011

14 Cancerizzato ad alto rischio Se non trattato chirurgicamente dovrebbe avere una stretta sorveglianza con controlli trimestrali per il primo anno e semestrali per i due successivi prima di passare alla sorveglianza come per gli adenomi ad alto rischio Dato il rischio di diffusione a distanza per i primi 3 anni sono indicate anche TC semestrali Linee guida Europee 2011

15 Il trattamento delle neoplasie del colon retto dovrebbe avvalersi di un team multidisciplinare (VI-A)

16 Nessuno dovrebbe essere lasciato solo di fronte ad un adenoma cancerizzato Grazie per l attenzione

17 Il trattamento delle neoplasie del colon retto dovrebbe avvalersi di un team multidisciplinare (VI-A) (nessuno dovrebbe essere lasciato solo di fronte ad un adenoma cancerizzato)

18 Kikuchi per tumori non polipoidi (sm1-sm2-sm3 rispettivamente per invasione Superficiale, media e profonda della sottomucosa) pg 219 Haggit per tumori peduncolati (4 livelli di profondità dell invasione a partire dalla Testa del polipo, peduncolo, oltre il peduncolo)pg 220 Ueno misura invasione in profondità e larghezza oltre la muscolaris mucosae Un programma di screening può avere successo solo se le lesioni identificate Vengono trattate e seguite in maniera adeguata Il trattamento delle neoplasie del colon retto dovrebbe avvalersi di un team Multidisciplinare (VI-A) Il tumore pt1 si definisce ad alto o basso rischio a seconda del rischio di Metastasi linfonodali: basso rischio <5%, alto rischio circa 35% pg262 Marcare la sede!!

19 Circa il 6% degli adenomi >1cm e il 4% dei cancri vengono persi alla colonscopia basale (dato di letteratura confermato dalla detection rate della prima colonscopia di follow up) Se si decide di intraprendere una sorveglianza endoscopica questa deve essere eseguita ai livelli qualitativamente più elevati Infrequent high quality exams are probably more effective in preventing colorectal cancer than are frequent low quality exams

20 Il riscontro di un ca in pazienti con pregressa asportazione di un adenoma o di un pt1 deve essere oggetto di audit e valutazione nell ambito del programma di sorveglianza Il rischio di diagnosticare un adenoma avanzato o un cancro In una colonscopia di follow up dipende soprattutto da due fattori: la qualità della precedente colonscopia e le caratteristiche delle lesioni asportate.

21 I tumori pt1 presentano invasione attraverso la muscolaris mucosae fino alla sottomucosa, ma non fino alla muscolare propria

22 For the level of evidence: I multiple randomised controlled trials (RCTs) of reasonable sample size, or systematic reviews (SRs) of RCTs II one RCT of reasonable sample size, or 3 or less RCTs with small sample size III prospective or retrospective cohort studies or SRs of cohort studies; diagnostic cross sectional accuracy studies IV retrospective case-control studies or SRs of casecontrol studies, time-series analyses V case series; before/after studies without control group, cross sectional surveys VI expert opinion For the strength of the respective recommendation: A intervention strongly recommended for all patients or targeted individuals B intervention recommended C intervention to be considered but with uncertainty about its impact D intervention not recommended E intervention strongly not recommended

23 Dopo l asportazione di un cancro pt1 deve essere programmata una sorveglianza (VI-A). Per i pt1 a basso rischio è appropriato lo schema consigliato per gli adenomi ad alto rischio (III-B). Pg 254 e 263 per altre indicazioni linee gener a pg 275 (belle!) Nella prevenzione del cancro colo- rettale sono probabilmente più utili pochi esami di alta qualità che frequenti esami di qualità scadente

24 Il cancerizzato a basso rischio dovrebbe essere seguito nel tempo come un adenoma ad alto rischio (III-B) Il cancerizzato ad alto rischio che non è andato a chirurgia dovrebbe avere una stretta sorveglianza con controlli trimestrali per il primo anno e semestrali per i due successivi prima di passare alla sorveglianza come per gli adenomi ad alto rischio Dato il rischio di diffusione a distanza per i primi 3 anni sono indicate anche TC semestrali