Al Consorzio di Valorizzazione Culturale LA VENARIA REALE P.zza della Repubblica, VENARIA REALE (TO)

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1 (Allegato 1) MOD. 1 DA INSERIRE NELLA BUSTA A Al Consorzio di Valorizzazione Culturale LA VENARIA REALE P.zza della Repubblica, VENARIA REALE (TO) Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI ACCOGLIENZA AL PUBBLICO PRESSO LA VENARIA REALE. CODICE C.I.G.: AA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTICAZIONE E/O ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 (dichiarazione in carta libera da sottoscrivere dal legale rappresentante del concorrente, del quale deve essere allegata copia fotostatica di un documento d identità in corso di validità. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti, il presente modello dovrà essere prodotto da ogni soggetto componente il raggruppamento, secondo quanto specificato al punto 5, parte II, del disciplinare) Il sottoscritto Nome cognome nato a il In qualita di Della Società/Coopertativa/ Con sede Con codice fiscale Con partita IVA CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto, in qualità di: Concorrente singolo; Capogruppo di un associazione temporanea già costituita fra concorrenti; Capogruppo di un associazione temporanea di concorrenti ancora da costituire; Mandante di un associazione temporanea di concorrenti ancora da costituire; Mandante di un associazione temporanea di concorrenti già costituita;.. A tal fine, con espresso riferimento alla Società/Cooperativa/. che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del d.p.r. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità in atti

2 dichiara 1) che la Società/Cooperativa/ è iscritta nel registro delle imprese della camera di commercio industria artigianato ed agricoltura di. - Numero di iscrizione - Data di iscrizione - Ragione sociale. - Forma giuridica - Durata/data termine attivita. - Sede legale - Oggetto attivita - Partita iva. - C.f. - Numero fax e indirizzo e mail Che gli amministratori dotati del potere di rappresentanza dell impresa sono:.. Carica rivestita.. Carica rivestita. Carica rivestita. (in caso di società in nome collettivo) che i soci sono:... (in caso di società in accomandita semplice) che i soci accomandatari sono:... Che i soggetti incaricati della direzione tecnica sono:.... 2) (solo in caso di Società Cooperative o Consorzi di Cooperative) che la Cooperativa è iscritta all Albo Nazionale delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive ex D.M. 23/2004, con i seguenti dati di riferimento: - numero di iscrizione - data di iscrizione. - sezione di appartenenza.. dichiara inoltre 3) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, del d.lgs. 163/06 e s.m.i., riferite sia al sottoscritto, sia alla Società/Cooperativa/.. rappresentata, e di non trovarsi pertanto in alcuna delle condizioni indicate alle lettere a, b, c, d, e, f, g, h, i, l, m, m bis, m ter ed m quater del citato art. 38, comma 1, del d. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; (In alternativa, il concorrente dovrà indicare le condizioni in cui incorre, con ogni elemento utile ai fini della valutazione della Stazione Appaltante. In relazione alle condizioni di cui alle lettere b e c del d. Lgs. 163/06, il concorrente dovrà indicare gli estremi di ogni eventuale pronuncia penale a suo carico, a nulla rilevando il tipo di reato e la gravità, comprese le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, specificando esattamente per ciascuno di essi il reato commesso, la pena irrogata, la data e gli estremi della sentenza o decreto penale di condanna, nonché gli eventuali provvedimenti di riabilitazione, patteggiamento, estinzione del reato, ed ogni altra notizia e circostanza relativa al reato) 4) (ai fini di quanto disposto dall art. 38, lett. c del d. Lgs. 163/2006) che nel triennio antecedente la data della presente gara sono cessati dalle cariche societarie indicate all art. 38, comma 1, lett. c, del d. Lgs. 163/06, i seguenti soggetti:

3 ... (n.b.: si specifica che le cariche societarie indicate all art. 38, comma 1, lett. c, del d.lgs. 163/06 sono le seguenti: titolare e direttore tecnico in caso di impresa individuale; ciascun socio e direttore tecnico in caso di società in nome collettivo; ciascun socio accomandatario e direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice; ciascun amministratore munito di poteri di rappresentanza e direttore tecnico in caso di ogni altro tipo di società o consorzio) e che l impresa non ha attivato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti posto che, per quanto a sua conoscenza, non sussistono in capo ai medesimi sentenze di condanna passate in giudicato o sentenze di patteggiamento ai sensi dell art. 444 c.p.p. e che l impresa ha attivato in capo ai medesimi soggetti, in capo ai quali sussistono sentenze di condanna passate in giudicato o sentenze di patteggiamento ai sensi dell art. 444 c.p.p., i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:.. E che l impresa non ha attivato in capo ai medesimi soggetti, in capo ai quali sussistono sentenze di condanna passate in giudicato o sentenze di patteggiamento ai sensi dell art. 444 c.p.p., nessun atto o misura di completa dissociazione per le seguenti ragioni: In alternativa a tutto quanto sopra: Che nel triennio antecedente la data della presente gara non è cessato dalle cariche societarie indicate all art. 38, comma 1, lett. c, del d. Lgs. 163/06, nessun soggetto; 5) (ai fini di quanto disposto dall art. 38, comma 1, m quater, del d. Lgs. 163/2006): che il concorrente si trova in una delle situazioni di controllo di cui all art c.c., o come controllante o come controllato, con i seguenti soggetti partecipanti alla procedura:... Ma che tale situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, come dimostrato dalla documentazione allegata in separata busta chiusa (busta D) : Che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di controllo di cui all art c.c., ne come controllante ne come controllato, con alcun altro soggetto partecipante alla procedura; 6) di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione (di cui all art. 1 bis, comma 14, della legge 383/2001, come sostituto dall art.1 della legge 266/2002) : Di essersi avvalso dei piani individuali di emersione (di cui all art. 1 bis, comma 14, della legge 383/2001, come sostituto dall art.1 della legge 266/2002), ma che il periodo di emersione si e concluso;

4 7) di non avere a proprio carico alcun provvedimento giudiziario che comporti divieti, sospensioni o decadenze a norma dell art. 10 della legge 575/1965 e s.m.i. e del d. Lgs. 490/1994; 8) di non avere a proprio carico alcuna misura di prevenzione, ai sensi dell art. 2 bis, comma 6 bis, della L. 575/1965; 9) di essere in regola con gli oneri contributivi, previdenziali e assistenziali, nei confronti dell INPS e dell INAIL, di cui si indica: la sede: e i relativi numeri di matricola:.; 10) che la Società/Cooperativa/ Consorzio.. è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 68/1999) in quanto: A) non assoggettata agli obblighi della legge 68/ B) Ha adempiuto alle disposizioni della legge 68/1999, come è possibile verificare presso Indicare l ufficio provinciale cui rivolgersi ai fini della verifica.. (si specifica che sono assoggettate alla disciplina del diritto al lavoro dei disabili le imprese che occupano più di trentacinque dipendenti, ovvero le imprese che occupano da quindici a trentacinque dipendenti qualora abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000). 11) di osservare, all interno della propria azienda, le norme in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro previste dal d. Lgs. 81/2008 e s.m.i; 12) di non partecipare alla presente gara sotto alcuna altra forma vietata ai sensi degli artt. 36, comma 5, e 37, comma 7, del d. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 13) di impegnarsi ad assumere il personale impiegato nella precedente gestione del servizio, secondo quanto previsto dall art. 7 del Capitolato Speciale d Appalto e specificato in sede di offerta tecnica, nonché di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni del Capitolato Speciale d Appalto e dello schema di contratto; 14) di aver tenuto conto, nella formulazione della propria offerta, di ogni onere e condizione derivante dalle norme di legge applicabili ai servizi oggetto di gara, ivi comprese le disposizioni in materia di contrattazione collettiva e di sicurezza dei lavoratori; 15) di aver tenuto conto, nella formulazione della propria offerta, di tutte le circostanze, generali e particolari, che possano influire sulla determinazione dei prezzi e sulla prestazione del servizio, e di giudicare la propria offerta remunerativa; 16) solo in caso di raggruppamenti temporanei (e di consorzi ordinari di concorrenti) non ancora costituiti: che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo irrevocabile speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo alla Società/Cooperativa/. e che, in caso di aggiudicazione, il raggruppamento si uniformerà alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei di concorrenti;

5 17) in ogni caso di raggruppamenti temporanei (e di consorzi ordinari di concorrenti), siano essi già costituiti o da costituire: Che le parti e le quote del servizio che saranno eseguite dai singoli componenti il raggruppamento sono così individuate: (n.b. Si ricorda che, a pena di esclusione,la quota di attività che ciascun concorrente si impegna ad eseguire dovrà corrispondere alla percentuale di requisiti di qualificazione prodotti per la partecipazione alla gara e alla percentuale di partecipazione al raggruppamento, salvo per quanto riguarda il contratto identico di cui al punto 8, lett. c e al punto 9, lett. b, della parte I del disciplinare di gara); 18) solo per i consorzi di cui all art. 34 c. 1 lett.b) e c) del d.lgs.163/06: Che il Consorzio intende concorrere per i seguenti consorziati:..... (n.b.: tali consorziati devono presentare dichiarazione separata a firma del legale rappresentante corredata di fotocopia del documento d identità relativa ai punti 1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12 del presente modello 1) : che il Consorzio intende concorrere in proprio; (n.b.: in caso di consorzio stabile di concorrenti, anche se il consorzio concorre in proprio, ciascun consorziato componente il consorzio dovrà presentare dichiarazione separata a firma del legale rappresentante corredata di fotocopia del documento d identità relativa ai punti 1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12 del presente modello 1); 19) di aver realizzato negli ultimi tre esercizi sociali approvati ( ) il seguente fatturato globale annuo d impresa: - Anno 2007: Euro.., al netto di IVA; - Anno 2008: euro.., al netto di IVA; - Anno 2009: euro al netto di IVA; (n.b:. Gli importi annui dichiarati dovranno dimostrare un fatturato triennale complessivo non inferiore ad Euro ,00, IVA esclusa. In caso di partecipazione in forma di raggruppamento, il requisito potrà essere posseduto cumulativamente dai soggetti componenti il raggruppamento, secondo le modalità e le percentuali indicate al punto 8 della parte I del disciplinare di gara); 20) di aver realizzato negli ultimi tre esercizi sociali approvati ( ) il seguente fatturato d impresa per servizi svolti nel settore della presente gara: - Anno 2007: Euro., al netto di IVA; - Anno 2008: Euro., al netto di IVA; - Anno 2009: Euro., al netto di IVA; (n.b.: gli importi annui dichiarati dovranno dimostrare un fatturato triennale complessivo non inferiore ad Euro ,00, IVA esclusa. I servizi svolti e dichiarati dovranno avere le caratteristiche richieste al punto 8, della parte I, del disciplinare di gara. In caso di partecipazione in forma di raggruppamento, il requisito potrà essere posseduto cumulativamente dai soggetti componenti il raggruppamento, secondo le modalità e le percentuali indicate al punto 8 della parte I del disciplinare di gara); 21) di aver eseguito negli ultimi tre anni ( ) un contratto di importo complessivo non inferiore ad Euro ,00, IVA esclusa, per servizio svolto nel

6 settore oggetto della presente gara presso un bene immobile tutelato ai sensi del D. Lgs. 42/2004, e in particolare che detto contratto è il seguente: Committente:. Servizio di:.. Durata:.. Fatturato realizzato:.. (n.b.: in caso di partecipazione in forma di raggruppamento si veda quanto indicato ai punti 8 e 9 della parte I, del disciplinare di gara); 22) di avere svolto nel 2007 i seguenti servizi nel settore oggetto di appalto: 1) servizio di:..; 2) servizio di:..; Etc. Di avere svolto nel 2008 i seguenti servizi: 1) servizio di:..; 2) servizio di:..; Etc. Di avere svolto nel 2009 i seguenti servizi: 1) servizio di:..; 2) servizio di:..; Etc. (n.b.: L elenco dei/l servizi/o dovrà dimostrare un fatturato complessivo triennale di almeno Euro ,00. I servizi svolti e dichiarati dovranno avere le caratteristiche richieste al punto 9, della parte I, del disciplinare di gara. In caso di partecipazione in forma di raggruppamento si veda quanto indicato al punto 9 della parte I del disciplinare di gara); 23) che il numero medio annuo di dipendenti, negli ultimi tre anni ( ) è stato il seguente: ; 24) che si intende sub appaltare la seguente parte di servizio:.

7 (n.b.: ai sensi degli artt. 69 e 118, comma 2, del D. Lgs. 163/2006, la quota di servizi subappaltabili non potrà essere superiore, per ciascuna annualità, al 30% dell importo complessivo annuale del contratto) Che non si intende sub appaltare alcuna parte di servizio; 25) che il domicilio eletto per le comunicazioni relative al presente appalto è il seguente:.. e che il numero di fax presso cui l Amministrazione Aggiudicatrice potrà inviare le comunicazioni è il seguente:.. Data. Firma. Si allegano: 1) fotocopia del documento d identità del dichiarante in corso di validità; 2) due dichiarazioni bancarie di cui al punto 2, lett. g, della parte II disciplinare di gara; 3) attestazione di sopraluogo, di cui al punto 2, lett. h, della parte II del disciplinare di gara (in caso di raggruppamento, tale attestazione è richiesta al solo soggetto mandatario); 4) cauzione provvisoria le cui condizioni sono dettagliatamente indicate al punto 2, lett. i, parte II del disciplinare di gara (n.b.: si rammenta che la cauzione provvisoria dovrà essere accompagnata dall impegno del fideiussore a rilasciare la cauzione definitiva. In caso di raggruppamento, si veda quanto previsto al punto 5, parte II, del disciplinare di gara. In caso di possesso di certificazione del sistema di qualità UNI CEI ISO 9000, si veda quanto previsto al punto 2, lett. i, parte II, del disciplinare di gara); 5) prova di avvenuto versamento di Euro 100,00 per il contributo all Autorità di Vigilanza di cui al punto 2, lettera j, parte II, del disciplinare di gara (la prova di avvenuto versamento dovrà essere resa secondo le modalità indicate al punto 17 della parte I del disciplinare di gara. In caso di raggruppamento, tale documento è richiesto solo al soggetto mandatario); 6) Modello 2, compilato dai soggetti di cui al punto 2, lett. f, parte II, del disciplinare di gara (in caso di raggruppamento, detto modello dovrà essere prodotto dai soggetti di cui al punto 2, lett., f, parte II, per ogni soggetto facente parte del raggruppamento); 7) solo in caso di raggruppamento di concorrenti già costituito: mandato collettivo irrevocabile speciale con rappresentanza conferito al concorrente mandatario capogruppo, di cui al punto 5 della parte II del disciplinare di gara; 8) solo in caso di domanda di partecipazione sottoscritta da procuratore del concorrente: idonea procura a firma del legale rappresentante del concorrente, con documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.