MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE A GARA D APPALTO

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1 Allegato A MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE A GARA D APPALTO L utilizzo del modello è consigliabile al fine di evitare eventuali errori o omissioni nelle dichiarazioni che il concorrente è tenuto a produrre; tuttavia non è obbligatorio. Si ricorda che l utilizzo del presente modulo vincola il concorrente alla barratura di tutte le caselle all uopo previste e in caso di scelta tra due o più opzioni la mancata indicazione di nessuna delle ipotesi previste è considerata come dichiarazione non resa. All Università degli Studi di Palermo Area Patrimoniale e Negoziale Settore Appalti Opere e Lavori Piazza Marina n Palermo OGGETTO: Gara del / / alle ore : relativa a. Importo complessivo dei lavori Importo oneri di sicurezza non soggetti a ribasso Importo dei lavori soggetto a ribasso CUP: CIG: Il/La sottoscritto/a nato/a il a in qualità di dell impresa con sede in Via con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. Fax . 1

2 CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: Impresa singola (ex art. 34, comma 1, lett. a) del D.Lgs. n. 163/2006); Consorzio (ex art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006) che concorre in proprio per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): Impresa Consorziata di Consorzio ex art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006 indicata quale esecutrice delle prestazioni oggetto dell appalto; Consorzio Stabile (ex art. 34, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006) che concorre in proprio per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): 2

3 Impresa Consorziata di Consorzio Stabile ex art. 34, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 indicata quale esecutrice delle prestazioni oggetto dell appalto) Capogruppo di Raggruppamento Temporaneo di Imprese (ex art. 34, comma 1, lett. d) del D.Lgs. n. 163/2006) di tipo: orizzontale verticale misto costituendo che in caso di aggiudicazione sarà formato dalle seguenti imprese (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): già costituito, formato dalle seguenti imprese (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): Mandante di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese (ex art. 34, comma 1, lett. d) del D.Lgs. n. 163/2006) costituito costituendo Consorzio Ordinario (ex art. 34, comma 1, lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006) 3

4 Impresa ausiliata, ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., dall Impresa.... Altro (ex art. 34, comma 1 lett. e-bis, f ed f-bis del D.Lgs. n. 163/2006) (specificare):.. A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del predetto D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA - di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall articolo 38, comma 1 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.. per la seguente attività ed attesta che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione durata o data di termine forma giuridica e che i nominativi, le date di nascita e di residenza dei titolari, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nonché i nominativi dei soci in caso di S.n.c., dei soci accomandatari in caso di S.a.s., degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e socio unico o socio di maggioranza* nel caso di società con meno di quattro soci per tutte gli altri tipi di società sono: Cognome e nome nato a il residente a 4

5 *N.B.: ai fini dell individuazione del socio di maggioranza l eventuale detenzione di quote di partecipazione societaria paritarie al 50% implica l obbligo della dichiarazione da parte di tutti i soci che si trovano in tale condizione. che i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione nel bando di gara sono: Cognome e nome nato a il residente a e, per quanto a propria conoscenza, la dichiarazione all uopo prevista dall art.38, comma 1, lett. c) del Codice dei Contratti; che nell anno antecedente la data di pubblicazione nel bando di gara l impresa concorrente non è stata interessata da fusione, incorporazione o acquisizione, totale o parziale a qualsiasi titolo di altra impresa OVVERO che nell anno antecedente la data di pubblicazione nel bando di gara l impresa concorrente ha acquisito, affittato, incorporato la seguente impresa/e: Partita IVA con sede in ; Partita IVA con sede in ; e che i nominativi, le date di nascita e di residenza dei titolari, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nonché i nominativi dei soci in caso di S.n.c., dei soci accomandatari in caso di S.a.s., degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e socio unico persona fisica o socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci per tutte gli altri tipi di società risultano essere: Cognome e nome nato a il residente a 5

6 e, per quanto a propria conoscenza, l attestazione del requisito di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del Codice dei Contratti; (caso di concorrente stabilito in altri stati diversi dall Italia, di cui all articolo 47, comma 1, del D.Lgs. 163/2006): attesta di possedere i requisiti di qualificazione per concorrere all appalto, ai sensi dell articolo 47, comma 2, del D.Lgs. 163/2006 conforme alle normative vigenti nei rispettivi Paesi, con la produzione della relativa documentazione tradotta in lingua italiana da traduttore ufficiale, che ne attesta la conformità al testo originale in lingua madre; - di avere formulato la propria offerta avendo tenuto conto di tutte le prescrizioni e condizioni evidenziate dal comma 2 dell art. 106 del D.P.R. n. 207/2010; - di accettare tutti gli adempimenti correlati al rispetto del protocollo di legalità, Accordo quadro Carlo Alberto Dalla Chiesa, stipulato il 12 luglio 2005 fra la Regione Siciliana, il Ministero dell Interno, le Prefetture dell isola, l Autorità di vigilanza sui lavori pubblici, l INPS e l INAIL, volto a rafforzare le condizioni di legalità e sicurezza nella gestione degli appalti; - di sottoscrivere il Patto di integrità previsto dall Università di Palermo in attuazione dell art. 1, comma 17, della L. 190/2012; - che per l Impresa ed i soggetti controllati ex art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i. non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011; - che non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione di cui all art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. del 2001, n. 165; ai sensi dell articolo 118 del decreto 163/2006 non intende subappaltare o concedere in cottimo alcuna lavorazione OVVERO ai sensi dell art.118 del D.Lgs. n.163/2006 intende subappaltare o concedere a cottimo le seguenti lavorazioni: Categoria Categoria 6

7 Categoria - si impegna inoltre a non subappaltare o concedere in cottimo alcuna lavorazione ad imprese che hanno partecipato alla gara in qualsiasi forma; - di autorizzare espressamente ai sensi dell'art. 79, del D.Lgs. n.163/2006 l Amministrazione ad utilizzare il seguente indirizzo di Posta Elettronica o Posta Certificata (PEC) e numero di fax al quale inviare le comunicazioni di cui al suddetto art. 79 o eventuali comunicazioni urgenti in merito all appalto in oggetto: Fax elegge domicilio presso il seguente indirizzo indica C.F. P.I. ; - di essere consapevole che in nessun caso l amministrazione potrà essere considerata responsabile per i disguidi nelle comunicazioni dipendenti da erronee indicazioni fornite o a causa del malfunzionamento delle apparecchiature di ricezione non tempestivamente comunicate; - che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS: sede di matricola n. INAIL: sede di matricola n. CASSA EDILE: sede di matricola n. e applica il seguente C.C.N.L.: Edile Piccola Media Impresa; Edile Cooperazione; Edile Artigianato; Altro (specificare) - di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; - di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato con Decreto Rettorale n. 3187/2014 del 16/9/2014 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare 7

8 e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; Alla presente domanda allega: Fotocopia del documento d identità; PASSOE dell operatore economico; Copia Attestazione SOA; Cauzione provvisoria; Documentazione comprovante l avvenuto versamento del contributo all Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC); Patto di Integrità; Mandato collettivo ovvero l atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico) in caso di associazione o consorzio o GEIE - già costituiti; Copia del contratto di avvalimento (se ricorre il caso); Impegno a costituire R.T. o consorzio ordinario o GEIE; Attestazioni di cui all art. 38, comma 1, lett. b), c) ed m-ter) dei soggetti indicati nell art. 38, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti; Modello GAP; Copia del contratto di rete (se ricorre il caso) Attestazione di avvenuto sopralluogo (se ricorre il caso) (luogo) lì (data) TIMBRO e FIRMA (leggibile) N.B.: La domanda di partecipazione deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente; nel caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio; alla domanda, in alternativa all autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere 8

9 sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o copia conforme all originale. 9