Questionario di assicurazione

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1 Questionario di assicurazione R.C. Professionale per studi di avvocati e commercialisti Si prega di rispondere a tutte le domande, senza lasciare spazi in bianco, Se per rispondere ad una qualsiasi delle domande lo spazio disponibile non è sufficiente, Proseguire su un foglio di carta intestata dello Studio, specificando la domanda a cui si risponde. Parte 1 Dati del Proponente 1. (a) Denominazione(i) dello(gli) Studio(i) (b) Indirizzo(i) dello(gli) Studio(i) (Se esistono altri uffici, allegare un foglio separato) (c) Data(e) di creazione (d) Telefono / Fax: (e) Indirizzo(i) sito(i) Web (se applicabile): (f). Se uno degli uffici indicati al punto 1 b) non ha un Socio/ Titolare o Amministratore operante al suo interno, specificate di quale ufficio si tratta e spiegate in che modo tale ufficio viene diretto. 2. Lo Studio è membro di qualche associazione professionale o organismo di regolamentazione? Sì No In caso di risposta affermativa indicate l associazione/ l organismo 1

2 3. Fornite le seguenti informazioni per tutti i Soci/Titolari/ Amministratori dello studio Nome Titoli professionali Titolo conseguit o il Da quanto tempo riveste il ruolo di Socio/ Titolare/ Amministratore 4. Negli ultimi 6 anni la denominazione dello(gli) studio(i) è stata modificata o si sono verificate fusioni, take-over o acquisizioni? Sì No In caso di risposta affermativa fornite i dettagli: 5. a) Indicate il numero totale di: (i) (ii) (iii) Soci/ Titolari/ Amministratori: Assistenti qualificati Altro personale (ad esclusione del personale amministrativo) Totale b) Si richiede la copertura per un Socio/ Titolare o Amministratore precedente? Sì No In caso di risposta affermativa fornite i dettagli: Nome per esteso Titoli professionali Periodo trascorso presso lo studio Status c) Fornite l eventuale elenco di singoli consulenti per cui si richiede la copertura: Nome del consulente Titoli professionali Compensi corrisposti e inclusi nei compensi lordi (domanda 8) Parte 2 Attività professionali e informazioni sul reddito 6. Integrate sistemi di Assicurazione Qualità? Sì No In caso di risposta affermativa specificate 2

3 7. Lo studio offre prestazioni professionali nei seguenti settori: a) Investimenti/ consulenza sugli investimenti in relazione a Sì No qualunque prodotto finanziario, inclusi fondi previdenziali per i dipendenti, fondi previdenziali o pensionistici? b) Qualsiasi attività che coinvolga una qualunque entità o organizzazione dei Lloyd s o qualunque altra società connessa ai Lloyd s? Sì No c) Qualsiasi prestazione specializzata per un particolare tipo di attività o per un particolare gruppo di clienti? Sì No In caso di risposta affermativa ad almeno una delle suddette domande fornite informazioni esaustive 8a. Fornite informazioni dettagliate sul reddito lordo da compensi/ fatturato lordo totale dello Studio derivante da attività degli avvocati in relazione a clienti domiciliati nei territori sotto indicati : Reddito lordo da compensi (Indicate la data in cui termina ogni anno l esercizio finanziario dello studio) Unione Europea (inclusa Norvegia e Svizzera) USA/ Canada (incluse prestazioni di lavoro rese a persone, società, ditte o organizzazioni aventi un recapito negli USA/ in Canada Resto del mondo (specificare) Maggiore compenso percepito per prestazioni a cliente o gruppo Onorario medio per cliente o gruppo Ultimo esercizio finanziari o Esercizio finanziari o in corso Previsioni per il prossimo esercizio finanziario 8b. Indicate le categorie di attività gestite e, per ciascuna di esse, la percentuale rispetto al reddito lordo da compensi / fatturato lordo totale dello Studio: (Poiché è probabile che vi sia una notevole sovrapposizione fra i tipi di attività, indicate una ripartizione percentuale approssimativa dei compensi lordi/ del fatturato lordo). Attività (i) Prestazioni rese in relazione a take-over di società quotate in borsa e all emissione pubblica di azioni e titoli 3

4 (ii) (iii) (iv) (v) Prestazioni rese a banche d affari, finanziarie, istituti di compravendita rateale e di vendita a credito e qualsiasi altro ente di finanziamento Prestazioni rese a società di promozione immobiliare o di investimento immobiliare (incluso l esame dei documenti e la stesura degli atti necessari per il trasferimento di proprietà commerciale) Prestazioni rese a broker assicurativi, compagnie di assicurazione, agenzie assuntive o organismi analoghi (ad eccezione della gestione dei sinistri in virtù di polizze di assicurazione) Prestazioni nel ramo aziendale e commerciale (esclusa l analisi dei documenti e la stesura degli atti necessari per il trasferimento di proprietà commerciale) (vi) Brevetti/ Proprietà intellettuale (vii) Controversie ramo Marine (viii) Cause penali (ix) Altri tipi di contenzioso (specificare) (x) Attività sindacale (xi) Ogni altro tipo di attività descrivete il tipo di attività e indicate la ripartizione percentuale approssimativa del reddito da compensi Totale 100 9a. Fornite informazioni dettagliate sul reddito lordo da compensi/ fatturato lordo totale derivante da attività dei commercialisti: Reddito lordo da compensi (Indicate la data in cui termina ogni anno l esercizio finanziario del vostro studio) Ultimo esercizio finanziari o Esercizio finanziari o in corso Previsioni per il prossimo esercizio finanziario Unione Europea (inclusa Norvegia e Svizzera) USA/ Canada (incluse prestazioni di lavoro rese a persone, società, ditte o organizzazioni aventi un indirizzo negli USA/ in Canada Resto del mondo (specificare) Maggiore compenso percepito per prestazioni a cliente o gruppo 4

5 Onorario medio per cliente o gruppo 9b. Indicate le categorie di attività gestite e, per ciascuna di esse, la percentuale di reddito lordo da compensi/ fatturato lordo totale derivante da attività dei commercialisti: (i) Attività Auditing, Contabilità e assistenza fiscale alle società: 1. Società quotate in borsa 2. Società non quotate 3. Altre piccole imprese commerciali, agricole ecc. 4. Banche, istituti finanziari, compagnie di assicurazione o società estere Anno corrente (ii) Solo assistenza fiscale (ii) Consulenza gestionale (iii) Attività di revisione (iv) Insolvenza/ Liquidazione/ Amministrazione fallimentare (v) Fusioni e acquisizioni (vi) Esecuzione testamentaria e amministrazione fiduciaria (vii) Amministrazione di società (viii) Intermediazione/ provvigioni assicurative (fornite i dettagli dei prodotti oggetto delle transazioni) (ix) Consulenza in materia di investimenti (x) Attivita sindacale (xi) Altro (specificare) Totale a) Quali sostanziali cambiamenti negli importi indicati ai punti 8 e 9 sono previsti per i prossimi 12 mesi? b) Descrivete in dettaglio qualsiasi nuova operazione di rilievo programmata per i prossimi 12 mesi. 5

6 c) Lo Studio possiede cespiti oppure ha una procura nel territorio USA? Sì No In caso di risposta affermativa fornite i dettagli. 11. a) Indicate che percentuale dell attività dello Studio comporta il subappalto di lavoro all esterno. b) In caso di lavoro offerto in subappalto, fornite informazioni esaustive sulle parti coinvolte descrivendo i servizi resi e fornite un esempio di clausole contrattuali applicabili a queste prestazioni di lavoro. c) Esigete che i subcontraenti mantengano la propria assicurazione R.C. professionale? Sì No 12. a) Lo Studio/ la Società o qualsiasi Socio/ Titolare o Amministratore è membro di un consorzio di imprese o di un associazione? Sì No In caso di risposta affermativa fornite i dettagli. b) Un Socio/Titolare o Amministratore possiede una partecipazione/riveste il ruolo di amministratore oppure ha un qualsiasi altro interesse finanziario in qualsiasi altra società? Sì No In caso di risposta affermativa fornite i dettagli c) Richiedete la copertura assicurativa per il vostro studio/la vostra società in relazione a questa attività? Sì No In caso di risposta affermativa fornite i dettagli d) Se lo studio ha una o più società associate/affiliate/ Sì No capogruppo, lo studio esegue lavori per queste società? In caso di risposta affermativa fornite i dettagli e) In caso di risposta affermativa, che percentuale del reddito totale da compensi è attribuibile a questa attività? Parte 3 Controlli interni 13. Lo Studio è mai stato sottoposto a verifica, ispezione, indagine o procedimento disciplinare da parte di qualsiasi associazione o organismo di regolamentazione? 6

7 In caso di risposta affermativa fornite informazioni esaustive Sì No 14. a) Il Proponente ha subito qualche danno a causa di atti fraudolenti o disonesti di qualsiasi persona? Sì No b) Il Proponente è a conoscenza di qualsiasi presunto o reale atto fraudolento o disonesto commesso in qualsiasi momento da qualsiasi socio, amministratore o dipendente attuale o passato? Sì No In caso di risposta affermativa fornite i dettagli e indicate quali precauzioni sono state adottate per evitare una recidiva. c) Il Proponente richiede opportune referenze in ogni circostanza o soltanto quando assume dipendenti di grado elevato? In ogni circostanza Soltanto quando assume dipendenti di grado elevato Tipo di referenze Scritte Verbali d) Vi sono dipendenti con poteri di firma esclusiva per l emissione di assegni o l autorizzazione di pagamenti/ trasferimenti monetari? Sì No In caso di risposta affermativa fornite i dettagli. Nome Posizione Da quanto tempo è in servizio Importo massimo della transazione e). Fornite il nome dei vostri auditor esterni f). Tutte le operazioni sono sottoposte a auditing? Sì No g). Sono pervenute raccomandazioni? Sì No In caso di risposta affermativa fornite informazioni esaustive e indicate se tali raccomandazioni sono state messe in pratica. 7

8 h). Con che frequenza si svolgono le verifiche di auditing? i) Con che frequenza si eseguono verifiche di tutte le voci del libro cassa sulla base di libretti di versamento, ricevute, matrici e giustificativi e si procede alla riconciliazione con gli estratti conto bancari, incluso il saldo di cassa e degli assegni non presentati all incasso, a prescindere dalle somme ricevute o versate in banca dai dipendenti, con riferimento alle somme appartenenti allo studio nonché ai fondi amministrati per conto di altri? (barrare la casella appropriata) Ogni settimana Ogni mese Ogni trimestre Altro (specificare) Parte 4 Copertura assicurativa precedente 15. a) Descrivete in dettaglio l assicurazione R.C. professionale mantenuta negli ultimi tre (3) anni. Periodo Assicurator e Massimale Franchigia Premio b) Una qualsiasi proposta di Assicurazione R.C. Professionale avanzata per conto dello Studio o di qualsiasi predecessore, o di qualsiasi socio o titolare attuale è mai stata respinta, oppure tale assicurazione è mai stata annullata o ne è mai stata rifiutata la proroga? Sì No In caso di risposta affermativa indicate il(i) motivo(i) e allegate ogni eventuale comunicazione scritta che possa essere utile per l Assicuratore. Parte 5 Opzioni di copertura 16. Specificate: (a) il(i) massimale(e) di indennizzo per cui si richiede una quotazione: 1) 2) 3) (b) la franchigia che siete disposti a sostenere: 1) 2) 3) Parte 6 Richieste di risarcimento e circostanze 17. Sotto quale aspetto ritenete di essere potenzialmente esposti ad eventuali richieste di risarcimento? 8

9 18. Per quanto potete sapere e supporre, richieste di risarcimento sono mai state avanzate nei confronti del Proponente o dei predecessori o nei confronti di qualsiasi dei Soci/ Titolari o Amministratori attuali o passati? No Sì 19. A seguito di indagine, il titolare o qualsiasi dei soci risulta essere a conoscenza di qualsiasi circostanza o evento che possa dare origine a una richiesta di risarcimento nei confronti del Proponente o dei predecessori o nei confronti di qualsiasi dei Soci/Titolari o Amministratori attuali o passati? No Sì In caso di risposta AFFERMATIVA alle domande 18 o 19, la quotazione potrà essere formulata soltanto se saranno fornite informazioni esaustive su ciascun punto. Vi ricordiamo che è indispensabile rispondere correttamente a queste domande. UNA RISPOSTA NON CORRETTA POTREBBE COMPROMETTERE I VOSTRI DIRITTI qualora in futuro dovesse emergere una richiesta di risarcimento. INFORMAZIONI PARTICOLARI SULLA ATTIVITA DI SINDACO IN SOCIETA 1. Società o Enti nelle quali il proponente è attualmente Sindaco: Società Capitale Sociale Fatturato Attività della società Data nomina\incarico 9

10 2. Introiti del proponente per l attività di sindaco: nel penultimo esercizio: nell ultimo esercizio: Nell esercizio in corso: 3. Il proponente è o è stato in passato Sindaco o revisore dei conti in società o Enti che durante o successivamente all espletamento dell incarico siano stati: Sottoposti alle procedure concorsuali previste dal R.D. 267/42 (Disciplina del fallimento, del concordato preventivo, dell amministrazione controllata e della liquidazione coatta amministrativa) o della Legge 95/79 (Provvedimenti urgenti per l amministrazione straordinaria delle grandi imprese in crisi)? 10

11 In caso di risposta affermativa precisare: data evento: tipologia: 11

12 LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA NON IMPEGNA IL PROPONENTE ALLA STIPULAZIONE DELLA POLIZZA DI ASSICURAZIONE Dichiarazione Dichiaro/Dichiariamo che le dichiarazioni e i particolari contenuti nel presente questionario/ proposta sono conformi a verità e che nessun fatto essenziale è stato esposto in maniera inesatta, dichiarato erroneamente o volontariamente omesso. Riconosco/ Riconosciamo che il presente questionario/proposta, unitamente ad ogni altra informazione da me/ noi fornita, sarà preso a fondamento di qualsiasi contratto assicurativo stipulato tra me/ noi e l Assicuratore. Mi impegno/ Ci impegniamo a informare l Assicuratore in merito a qualsiasi cambiamento sostanziale di tali fatti che intervenga prima della data di decorrenza/stipulazione del contratto assicurativo. Firmato Incarico ricoperto (firma di Socio/ Amministratore o Titolare, o equivalente) Società/ Studio Data Allegare alla presente Proposta: 1. Un opuscolo (se disponibile). 2. Copia di clausole contrattuali standard/ lettera di impegno standard 3. Questionario compilato Linea Brokers s.r.l. Corso Vittorio Emanuele ll, Torino Tel. 011/ / Fax 011/ cell. uff. 335/ info@lineabrokers.it 12