1 PROFESSIONISTA CHE RICHIEDE L ASSICURAZIONE (di seguito denominato PROPONENTE) 1.1 Generalità del Proponente Data di nascita. Domicilio n.

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1 PROPOSTA QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE DEL PROFESSIONISTA (AVVOCATI, DOTTORI COMMERCIALISTI, RAGIONIERI-PERITI COMMERCIALI, CONSULENTI DEL LAVORO) Compilare un modulo per ogni figura professionale Agenzia di 1 PROFESSIONISTA CHE RICHIEDE L ASSICURAZIONE (di seguito denominato PROPONENTE) 1.1 Generalità del Proponente Data di nascita Codice fiscale/partita Iva Domicilio n. Comune di CAP Prov. 2 INFORMAZIONI SULL ATTIVITÀ PROFESSIONALE 2.1 Attività esercitata in forma individuale Qualifica professionale Data iscrizione all Albo Professionale Data inizio attività 2.2 Attività esercitata in forma associata Titolari dello studio Qualifica Professionale Data di iscrizione all Albo L assicurazione deve valere per: il solo Proponente tutti i componenti dello studio 2.3 Il Proponente si avvale, nell esercizio dell attività per la quale viene richiesta l assicurazione di dipendenti ausiliari, sostituti, praticanti o coadiutori? In caso affermativo indicarne il numero e la qualifica professionale N. N. N. 2.4 Descrizione analitica dell attività svolta dal Proponente: Pagina 1 di 6

2 2.5 Il Proponente ha costituito un centro di elaborazione dati sotto forma di Società? In caso affermativo, fornire il fatturato del centro di elaborazione dati ed in forma percentuale la parte di compensi dichiarati al punto 4.1 della presente proposta questionario relativa all attività svolta per il centro di elaborazione dati. ultimo anno CED % Compensi 2.6 Il Professionista richiede che l assicurazione venga prestata anche per l esercizio delle funzioni di Sindaco ai sensi dell Art del Codice Civile presso Società di Capitali, non quotate in mercati regolamentati, operanti nei settori dell industria e del commercio? Il numero di incarichi espletati nelle Società sindacate N. il numero di incarichi complessivamente espletati,compresi quelli in Società diverse dalle sindacate N. e completare, per ciascun incarico, la scheda di cui allegato n.1 N.B.: in caso di richiesta di estensione di garanzia all attività sindacale, l omessa compilazione dei dati richiesti nell allegato n. 1 impedisce la valutazione del rischio. 2.7 Il Proponente è a conoscenza di Assicurazioni stipulate dalle Società presso cui presta attività di Sindaco per la copertura della RC Patrimoniale del Consiglio di Amministrazione? In caso affermativo indicare quali: 2.8 Il Proponente richiede che l assicurazione venga prestata anche per l esercizio delle funzioni di Curatore Fallimentare? In caso affermativo indicare il numero di incarichi espletati al momento della compilazione della proposta-questionario N. 3 ALTRE INFORMAZIONI 3.1 Il Proponente ha in corso polizze per la copertura richiesta? In caso affermativo indicare: Compagnia: Scadenza contrattuale: Pagina 2 di 6

3 3.2 Il Proponente ha avuto polizze di assicurazione per la responsabilità civile derivante dall attività per la quale si richiede l assicurazione? in caso affermativo indicare Compagnia e il motivo della cessazione del rapporto assicurativo Compagnia Data cessazione/scadenza Motivo cessazione Scadenza Disdetta Assicurato Recesso per sinistro Altro, specificare Scadenza Disdetta Assicurato Recesso per sinistro Altro, specificare 3.3 Il Proponente è a conoscenza di fatti, verificatisi negli ultimi cinque anni, che possano determinare, durante la validità del contratto, una richiesta di risarcimento per danni indennizzabili ai sensi della copertura? In caso affermativo indicare quali: 3.4 Negli ultimi cinque anni il Proponente o i suoi collaboratori iscritti nell albo professionale sono stati oggetto di provvedimenti di sospensione dall albo del relativo Ordine o Collegio? In caso affermativo fornire le informazioni relative: 4 INFORMAZIONI OPERATIVE 4.1 Indicare i compensi per prestazione professionali percepiti dal Proponente: (per la definizione di compensi occorre fare riferimento al comma 1 dell Art. 54 del Testo Unico sulle imposte dei Redditi Dpr 22 dicembre 1986 n. 917 Approvazione del Testo Unico delle Imposte sui Redditi così come modificato dal D.L. 223/06. A maggior chiarimento di quanto previsto dal suddetto articolo per compensi si intende tutto ciò che si corrisponde ad un soggetto come corrispettivo della prestazione professionale prestata). 4.2 Entità del massimale di garanzia richiesto per sinistro e anno assicurativo (barrare la casella relativa al massimale scelto) Altro Pagina 3 di 6

4 4.3 Il Professionista dichiara, e la Compagnia ne prende atto, di non essere a conoscenza di fatti, circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti ovvero nei confronti dei suoi collaboratori. In caso contrario fornire tutte le informazioni relative: 4.4 Indicare eventuali altre informazioni/dati per i quali gli spazi sopra riportati non siano sufficienti o che comunque risultino utili per la valutazione del rischio La sottoscrizione della presente proposta-questionario non impegna il Proponente alla stipula della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nella proposta-questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da lui rese nella presente proposta-questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Luogo e data di compilazione Il Proponente Il Proponente dichiara altresì di aver ricevuto l Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003 Luogo e Data Firma del Proponente Pagina 4 di 6

5 ALLEGATO N. 1 INFORMAZIONI SULLE SOCIETÀ PER LE QUALI L ASSICURATO SVOLGE L INCARICO DI SINDACO Pagina 5 di 6

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