Azienda Ulss 20 di Verona Ospedale "G.Fracastoro" San Bonifacio

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1 Azienda Ulss 20 di Verona Ospedale "G.Fracastoro" San Bonifacio

2 Pagina 2 di 14 Codice Documento: Redatta da: Sig. Stefano Santinato Dott. Piersandro Sette Gruppo operatorio Dipartimento Chirurgico Anestesia e Rianimazione- Dipartimento di Emergenza e Urgenza Condivisa con : Dott. Gian Maria Giulini Dott. Carlo Tallarigo Dott. Francesco Orcalli Dott. Assunta Bignotto Sig.ra Anita Zampieri U.O.C. Ortopedia e traumatologia - Dip.Chirurgico U.O.C. Urologia Dip. Chirurgico U.O.C. Chirurgia e Urologia - Dip. Chirurgico U.O.C. Ortopedia e traumatologia - Dip.Chirurgico U.O.C. Chirurgia e Urologia- Dip.Chirurgico Supervisione: Dott. Diana Pascu Responsabile Aziendale per le Funzioni della Sicurezza del Paziente. Direzione Medica Ospedaliera Lista di distribuzione Unità Operative di Anestesia, Chirurgia Generale, Ortopedia e Traumatologia, Urologia, Gruppo Operatorio. da estendersi anche a: Oculistica, ORL, Ginecologia, Pediatria, Endoscopia Digestiva, Radiologia interventistica, Cardiologia, Pronto Soccorso, Distretti.

3 Pagina 3 di 14 INDICE PREMESSA...4 SCOPO/OBIETTIVO DELLA PROCEDURA...4 CAMPO DI APPLICAZIONE PROCEDURA...5 A. PERIODO DI PREPARAZIONE ALL INTERVENTO fase: Controllo del consenso informato fase: Contrassegnare il sito operatorio ECCEZIONI...7 TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA... 7 B. PERIODO IMMEDIATAMENTE PRECEDENTE L INGRESSO IN SALA fase: Identificazione del paziente... 8 OPERATORI/INFERMIERI ADDETTI ALL ACCOGLIMENTO DEI PAZIENTI IN SALA OPERATORIA... 8 INFERMIERE DI ANESTESIA DEDICATO ALLA SALA PREPARAZIONE/RISVEGLIO ANESTESISTA NURSE DI ANESTESIA... 8 C. PERIODO IMMEDIATAMENTE PRECEDENTE L INTERVENTO fase : Time out (verifica finale) fase : Controllo in doppio RACCOMANDAZIONI VALUTAZIONI DI RISULTATO...10 SCHEDA PREOPERATORIA PER LA VERIFICA DELLA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE, DEL SITO BIBLIOGRAFIA...14

4 Pagina 4 di 14 Premessa Gli interventi in paziente sbagliato, in parte del corpo sbagliata e la procedura errata rappresentano eventi sentinella particolarmente gravi che devono necessariamente essere prevenuti, individuati e rimossi. L applicazione della procedura in oggetto consente la riduzione dell incidenza di tali eventi ed inoltre migliora l erogazione delle prestazioni rivolte al paziente. Sempre più il cittadino ha diritto ad usufruire di un assistenza di ottima qualità il cui fulcro è costituito dall accountability (dovere di documentare e rendicontare ciò che si è fatto). Al fine di garantire la sicurezza al paziente il Ministero della Salute ha emanato delle raccomandazioni per promuovere le migliori strategie di identificazione e di prevenzione di eventi evitabili. Il Comitato Esecutivo per la Sicurezza del Paziente ha elaborato una procedura con la finalità di consentire la riduzione dell incidenza dell evento sentinella N. 1 chirurgica in paziente sbagliato e dell evento sentinella N. 2 chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte). Scopo/Obiettivo della procedura o Verificare la corretta identificazione del paziente della procedura e del sito chirurgico o Garantire la corretta procedura al corretto paziente sul corretto sito o Identificare le competenze e le responsabilità nell implementazione della procedura o Garantire la massima performance in termini di efficacia e sicurezza nell espletamento delle attività chirurgiche in sala operatoria Campo di applicazione La presente procedura si applica su tutte le procedure chirurgiche ed invasive, che vengono eseguite in sala operatoria o in altri setting dell Azienda ULSS 20. DOVE nelle unità operative di Chirurgia Generale, Urologia, Ortopedia e Traumatologia, Gruppo Operatorio da estendersi anche a: Oculistica, ORL, Ginecologia, Pediatria, Endoscopia Digestiva, Radiologia interventistica, Cardiologia, Pronto Soccorso, Distretti. A CHI a tutti gli operatori sanitari coinvolti in attività di tipo chirurgico o che effettuano procedure di tipo invasivo.

5 Pagina 5 di 14 QUANDO nel periodo di preparazione all intervento o procedura invasiva (giorni ore prima dell intervento), nel periodo immediatamente precedente l ingresso in sala operatoria/ambulatorio ed in quello immediatamente precedente l inizio dell intervento/procedura. 1. PROCEDURA La procedura si articola in 3 periodi distinti (A-B-C) e si sviluppa in 5 fasi: A. Periodo di preparazione all intervento (in reparto) 1 fase > Controllo del consenso informato 2 fase > Identificazione e contrassegno del sito B. Periodo immediatamente precedente l ingresso in sala operatoria (tempo pre/operatorio in sala operatoria) 3 fase > Identificazione del paziente C. Periodo immediatamente precedente l intervento (tempo intraoperatorio) 4 fase > Time out (verifica finale) 5 fase > Controllo in doppio

6 Pagina 6 di 14 A. PERIODO DI PREPARAZIONE ALL INTERVENTO (giorni prima o nelle ore che precedono l intervento, in reparto) Durante tutte le fasi è buona regola che ogni operatore si presenti al paziente dichiarando il proprio nome ed il ruolo. 1 fase: Controllo del consenso informato Il consenso informato rappresenta un momento particolarmente importante del processo assistenziale. Il medico che ha in cura il paziente ha l obbligo di fornirgli una corretta e completa informazione sul trattamento chirurgico proposto, che includa i benefici e rischi ad esso connessi, nonché le procedure ed i metodi di trattamento alternativi e raccogliere il consenso espresso. Il consenso informato deve contenere anche le seguenti informazioni: Nome del paziente Nome e descrizione della procedura Motivazioni per cui viene effettuata la procedura (diagnosi o condizione clinica) Sede dell intervento/procedura (organo, parte, livello del corpo) Lateralità della procedura. N.B. Il consenso informato debitamente compilato deve essere inserito nella documentazione che segue il paziente in sala operatoria. 2 fase: Contrassegnare il sito operatorio Il simbolo deve essere tracciato: o 1 paziente in lista operatoria: dal medico di guardia notturna entro le ore 7.30 del giorno dell intervento o I rimanenti pazienti: dal medico di reparto che subentra al mattino. Questa procedura garantisce un duplice controllo da parte dei chirurghi rispetto l identificazione del paziente, il sito e la procedura. Qualora il medico deputato sia impegnato in attività di urgenza, sarà suo compito delegare un collega per l esecuzione della procedura. Il sito da operare deve essere contrassegnato con un pennarello indelebile con il simbolo X: in casi particolari (es. occhio) con un piccolo segno. Il simbolo deve essere segnato sulla sede di incisione o nelle immediate vicinanze, coinvolgendo, se possibile, il paziente, vigile e cosciente, e/o i familiari. Prima di tracciare il segno, verificare il sito dell intervento/della procedura sulla base della documentazione clinica/esami radiologici/esami specialistici.

7 Pagina 7 di ECCEZIONI Si fa eccezione nel contrassegnare il sito per: Interventi su organi singoli, Chirurgia d urgenza dove non è prevista una fase pre-operatoria di pianificazione dell intervento, Procedure interventistiche in cui il sito di inserzione del catetere non è predeterminato (cateterismo cardiaco), Interventi bilaterali simultanei, sullo stesso organo/sito, Neonati prematuri in cui l utilizzo di un pennarello indelebile può causare un tatuaggio permanente. TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA Prima di affidare il paziente agli operatori addetti al l trasferimento in sala operatoria è necessario che l infermiere di reparto responsabile della preparazione preoperatoria del paziente verifichi: L identità del paziente, il tipo di intervento, la corretta preparazione (simbolo contrassegnato, tricotomia effettuata, gioielli ed eventuali protesi rimossi, vestizione adeguata, documentazione completa ed inerente) e l effettiva trasportabilita del paziente (si veda procedura trasporto pazienti). Presa in carico del paziente da parte dell operatore addetto al trasferimento del paziente in sala operatoria previa: Conferma dell identificazione del nominativo del paziente e della sua allocazione nella rispettiva stanza Controllo della corrispondenza tra documentazione e nominativo del paziente.

8 Pagina 8 di 14 B. PERIODO IMMEDIATAMENTE PRECEDENTE L INGRESSO IN SALA (tempo pre/operatorio in sala operatoria) 3 fase: Identificazione del paziente OPERATORI/INFERMIERI OPERATORIA ADDETTI ALL ACCOGLIMENTO DEI PAZIENTI IN SALA Accoglimento del paziente nella zona accettazione pazienti della sala operatoria, previa identificazione attraverso la richiesta di comunicare il proprio nome e cognome con conferma della documentazione a seguito. In caso di pazienti pediatrici o non collaboranti chiedere conferma dell identità ai familiari. Mobilizzazione del paziente dal letto di degenza al letto operatorio/barella e trasferimento presso la Sala PREPARAZIONE/RISVEGLIO nella zona attrezzata di specialità (box) INFERMIERE DI ANESTESIA DEDICATO ALLA SALA PREPARAZIONE/RISVEGLIO ANESTESISTA NURSE DI ANESTESIA Presa in carico del paziente da parte dell infermiere di anestesia dedicato alla sala preparazione/risveglio e del medico anestesista che eseguirà l anestesia e assisterà il paziente durante l intervento chirurgico previa richiesta di dichiarare il proprio nome, cognome, data di nascita, la ragione dell intervento ed il sito chirurgico. Il tutto prima che il paziente riceva qualsiasi farmaco che possa influenzare le sue funzioni cognitive. Verificare che le risposte del paziente siano congruenti con il consenso informato e la documentazione clinica. Se il paziente per la propria condizione clinica o per l età, non è in grado di rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione è necessario coinvolgere i famigliari in grado di rispondere con certezza. (segnalare nelle note della scheda di verifica Identificazione fatta con ). In questo caso il famigliare dovrà accompagnare il paziente fino alla sala operatoria. Prima di trasferire il paziente all interno della camera operatoria il nurse di anestesia (che affiancherà l anestesista in sala) chiede nuovamente conferma del nominativo del paziente. Il medico anestesista e l infermiere di anestesia dedicato alla sala preparazione/risveglio sono tenuti a firmare la scheda di identificazione.

9 Pagina 9 di 14 C. PERIODO IMMEDIATAMENTE PRECEDENTE L INTERVENTO (tempo intraoperatorio) 4 fase : Time out (verifica finale) Prima di iniziare l intervento, all interno della sala operatoria, deve essere effettuata la verifica finale con lo scopo di confermare la corretta identificazione del paziente, la corretta procedura ed il corretto sito chirurgico. Tale verifica deve coinvolgere l intera equipe operatoria. Un componente dell équipe (1 operatore chirurgo) dichiara a voce alta il nome del paziente, la procedura da effettuare, il sito e la lateralità, laddove richiesta, la posizione del paziente ed ogni altra informazione rilevante per la sicurezza dell intervento. Tutti i componenti dell équipe devono essere d accordo con quanto esposto e devono essere chiarite le eventuali discrepanze emerse. 5 fase : Controllo in doppio Due componenti dell equipe devono confermare l identità del paziente e la correttezza del sito chirurgico, controllando la documentazione clinica, le immagini radiografiche e gli esami specialistici. Il primo controllo deve essere effettuato dal chirurgo che esegue l intervento (1 operatore). Il secondo controllo deve essere effettuato da un altro componente dell équipe (anestesista), per confermare le informazioni riguardanti la corretta identificazione del paziente, la correttezza della procedura e del sito chirurgico.

10 Pagina 10 di RACCOMANDAZIONI 1. Il CONTRASSEGNO del sito chirurgico NON deve essere effettuato dai pazienti e/o famigliari, 2. Il CONTRASSEGNO del sito chirurgico deve essere effettuato, se possibile coinvolgendo il paziente vigile e cosciente e/o i famigliari. In caso di pazienti incoscienti, non collaboranti, oppure cittadini stranieri che non comunicano in italiano, l identificazione anagrafica e la definizione della procedura e del sito deve essere fatta con i famigliari, con i medici che hanno in cura il paziente o utilizzando la documentazione clinica presente e segnalando il fatto in cartella clinica, 3. Non devono essere tracciati altri segni in altre parte del corpo e va considerata la possibilità della presenza di altri segni confondenti (es. tatuaggi), 4. Singoli casi di non applicabilità della procedura saranno valutati caso per caso dall operatore e segnalati. 5. L omissione del contrassegno e la ragione per la quale non è stato effettuato deve essere segnalato e giustificato in cartella clinica, 6. Compilazione della scheda predisposta da parte dei componenti dell Equipe. 4. VALUTAZIONI DI RISULTATO Implementazione della procedura e monitoraggio degli indicatori di processo e di esito: Numero di pazienti per i quali è stata applicata la procedura rispetto al n. totale dei pazienti operati; Numero di schede compilate rispetto al totale dei pazienti operati; Monitoraggio eventi sentinella. Le attività previste nelle 5 fasi considerate vanno documentate tramite una check-list di cui si allega il modello (allegato 2), da includere nella cartella del paziente.

11 Pagina 11 di 14 Allegato 1. Le 5 fasi per garantire la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e della procedura. A. Periodo di preparazione all intervento (giorni o ore precedenti l intervento) B. Periodo immediatamente precedente l ingresso in sala operatoria C. Periodo immediatamente precedente l intervento (in sala operatoria) 1. Consenso informato. Deve includere: nome del paziente 3. Identificazione del paziente Un componente dell équipe deve chiedere al paziente: 4. Time out Prima dell intervento deve essere effettuata la verifica finale con lo scopo di controllare: nome della procedura nome e cognome corretta identificazione del paziente sito e lato dell intervento data di nascita corretta procedura chirurgica motivazione dell intervento corretto posizionamento del paziente sito e lato corretta sede e lato Il Time out deve coinvolgere l intera equipe operatoria. 2. Marcare il sito operatorio Il sito deve essere marcato dal 5. Controllo in doppio Due componenti dell équipe operatoria devono chirurgo o un suo delegato, incluso verificare la corrispondenza delle immagini nell équipe che effettuerà l intervento. CONTROLLARE che le risposte siano congruenti radiologiche con: rispetto a: identità del paziente documentazione clinica sito chirurgico NON contrassegnare altre parti consenso informato al dì fuori del sito operatorio. sito contrassegnato

12 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA OSPEDALE "G.FRACASTORO" SAN BONIFACIO DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIRETTORE DR. F.ORCALLI SSCCHEEDAA PPRREEOPPEERRAATTORRIIAA PPEERR LLAA VVEERRIIFFIICCAA DEELLLLAA CCORRRREETTTTAA IIDEENTTIIFFIICCAAZZIIONEE DEELL PPAAZZIIEENTTEE,, DEELL SSIITTO CCHIIRRUURRGGIICCO EE DEELLLLAA PPRROCCEEDUURRAA Paziente (nome e cognome) Tipo di intervento programmato Data di nascita Data intervento Etichetta identificativa paziente Periodo Fase Descrizione attività da effettuare sigla Firma leggibile per conferma avvenuta verifica A. Preparazione all intervento (gg., ore prima dell intervento) IN REPARTO B. Periodo immediatamente precedente l ingresso IN SALA OPERATORIA C. Periodo immediatamente precedente l intervento IN SALA OPERATORIA 1. CONSENSO INFORMATO 2. MARCARE IL SITO OPERATORIO 3. IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE 4. TIME OUT 5. CONTROLLO IN DOPPIO Compilato dal medico e firmato dal paziente deve includere il nome del paziente, il nome della procedura, il sito e il lato dell intervento C Firma Il sito deve essere marcato dal chirurgo o da un medico delegato C Firma L infermiere di anestesia e/o il medico anestesista chiedono al A Firma paziente di dichiarare il proprio nome, cognome, data di nascita, la ragione dell intervento ed il sito chirurgico I Firma Un componente dell équipe (1 operatore) dichiara a voce alta il nome del paziente, la procedura da effettuare, il sito e la lateralità, la posizione del paziente ed ogni altra informazione rilevante per la C Firma sicurezza dell intervento Due componenti dell équipe operatoria devono verificare la corrispondenza della documentazione con l identità del paziente e con C Firma la procedura da effettuare A Firma

13 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA OSPEDALE "G.FRACASTORO" SAN BONIFACIO DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIRETTORE DR. F.ORCALLI SCHEDA PREOPERATORIA PER LA VERIFICA DELLA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE, DEL SITO LEGENDA C = CHIRURGO A = ANESTESISTA I = INFERMIERE

14 Pagina 14 di 14 Bibliografia 1. Ministero della Salute Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura colore=3&id= Wrong site surgery. Advisory Statement. American Academy of Orthopaedic Surgeons. American Association of Orthopaedic Surgeons January 2004 AAOS On-line Service Wrong Site Surgery. 3. Correct Site Surgery, Patient Safety Alert, immediate action, 2 march Ensuring correct surgery and invasive procedures, Department of Veteran Affairs VHA directive , June 25, Universal protocol for preventing Wrong site, Wrong procedure, Wrong person surgery. B04ECA4A89AD5433/0/universal_protocol.pdf 6. Correct patient, correct procedure and correct site surgery policy and guidelines. Operational circular Department of Health Government of Western Australia. 31 march New York State Health Department of Health: Pre-Operative Protocols Panel - Final Report; Albany, February 8, Kwaan MR, StuddertDM, Zinner MJ, GawandeAA. Incidence, Patterns, and Prevention of Wrong-Site Surgery. Arch Surg. 2006;141: