Analisi delle risposte della VEQ in batteriologia relative agli antibiogrammi

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1 Analisi delle risposte della VEQ in batteriologia relative agli antibiogrammi Patrizia Pecile Laboratorio di Microbiologia e Virologia AOU Careggi-Firenze

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5 atteso S I R totale 17% Macrolidi, streptogramine 1. Struttura diversa 2. Meccanismo azione simile 3. Stesso Meccanismo R

6 Mancata Individuazione di Resistenza Case report Bambina di 5 anni dopo intervento neurochirurgico infezioni ricorrenti della ferita chirurgica sullo scalpo Ripetute procedure di revisione Dopo 2 mesi: ulteriore revisione e trapianto di cute All intervento Infezione dei tessuti superficiali Nessun segno clinico di osteomielite (TC negativa) Prelievo intra-operatorio Microbiologia Esame microscopico: Alcuni PMN, scarsi CGP Esame colturale: Staphylococcus aureus Siberry JK et al. Clin Infect Dis 2003; 37:

7 Case report (cont.) Clin Infect Dis 2003; 37: Antibiotico MIC (mg/l) Interpretazione (NCCLS) Oxacillina > 4.0 Resistente Vancomicina 1.0 Sensibile t e o x Clindamicina 0.5 Sensibile Tetraciclina 2.0 Sensibile Eritromicina > 4.0 Resistente Gatifloxacina > 4.0 Resistente v a c c

8 Case report (cont.) Clin Infect Dis 2003; 37: Terapia:Vancomicina e.v. per 10 giorni Soli 7 giorni per perdita dell accesso vascolare. Scomparsa dei segni di infezione Dimessa Dopo 15 giorni: Pus MRSA ABG identico al precedente. Terapia: Clindamicina per os Persistenza dell infezione Dopo 10 giorni: Revisione chirurgica Segni di Osteomielite Colture: MRSA Clindamicina-R (MIC > 2.0 mg/l) PFGE: Ceppi pre- e post-clindamicina identici

9 Case report (cont.) Clin Infect Dis 2003; 37: Staphylococcus aureus D-test Terapia finale: Vancomicina e Rifampicina per 6 settimane Nessuna ricaduta nell anno successivo

10 Staphylococcus spp. Eritromicina / Clindamicina Meccanismo Determinante Eritromicina Clindamicina Efflusso msra R S Alterazione del Ribosoma erm R (R)* msra = macrolide streptogramin resistance erm = erythromycin ribosome methylase * = Potrebbe anche risultare Sensibile e richiedere il test di induzione per evidenziare la resistenza

11 Staphylococcus spp. Resistenza mediata dal gene erm Il gene erm conferisce resistenza ai macrolidi, lincosamidi e streptogramine B (MLS B ) La resistenza MLS B si verifica per metilazione del rrna 23S e riduce il legame dei farmaci MLS al ribosoma imls B = resistenza inducibile ai lincosamidi (clindamicina); è necessario il "D test" cmls B = resistenza costitutiva ai lincosamidi; clindamicina è R nell'atb di routine

12 Staphylococcus aureus Clindamicina Eritromicina Oxacillina Penicillina Vancomicina S R R R S Questo fenotipo è dovuto a: msra e davvero Clindamicina Sensibile? erm con Resistenza inducibile a Clindamicina?

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14 D Test Porre un dischetto di Clindamicina (2 g) ad una distanza di mm dal margine di un dischetto di Eritromicina (15 g) mm

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19 Molecola di screening Criteri CMI 0.12 µg/ml diametro inibizione <25mm K.pneumoniae, E.coli Meropenem >>specificità di IPM, ETP ( possibile eccezioni :E.cloacae, S.marcescens) Ertapenem >>sensibilità <<specificità

20 EUCAST OXA48 < 27 in paesi in cui l enzima è endemico carbapenemico MIC(mg/L) Alone inibizione (mm) dischetto 10µg Breakpoint S/I Cut-off per lo screening Breakpoint S/I Cut-off per lo screening Meropenem 2 > <25 Imipenem 2 >1 22 <23 Ertapenem 0.5 > <25

21 Test fenotipici di conferma Test di Hodge modificato la presenza di un alone di inibizione a petalo di fiore, ovvero una caratteristica indentazione a quadrifoglio, all intersezione dell organismo test ed E. coli 25922, che ricada all interno della zona di inbizione del disco di suscettibilità ai carbapenemi è considerata indice di positività per la produzione di carbapenemasi, Di difficile standardizzazione Interpretazione legata esperienza operatore Non differenzia le carbapenemasi Bassa specificità Falsi positivi (iperproduzione AmpC / ESBL+ e perdita di permeabilità) Falsi negativi Ceppi con MIC non paticolarmente elevate Produtori MBL

22 Test fenotipici di conferma Test del sinergismo Applicare un dischetto con a.boronico su una piastra di Mueller Hinton Agar inoculata con il ceppo in esame. A 5 mm di distanza (da bordo a bordo) applicare Meropenem e, dall altro lato,imipenem (distanza 5 mm). MER BA IPM BA Formazione di aloni fantasma KPC

23 Test fenotipici di conferma Test del sinergismo è possibile utilizzare l effetto inibente di a.boronico vs le carbapemenasi Un incremento alone di inibizione > 5mm è indice di positività KPC KPC AB Inibizione AmpC

24 Test fenotipici di conferma Test del sinergismo Applicare un dischetto con EDTA su una piastra di Mueller Hinton Agar inoculata con il ceppo in esame. A 5 mm di distanza (da bordo a bordo) applicare Meropenem e, dall altro lato,imipenem (distanza 5 mm). EDTA MBL

25 Test fenotipici di conferma Test del sinergismo è possibile utilizzare l effetto inibente di EDTA /DPA vs le carbapemenasi Un incremento alone di inibizione > 5mm è indice di positività MBL EDTA/DPA tox vs Enterobatteri

26 MIC MEM MIC MEM+i 8 MIC MEM- MIC MEM+i 3 con. al raddoppio Zona fantasma Deformazione ellisse MEM MBL

27 Test fenotipici di conferma < sensibilità vs carbapenemi Doppio disco/sinergismo con A.boronico Neg Doppio disco/sinergismo con EDTA Neg OXA 48 AmpC + riduzione permeabilità No inibitori Resistenz a alto livello vs temocillina ( MIC >32) PCR M.H.T. Cloxacillina inibitore AmpC

28 ..riassumendo

29 Temocillina solo in assenza di sinergismi solo per differenziare una OXA48 da una ESBL+perdita di porine In presenza di altri enzimi la sensibilità è variabile e non da indicazioni utili aggiuntive

30 CARBA NP TEST Colonie su COS, TSA, MH Lisi batterica in Tris HCl Idrolisi molecola Viraggio indicatore I. OXA 48 II. Ceppi mucoidi

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