Stazione Unica Appaltante

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1 UNIONE EUROPEA REGIONE CALABRIA REPUBBLICA ITALIANA AUTORITA REGIONALE Stazione Unica Appaltante Via Cosenza 1/G CATANZARO LIDO 1

2 PROCEDURA APERTA, IN MODALITA TELEMATICA, PER L'AFFIDAMENTO DEL "SERVIZIO DI TESORERIA DELLA REGIONE CALABRIA E DEGLI ENTI STRUMENTALI. CIG: F Il sottoscritto, nato il a domiciliato per la carica presso la sede legale sotto indicata, nella qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro da dichiarare) dell operatore economico, con sede legale in, Via sede operativa in, Via Recapito corrispondenza: barrare se SEDE LEGALE oppure SEDE OPERATIVA Tel. Fax Cell. codice fiscale n. e partita IVA n. Dimensione aziendale: Dipendenti n :, partecipante alla procedura aperta indicata in oggetto come: (barrare la voce interessata) (soggetto art. 34, co. 1 lett.a): (soggetto art. 34, co. 1 lett. b): Impresa individuale (anche artigiana), società commerciale (Sas, Snc, altre Società) o soc. Cooperativa. Consorzio fra Società cooperative p.i. (L. 422/09 o D.Lgs. Capo Stato provv. 14/12/1947 n. 1577) o Consorzio tra imprese artigiane (L. 443/1985) sulla base delle disposizioni di cui gli art. 34 e 35 del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i. Indicare ragione sociale e sede legale e P. Iva/codice fiscale del/dei consorziato/i per il/i quale/i concorre (soggetto art. 34, co. 1 lett. c): Consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile (art ter del c.c), tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo l art. 36 del D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i.. Indicare ragione sociale e sede legale e P. Iva/codice fiscale del/i consorziato/i per i quali concorre (soggetto art. 34, co. 1 lett. d): Raggruppamento temporaneo da costituirsi tra soggetti di cui alle precedenti lettere secondo il disposto dell art. 37, co. 8, D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. fra le seguenti imprese (indicare ragione sociale e sede legale e P. Iva/codice fiscale) 2

3 e allegare Mandato collettivo/atto di impegno oppure Raggruppamento temporaneo già costituito tra soggetti di cui alle precedenti lettere secondo il disposto dell art. 37, co. 8, D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i. fra le seguenti imprese (indicare ragione sociale e sede legale e P. Iva/codice fiscale) (soggetto art. 34, co. 1 lett. e): Consorzio ordinario di cui all art c.c. da costituirsi tra soggetti di cui alle lettere a),b) e c) dell art. 34, co. 1 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., anche in forma di società ai sensi dell art ter del c.c.,secondo il disposto dall art. 37 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. fra le seguenti imprese (indicare ragione sociale, sede legale e P. Iva/codice fiscale) e allegare Mandato collettivo/atto di impegno oppure Consorzio ordinario di cui all art c.c. già costituito tra soggetti di cui alle lettere a),b) e c) dell art. 34, co. 1 del D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i., anche in forma di società ai sensi dell art ter del c.c., secondo il disposto dall art. 37 del D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i. fra le seguenti imprese (indicare ragione sociale, sede legale e P. Iva/codice fiscale) (soggetto art. 34, co. 1 lett. e-bis): organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica fra le seguenti imprese (indicare ragione sociale, sede legale e P. Iva/codice fiscale) organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica. organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di 3

4 organo comune, o con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria. (soggetto art. 34, co. 1 lett. f): Soggetto che ha stipulato o che deve stipulare contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D. Lgs. 240/91 e secondo il disposto dell art. 37 del D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i. fra le seguenti imprese (indicare ragione sociale, sede legale e P. Iva/codice fiscale) e allegare contratto GEIE o Mandato collettivo/atto di impegno a costituire il GEIE (soggetto art. 34, co. 1 lett. f-bis): Soggetto, ai sensi dell art. 3 co. 22, D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i., stabilito in altro Stato membro, costituiti conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese e allegare documentazione comprovante la tipologia di soggetto ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, in ordine al possesso dei requisiti di cui aglio artt. 41 e 42 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. DICHIARA CHE: CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA - ART. 41 DEL D. LGS N. 163/2006 E S.M.I. il totale attivo dello stato patrimoniale risultante dall ultimo bilancio regolarmente approvato è pari ad e quindi non inferiore ad ,00 in caso di RTI O Consorzi specificare il totale attivo approvato per ciascuna impresa: ATTIVO STATO PATRIMONIALE RTI/CONSORZIO IMPORTI TOTALE N.B. In caso di RT o Consorzi i requisiti di capacità economica e finanziaria dovranno essere posseduti nella misura minima del 50% dell importo dalla Impresa mandataria o dal Consorzio; la percentuale residua dovrà essere posseduta cumulativamente dalle mandanti o dalle Imprese consorziate designate dal Consorzio quali esecutrici dell appalto, ciascuna delle quali non potrà avere una percentuale inferiore al 10%; resta fermo che la sommatoria dei requisiti posseduti dalla Impresa mandataria o dal Consorzio e 4

5 dalle Imprese riunite o designate dal Consorzio quali esecutrici dell appalto dovrà essere almeno pari ai requisiti complessivi richiesti. CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE - ART. 42 DEL D. LGS N. 163/2006 E S.M.I. di aver espletato, nel triennio antecedente alla pubblicazione del bando di gara servizio di tesoreria in favore del seguente ente pubblico: Nr. Oggetto dell appalto Ente pubblico destinatario Anno di esecuzione 1 (descrivere dettagliatamente con l'indicazione della data, della durata e del destinatario del servizio stesso); Durata contratto Abitanti (dato ISTAT 2011) N.B. Per ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, si intende il periodo temporale costituito dai tre anni consecutivi immediatamente antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara. di aver eseguito il seguente contratto, tramite l utilizzo dell ordinativo informatico a firma digitale: Descrizione dell appalto Ente pubblico destinatario Anno di esecuzione Durata contratto N.B. Nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario da costituirsi o GEIE, o aggregazione di imprese di rete, i predetti requisiti non sono frazionabili e devono essere posseduti dall impresa capogruppo mandataria o indicata come tale. Ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, i sottoscritti autorizzano l utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizzano la comunicazione ai funzionari e agli incaricati dell Amministrazione appaltante e contraente e agli eventuali controinteressati che ne facciano motivata richiesta., lì La presente dichiarazione deve essere presentata e sottoscritta da : Timbro dell operatore economico e firma del dichiarante 1. Titolare /legale rappresentante dell operatore economico singolo di cui alla lett. a) o dei Consorzi di cui alle lett. b) e c) art. 34, comma 1 D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i.. 2. Titolari/legali rappresentanti di tutti gli operatori economici partecipanti che costituiscono/costituiranno l associazione temporanea o consorzio ordinario, o GEIE di cui alle lett. d), e) ed f) dell art. 34 comma 1 D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i. (sia se già costituiti formalmente sia se NON ancora costituiti). In tal caso adattare il presente modello alle proprie esigenze oppure un modello per ciascun componente. 3. Procuratori allegando, a pena d esclusione, la relativa procura. 5