al Comune di SUAP Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a Indirizzo(*)

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1 Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO EX D.P.R N. 447 e s.m.e.i al Comune di SUAP Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) CAP.(*) Indirizzo(*) e- mail le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': dell'impresa(*) [ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore [ ] Procuratore [ ] Institore [ ] Amministratore delegato [ ] Erede [ ] Legale rappresentante preposto [ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria Indirizzo(*) P.IVA. iscritta al tribunale di n. iscritta alla CCIAA di n. da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO: [ ] Legale rappresentante di minore [ ] Legale rappresentante di adulto interdetto del Signor(*) nato a(*) (Prov: ) il(*) 1/5

2 residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE: dell'impresa(*) [ ] Delegato [ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro P.IVA.(*) informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche: regione numero da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA: descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Ingegnere [ ] Avvocato [ ] Dottore commercialista [ ] Geometra [ ] Soggetto non professionista [ ] Perito industriale dati iscrizione all''albo(*) [ ] Ordine dei Farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Collegio dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti [ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi [ ] Ordine dei consulenti del lavoro [ ] Consiglio nazionale dei Periti Industriali [ ] Collegio dei Periti Industriali [ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari [ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi [ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati [ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri [ ] Iscrizione all'albo non richiesta n.albo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*) ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione [ ] Istanza [ ] Comunicazione tramite(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato 2/5

3 sottoscritta il(*) profilo del titolare del servizio: e custodita in originale presso(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA: nome e cognome(*) nato a(*) il(*) residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA: denominazione(*) P.IVA.(*) iscritta al tribunale di n. iscritta alla CCIAA di n. dati rappresentante legale: nome e cognome ai sensi delle specifiche norme di riferimento: C O M U N I C A Istanza/comunicazione Comunicazione apertura dell'attività di vendita tramite il commercio elettronico oggetto Aprire l'attività di vendita tramite commercio elettronico consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera D I C H I A R A Comune che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia) dichiarazione relativa all'avvio dell'attività Comune: provincia: via, viale, piazza: numero civico: dichiarazione relativa al deposito merci utilizzato 3/5

4 in proprio indicare l'indirizzo: di terzi indicare l'indirizzo: dichiarazione relativa al sito web sito individuale sito collettivo specificare nome: specificare nome: dichiarazione relativa al settore merceologico alimentare non alimentare dichiarazione relativa al referente della pratica denominazione: codice sportello: codice di controllo: dichiarazione relativa alle attività prevalenti e secondarie esercitate ai sensi del D.P.R. 581/95 attività prevalente: [ ] 1Frutta e verdura 10Cosmetici e articoli profumeria 11Prodotti tessili e biancheria 12Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria 13Calzature e articoli in cuoio 14Mobili, casalinghi e articoli d'illuminazione 15Elettrodomestici, radio, televisori, dischi, strumenti musicali 16Ferramenta, vernici, giardinaggio, articoli igienico sanitari e da costruzione 17Libri, giornali, cartoleria 18Altri esercizi specializzati non alimentari (attrezzature per ufficio, materiale per ottica e fotografia, articoli sportivi e da regalo ecc...)19articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati...) 2Carne e prodotti a base di carne 20Distributori di carburante. 3Pesci, crostacei, molluschi 4Pane, pasticceria, dolciumi 5Bevanda (vini, oli, birra ed altre) 6Tabacco e altri generi di monopolio 7Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto...) 8Farmacie 9Articoli medicali e ortopedici attività secondaria: [ ] 1Frutta e verdura 10Cosmetici e articoli profumeria 11Prodotti tessili e biancheria 12Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria 13Calzature e articoli in cuoio 14Mobili, casalinghi e articoli d'illuminazione 15Elettrodomestici, radio, televisori, dischi, strumenti musicali 16Ferramenta, vernici, giardinaggio, articoli igienico sanitari e da costruzione 17Libri, giornali, cartoleria 18Altri esercizi specializzati non alimentari (attrezzature per ufficio, materiale per ottica e fotografia, articoli sportivi e da regalo ecc...)19articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati...) 2Carne e prodotti a base di carne20distributori di carburante. 3Pesci, crostacei, molluschi 4Pane, pasticceria, dolciumi 5Bevanda (vini, oli, birra ed altre) 6Tabacco e altri generi di monopolio 7Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto...) 8Farmacie 9Articoli medicali e ortopedici di non essere in una delle condizioni di esclusione previste dall'art. 71 del D. lgs. 59/2010 Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. 4/5

5 Ente Comune Copie Documento ALLEGA Oggetto Aprire l'attività di vendita tramite commercio elettronico 1 classificazione dell'attività di commercio al dettaglio esercitata o che si intende esercitare - (allegato C) 1 fotocopia del documento di identità per tutti i soggetti diversi dal richiedente Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento. Si allega copia di documento di identità (solo nel caso in cui la presente non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente). Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. 5/5