Giovani In Movimento Youth in Action-Scambi Internazionali Domanda di Iscrizione Partecipanti maggiorenni

Transcript

1 Giovani In Movimento Youth in Action-Scambi Internazionali Domanda di Iscrizione Partecipanti maggiorenni 1 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E l INVIO DELLA SCHEDA Il presente modulo deve essere: compilato in ogni sua parte firmato inviato o recapitato in forma cartacea all indirizzo: GIOVANI E TERRITORIO VIA ANGROGNA 21, TORRE PELLICE TORINO oppure spedito via posta elettronica all indirizzo: giovaninmovimento@diaconiavaldese.org ENTRO SABATO 05 APRILE

2 Scambi Internazionali Scheda di iscrizione CONTATTI 2 Nome Cognome Indirizzo (domicilio) N Città Codice postale FOTO Telefono (con prefisso) Cellulare (con prefisso) Nick name SKYPE DATI PERSONALI Data di nascita (gg/mm/aaaa) Luogo di nascita: Nazionalità Genere maschio femmina N della carta d identità Data di scadenza: N di passaporto Data di scadenza: CODICE FISCALE PERSONA A CUI RIVOLGERSI IN CASO DI EMERGENZA Cognome Nome Indirizzo n Città Telefono (con prefisso) Cellulare (con prefisso) 2

3 EDUCAZIONE SCOLASTICA TITOLO DI STUDIO SCUOLA DELL OBBLIGO SCUOLA PROFESSIONALE DIPLOMA DI MATURITÀ DIPLOMA DI LAUREA SITUAZIONE ATTUALE 3 OCCUPAZIONE ATTUALE IMPIEGATO STUDENTE DISOCCUPATO IN FORMAZIONE DISOCCUPATO DI LUNGA DURATA (>6 MESI) ALTRO SPECIFICARE: CONOSCENZE LINGUISTICHE LINGUA DI BASE INTERMEDIO BUONO Inglese SCRITTO SCRITTO SCRITTO SCRITTO MOLTO BUONO LINGUA MADRE 3

4 EDUCAZIONE NON FORMALE INDICA CON UNA X LE ATTIVITÀ A CUI HAI PARTECIPATO VOLONTARIATO SCAMBI INTERNAZIONALI SERVIZIO CIVILE NAZIONALE TEATRO CAMPI ESTIVI ERASMUS MUSICA PITTURA CORSI DI FORMAZIONE INTERNAZIONALE SVILUPPO DI UN PROGETTO LOCALE LEONARDO DA VINCI TIROCINI CANTO SPORT ARTI MANUALI 4 NAVIGAZIONE SCAMBI SCOLASTICI CUCINA GIOCOLERIA ORGANIZZAZIONE DI FESTE ALTRO HAI DEGLI HOBBIES? MOTIVAZIONE PER PARTECIPARE AGLI SCAMBI INTERNAZIONALI HAI MAI PARTECIPATO AD UNO SCAMBIO GIOVANILE O HAI MAI AVUTO ESPERIENZE DI SOGGIORNI ALL ESTERO? SE SÌ, QUANDO, CON QUALE ASSOCIAZIONE/ENTE E IN QUALE PAESE? A QUALI ATTIVITÀ VORRESTI PARTECIPARE? INDICARE TITOLO, DATA E PAESE DEGLI SCAMBI A CUI SEI INTERESSATO/A. (ELENCO SUL SITO: PERCHÉ HAI SCELTO DI ISCRIVERTI A QUESTA ATTIVITÀ, COSA TI ASPETTI E COME PENSI DI CONTRIBUIRE ALLA SUA RIUSCITA? 4

5 SITUAZIONE MEDICA In caso di segnalazioni mediche particolari allegare CERTIFICATO MEDICO Hai particolari allergie? Se sì, specificare: Sì No 5 Hai qualche disabilità o hai bisogno di qualche attenzione particolare? Sì No Sei vegetariano, hai qualche intolleranza alimentare o segui una dieta particolare? Se sì, specificare: Sì No Sai nuotare Sì No Fumi? Sì No Hai la patente di guida? Sì No Quale è il tuo approccio verso le droghe e l alcool? C e qualcosa di importante che ti riguarda di cui dovremmo essere a conoscenza? Se sì, specificare: Sì No 5

6 ACCONSENTE AD ESSERE INFORMATO/A SU ALTRE NOSTRE INIZIATIVE INTERNAZIONALI? Sì No CONCESSIONE ALL'UTILIZZO DI IMMAGINI FOTOGRAFICHE E/O AUDIOVISIVE Autorizzo la CSD Commissione Sinodale per la Diaconia, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, ad utilizzare liberamente le immagini fotografiche ed audiovisive che possano riprendere mio figlio/a, e a diffonderle con qualsiasi mezzo, per fini istituzionali senza scopo di lucro, per i quali non mi spetterà alcun compenso, come ad esempio a puro titolo esemplificativo attraverso l inserimento delle stesse nel sito web e/o manifesti, cartoline, locandine, video-documentari. 6 Autorizzo l utilizzo di fotografie e video realizzate durante i campi estivi SI NO LUOGO E DATA FIRMA DEL PARTECIPANTE LUOGO E DATA FIRMA DEL GENITORE/ TUTORE/ RAPPRESENTANTE LEGALE (*) (*) per gli interdetti la domanda deve essere sottoscritta dal tutore o dal rappresentante legale 6