Farmaci anti-infiammatori non steroidei e malattie cardiovascolari

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1 Farmaci anti-infiammatori non steroidei e malattie cardiovascolari Stefano Urbinati UOC Cardiologia, Ospedale Bellaria, Bologna

2 Agenda NSAIDs ed aumentato rischio trombotico NSAIDs ed aumentato rischio di scompenso

3 Fitzgerald GA and Patrono C, NEJM 2001; 345:

4 The COX-2 Hypothesis Arachidonic Acid CO 2 H COX-1 Constitutive PGs GI cytoprotection Platelet aggregation Renal function (blood flow) COX-2 Inducible PGs Inflammation Fever Pain Headache Carcinogenesis

5 COX inhibitors NSAIDs Nonselective COX-1/COX-2 inhibitors COX-2 inhibitors Selective (coxibs) Preferential COX-3 inhibitors Antipyretic analgesics

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9 Thromboxane A 2 (TXA 2 ) & Prostacyclin (PGI 2 )

10 Thromboxane A 2 (TXA 2 ) Synthesized by COX-1 in platelet Vasoconstriction Smooth muscle proliferation Platelet aggregation

11 Prostacyclin (PGI 2 ) In contrast, PGI 2, a product of arachidonic acid (AA) from COX-2 in vessel walls plays important role in homeostatic defense mechanism that promotes Vasodilatation Inhibition of platelet function

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13 Rates of Myocardial Infarction (MI) in Trials of Vioxx and Celecoxib Rates per 100 patient-years VIGOR Rofecoxib Naproxen 50 mg qd 500 mg bid (n=4047) (n=4029) Celecoxib 400 mg bid (n=3995) CLASS Diclofenac 75 mg tid (n=1999) Ibuprofen 800 mg bid (n=1998) Bombardier C NEJM. 2000;343: Silverstein FE,JAMA. 2000;284: Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ JAMA 2001;286(8):

14 NEJM 2001; 345:

15 ASA

16 Circulation 2005; 111:

17 Circulation 2007, 115:

18 Meta-analysis of Randomized Trials of COX-2 Selective NSAIDs vs Placebo Antman EM et al. Circulation 2007; 115:

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21 Quesiti - i NSAIDs hanno effetto antiaggregante? - i NSAIDs sono tutti uguali? - il dosaggio dell NSAIDs è importante? - dopo quanto tempo compare l effetto pro-trombotico e per quanto tempo dura?

22 N Engl J Med 2001; 345:

23 Quesiti - i NSAIDs hanno effetto antiaggregante? - i NSAIDs sono tutti uguali? - il dosaggio dell NSAIDs è importante? - dopo quanto tempo compare l effetto pro-trombotico e per quanto tempo dura?

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28 Quesiti - i NSAIDs hanno effetto antiaggregante? - i NSAIDs sono tutti uguali? - il dosaggio dell NSAIDs è importante? - dopo quanto tempo compare l effetto pro-trombotico e per quanto tempo dura?

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31 Quesiti - i NSAIDs hanno effetto antiaggregante? - i NSAIDs sono tutti uguali? - il dosaggio dell NSAIDs è importante? - dopo quanto tempo compare l effetto pro-trombotico e per quanto tempo dura?

32 Circulation 2011; 123:

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36 Quesiti (II) - se il paziente assume anche Aspirina l effetto anti-aggregante è minore? - cosa succede quando un pz in FA assume la terapia anticoagulante e deve assumere anche dei NSAID?

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38 - Ibuprofene blocca l inibizione della cox-1 da parte dell aspirina, per cui in caso di uso concomitante è opportuno somministrare aspirina 2 ore prima dell ibuprofene, valorizzando il legame irreversibile dei recettori da parte dell aspirina - Naproxene determina una significativa inibizione della cox-1 alle dosi comunemente usate - Diclofenac non inibisce l aggregazione piastrinica, a causa della sua potenza minore e della durata più corta - I coxib non interferiscono sulla azione antitrombotica dell aspirina

39 Quesiti (II) - se il paziente assume anche Aspirina l effetto anti-aggregante è minore? - cosa succede quando un pz in FA assume la terapia anticoagulante e deve assumere anche dei NSAIDs?

40 HAS-BLED Caratteristiche cliniche Punti (H)ipertensione (SBP >160 mmhg) 1 Anomala funzionalità renale + epatica ictus 1 Bleeding (sanguinamento) 1 INR Labile 1 Età avanzata (>65 anni) 1 Dipendenza/ terapia con NSAID + alcool Punteggio cumulativo da 0 a 9 ipertensione: PAS >160 mm Hg disfunzione renale: dialisi/ trapianto/ creatinina > 200 µmol/l disfunzione epatica: cirrosi/ bilirubina aumentata (x 2) + transaminasi aumentate (x 3) Pisters et al, 2010

41 Registro danese di > pz, età media 75 aa, CHADSVasc medio 2.8, HASBLED medio 1.5 NSAIDs nel 5% dei pz al basale, almeno una prescrizione nel 35% nel f/up, l indagine riguarda coloro che hanno assunto NSAIDs per 14 gg consecutivi Dopo f/up medio di 6.2 aa, mortalità è stata del 48%, eventi tromboembolici 13%, emorragie maggiori 11.4% Ann Int Med 2014;

42 Serious bleedings Lamberts M et al. Ann Int Med 2014;

43 Thromboembolic events Lamberts M et al. Ann Int Med 2014;

44 Lamberts M et al. Ann Int Med 2014;

45 Full dots = NSAID Lamberts M et al. Ann Int Med 2014;

46 Full dots = NSAID Lamberts M et al. Ann Int Med 2014;

47 Lamberts M et al. Ann Int Med 2014;

48 Lancet 2013; 382:

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53 Agenda NSAID ed aumentato rischio trombotico NSAID ed aumentato rischio di scompenso

54 Precipitating factors ESC Guidelines on HF 2012

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57 JACC 1999; 33:

58 BMJ 2013; 346: e8525

59 Risk of acute kidney injury in pts assuming diuretics, ACEi, and NSAIDs Lapi F et al, BMJ 2013; 346: e8525

60 Lancet 2013; 382:

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66 BMJ open 2014; 4: e005181

67 Jackevicius CA et al, BMJ open 2014; 4: e005181

68 Nota 66 AIFA Tutti i FANS sono controindicati nello scompenso cardiaco grave. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati nella cardiopatia ischemica, nelle patologie cerebrovascolari, nelle patologie arteriose periferiche e nello scompenso cardiaco moderato e grave. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 devono essere usati con cautela nei pazienti con storia di insufficienza cardiaca, disfunzione del ventricolo sinistro o ipertensione, così come in caso di edema per cause diverse e quando vi sono fattori di rischio cardiovascolare. Il diclofenac ha mostrato un rischio cardiovascolare simile all etoricoxib.

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70 Metanalisi su > 100,000 pz sulla safety di NSAIDs BMJ 2011; 342: c7086

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