Infezioni correlate all'assistenza sanitaria Protocollo

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1 Infezioni correlate all'assistenza sanitaria Protocollo

2 Assistenza per acuti Misura della performance Protocollo Infezioni correlate all assistenza sanitaria Scopo e razionale: Un'infezione associata all'assistenza sanitaria (HAI) è un'infezione che si sviluppa nel momento in cui il paziente si trova in un centro di assistenza medica ed è collegata alle cure mediche ricevute. Le infezioni correlate all'assistenza sanitaria rientrano tra le prime 10 cause di mortalità negli ospedali 1 e si ripercuotono direttamente sugli assistiti e sulle loro famiglie allungando la permanenza in ospedale e provocando ulteriori complicazioni. Questo tipo di infezioni producono anche un impatto sul sistema sanitario in termini di costo dei trattamenti, misure di controllo delle infezioni, chiusura di reparti e indisponibilità dei posti letto e prolungamento dei ricoveri. 2, 3 È importante che le strutture sanitarie ricorrano alla sorveglianza delle infezioni per accrescere la sicurezza e il livello qualitativo del servizio, ridurre il tasso di morbilità e mortalità e migliorare lo stato di salute dei pazienti in tutti i settori sanitari. 4 I dati di sorveglianza possono essere usati per aumentare il grado di sicurezza e migliorare la qualità dei servizi, grazie al monitoraggio delle tendenze e all'utilizzo dei risultati al fine di fornire una migliore assistenza e prevenire le infezioni HAI e altre complicazioni. Inoltre, i dati raccolti suggeriscono che, man mano che i membri del personale acquisiscono una conoscenza dei tassi di controllo delle infezioni e delle relative prove, automaticamente tendono a modificare il proprio comportamento per ridurre il rischio percepito. 5 Descrizione e tipo: Indicatore della performance basato sui tassi. tasso di infezione causata da agenti patogeni specifici associata all assistenza sanitaria 1

3 Raccolta dati: Le organizzazioni devono raccogliere dati indicatori per uno dei seguenti agenti patogeni, secondo le definizioni sottostanti: 1. Stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA) 2. Infezione da Clostridium difficile (diarrea) (C. difficile) 3. Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) multifarmaco-resistente 4. Enterococchi vancomicino-resistenti (VRE) 5. Enterobatteri produttori di beta-lattamasi ad ampio spettro (ESBL) Per Escherichia coli (E. coli) e Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) 6. Altri agenti patogeni rilevanti per l'ambiente dell'organizzazione in questione (ad es. sulla base di rischio/volume è necessario fornire il razionale) 1. Stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA) associato all'assistenza sanitaria Lo Stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA) influenza direttamente i risultati degli assistiti, inclusa la qualità dell'assistenza e del ricovero ospedaliero. Tra gli assistiti affetti da MRSA, il tasso di mortalità è più alto e la durata del ricovero è più lunga; l'uso di dispositivi di protezione individuale (D.P.I.) innalza il livello qualitativo delle prestazioni e favorisce l'interazione con gli operatori sanitari. 6 L'MRSA rappresenta un problema per gli operatori sanitari e per il sistema sanitario anche in termini di costi umani e finanziari. 7 I dati raccolti dal Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program- CNISP (Programma di sorveglianza delle infezioni nosocomiali del Canada) mostrano che, nel periodo dal 1995 al 1999, l'incidenza dell'mrsa è stata 10 volte superiore rispetto al passato. 8 Definizione: Le definizioni per la raccolta di dati relativi all'incidenza dell'mrsa sono state studiate per le organizzazioni che forniscono assistenza ai pazienti in degenza per patologie acute e per motivi di riabilitazione e che erogano servizi di lungodegenza e cure continuative complesse; le definizioni si basano sui criteri stabiliti dal Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program (CNISP) e del Standardized Measures for Infection Control Working Group (Gruppo di lavoro per il controllo delle infezioni tramite misure standardizzate). 9 Numeratore: Numero dei casi in cui è stata riscontrata la presenza di MRSA associato all'assistenza sanitaria 2

4 Vanno inclusi nel numeratore gli eventi che soddisfino i seguenti criteri: 1) pazienti in degenza che presentano l'agente patogeno S. aureus isolato da un campione clinico (escluse le colture finalizzate allo screening dell'mrsa) 2) resistenza dell'agente patogeno isolato all'oxacillina* 3) il paziente deve essere ricoverato 4) si tratta di una nuova infezione (caso di infezione associata all'assistenza sanitaria) Oppure si tratta di una nuova colonizzazione (caso di infezione associata all'assistenza sanitaria) * Meticillino-resistenza: coltura MRSA che corrisponde all'agente patogeno S. aureus con una concentrazione minima inibitoria (MIC) di 4 mg/ml, isolato su una piastra di screening dell'oxacillina, nella quale si rileva la presenza di PBP2a tramite test di agglutinazione al lattice. Infezioni correlate all'assistenza medica (Nosocomiali): Infezione non presente al momento del ricovero, i primi sintomi si sono manifestati dopo oltre 48 ore dal ricovero nella struttura sanitaria, oppure infezione già presente ma riconducibile ad un precedente ricovero (entro gli ultimi 12 mesi) nella stessa struttura sanitaria. Colonizzazione: presenza e sviluppo, sul o nel corpo umano, di un microrganismo in grado di crescere e moltiplicarsi, ma senza causare danni cellulari o invasione tissutale. Il paziente è asintomatico. Denominatore: numero di giorni di degenza durante il periodo in oggetto (il software del portale sarà convertito a giorni di degenza). 2. Infezione da Clostridium difficile (Diarrea) associata all'assistenza sanitaria L'infezione da Clostridium difficile è la principale causa di diarrea associata all'assistenza sanitaria e può causare tutta una serie di sintomi, incluse gravi infiammazioni del colon e infezioni che possono portare a complicazioni serie e a volte mortali. 10,11 In genere, il C. difficile colpisce le persone in età avanzata e i pazienti in lungodegenza e l'infezione può essere contratta in strutture sanitarie o in ambienti pubblici. 12 Oltre a produrre gravi effetti sulla salute dei pazienti e degli assistiti, il C. difficile causa un notevole incremento dei costi di gestione del sistema sanitario. 13 3

5 Definizione: Le definizioni per la raccolta di dati relativi all'incidenza dell'infezione da C. difficile sono state studiate per le organizzazioni che forniscono assistenza ai pazienti in degenza per patologie acute e che erogano servizi di lungodegenza; le definizioni si basano sui criteri stabiliti dal Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program (CNISP) e del Standardized Measures for Infection Control Working Group (Gruppo di lavoro per il controllo delle infezioni tramite misure standardizzate) 14. Numeratore: Numero dei casi in cui è stata riscontrata la presenza di un'infezione da C. difficile associata all'assistenza sanitaria Vanno inclusi nel numeratore gli eventi che soddisfino i seguenti criteri: 1) Diarrea (feci che prendono la forma del contenitore che le contiene) con presenza della tossina A o B di C. difficile, confermata da analisi di laboratorio eseguite tramite un test immunoenzimatico per la tossina A/B reperibile in commercio o un test su coltura tissutale. Oppure 2) Identificazione di pseudomembrane tipiche tramite sigmoidoscopia o colonoscopia o diagnosi dell'istologia/patologia dell'infezione da C. difficile Oppure 3) Diagnosi di megacolon tossico Oppure 4) Altri metodi diagnostici approvati Infezioni correlate all'assistenza medica (Nosocomiali): Infezione non presente al momento del ricovero, i primi sintomi si sono manifestati dopo oltre 72 ore dal ricovero nella struttura sanitaria, oppure infezione già presente ma riconducibile ad un precedente ricovero (entro le ultime 4 settimane) nella stessa struttura sanitaria. Escludere questo fattore dal numeratore nel caso in cui l'infezione sia il risultato di recidiva o reinfezione. I pazienti sintomatici o asintomatici ai quali viene diagnosticata la presenza delle tossine di C. difficile dopo oltre 8 settimane dal termine del trattamento vengono considerati casi di recidiva. Denominatore: numero di giorni di degenza durante il periodo in oggetto (il software del portale sarà convertito a giorni di degenza). 4

6 3. Pseudomonas aeruginosa multifarmaco-resistente associata all'assistenza sanitaria La Pseudomonas aeruginosa è uno dei principali agenti patogeni isolati nelle infezioni riconducibili ai dispositivi medicali di tutte le unità di terapia intensiva del mondo 15,16, mentre la suscettibilità intrinseca del P. aeruginosa si limita a pochi agenti antimicrobici. I dati di sorveglianza mostrano che, in alcune parti del globo, tra il 1993 e il 2002 si è verificato un incremento del numero di agenti patogeni di P. aeruginosa multifarmacoresistente (MDRPA) isolati. 17 L'MDRPA colpisce in particolare i pazienti con un sistema immunitario compromesso, quelli che necessitano di periodi di degenza molto lunghi, oppure sono soggetti a prolungate cure antimicrobiche o dipendenti dalla ventilazione artificiale. 18 La resistenza agli antibiotici osservabile nell'infezione da P. aeruginosa produce risultati negativi in termini di stato di salute e condizioni economiche 19. Per ridurre al minimo il rischio di trasmissione tra i pazienti del reparto di terapia intensiva, è necessario applicare rigorosamente i protocolli per il controllo delle infezioni. 20 Definizione: Numeratore: Numero dei casi di batteriemia (infezione del sangue) e polmonite in cui la presenza di Pseudomonas aeruginosa multifarmaco-resistente è riconducibile all'assistenza sanitaria. Vanno inclusi nel numeratore gli eventi che soddisfino i seguenti criteri: 1) coltura positiva di agente patogeno di Pseudomonas aeruginosa multifarmacoresistente* isolato dall'apparato respiratorio o dal sangue 21 * L'MDRPA viene considerata una coltura positiva di Pseudomonas aeruginosa resistente ad almeno tre farmaci appartenenti alle seguenti categorie: antibiotici betalattamici, carbapenemi, aminoglicosidi, fluoroquinoloni 22 Infezioni correlate all'assistenza medica (Nosocomiali): Infezione non presente al momento del ricovero, i primi sintomi si sono manifestati dopo oltre 48 ore dal ricovero nella struttura sanitaria, oppure infezione già presente ma riconducibile ad un precedente ricovero (entro gli ultimi 12 mesi) nella stessa struttura sanitaria. Denominatore: numero di giorni di degenza durante il periodo in oggetto (il software del portale sarà convertito a giorni di degenza). 4. Enterococchi vancomicino-resistenti (VRE) associati all'assistenza sanitaria Gli enterococchi vancomicino-resistenti (VRE) sono tra i microrganismi più comunemente isolati nelle infezioni contratte nei reparti di terapia intensiva. 23 Mentre il genotipo dominante varia nelle diverse aree geografiche, i dati di sorveglianza raccolti a 5

7 livello internazionale mostrano che, dalla sua apparizione, la resistenza dell'enterococco alla vancomicina è aumentata invariabilmente in ogni parte del mondo. 24,25 Le infezioni da VRE possono portare a conseguenze molto gravi, compresi tassi di mortalità più alti, degenze prolungate, ricoveri nel reparto di terapia intensiva e alti costi ospedalieri. 26 Le misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni nosocomiali hanno contribuito a limitare la diffusione del VRE. 27 Definizione: Le definizioni per la raccolta di dati relativi all'incidenza del VRE sono state studiate per le organizzazioni che forniscono assistenza ai pazienti in degenza per patologie acute e per motivi di riabilitazione e che erogano servizi di lungodegenza e cure continuative complesse; le definizioni si basano sui criteri stabiliti da U. S. Centre for Diseases Control and Prevention (Centro statunitense per la prevenzione e il controllo delle malattie), da Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program (CNISP) e rintracciabili in altri pareri universalmente accettati. Numeratore: Numero dei casi di batteriemia (infezione del sangue) in cui la presenza di VRE è riconducibile all'assistenza sanitaria Vanno inclusi nel numeratore gli eventi che soddisfino i seguenti criteri: 1) paziente nel quale sia stata riscontrata, tramite analisi di laboratorio, un'infezione del sangue da E. faecium o E. faecalis. * Un'infezione del sangue corrisponde a una singola coltura positiva per E. faecium o E. faecalis e l'agente patogeno isolato dal sangue non ha alcun collegamento con infezioni presenti in altre aree. 28 Oppure 2) Nel caso le infezioni del sangue dovute a VRE non siano così comuni, sarebbe opportuno che le organizzazioni fornissero i dati relativi al numero totale di casi di VRE confermati da analisi di laboratorio condotte su agenti patogeni isolati dall'area dell'infezione o dal sangue. * Resistenza alla Vancomicina: coltura VRE definita come E. faecium o E. faecalis in cui la vancomicina raggiunge valori di MIC superiori a 256 mcg/ml. 29 Infezioni correlate all'assistenza medica (Nosocomiali): Infezione non presente al momento del ricovero, i primi sintomi si sono manifestati dopo oltre 48 ore dal ricovero nella struttura sanitaria, oppure infezione già presente ma riconducibile ad un precedente ricovero (entro gli ultimi 12 mesi) nella stessa struttura sanitaria. Denominatore: numero di giorni di degenza durante il periodo in oggetto (il software del portale sarà convertito a giorni di degenza). 6

8 5. Enterobatteri produttori di beta-lattamasi ad ampio spettro associati all'assistenza sanitaria Gli Enterobatteri produttori di beta-lattamasi ad ampio spettro (ESBL), in particolare Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli, sono responsabili, a livello mondiale, di un'alta percentuale di malattie dell'apparato respiratorio e di infezioni delle ferite correlate all'assistenza sanitaria 30. I pazienti con sistemi immunitari compromessi, con catetere permanente o quelli che hanno assunto oximino-b-lattamici o fluoroquinoloni, sono particolarmente esposti al rischio di contrarre infezioni da ESBL 31. Inoltre, i pazienti che contraggono infezioni o subiscono la colonizzazione da parte di agenti patogeni in strutture di lungodegenza potrebbero contribuire alla trasmissione di infezioni da ESLB dalle strutture sanitarie alla comunità e viceversa 32. Nell'ambito della cura delle patologie acute, il trattamento delle infezioni da ESBL è diventato una vera e propria sfida a causa della resistenza ai B-lattamici ad ampio spettro e della frequente co-resistenza ad altri antibiotici, ulteriormente complicate dalla crescente prevalenza degli organismi produttori di ESBL e dal loro mutevole scenario epidemiologico. Definizione: Le definizioni per la raccolta di dati relativi all'incidenza di ESBL sono state studiate per le organizzazioni che forniscono assistenza ai pazienti in degenza per patologie acute e per motivi di riabilitazione e che erogano servizi di lungodegenza e cure continuative complesse; le definizioni si basano sui criteri stabiliti dal Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 33 e rintracciabili in altri pareri universalmente accettati. Numeratore: Numero dei casi di batteriemia (infezione del sangue), infezione delle vie urinarie e polmonite in cui la presenza di Enterobatteri produttori di ESBL è riconducibile all'assistenza sanitaria. Vanno inclusi nel numeratore gli eventi che soddisfino i seguenti criteri: 1. coltura positiva, confermata tramite analisi di laboratorio, di Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli* isolati dalle vie urinarie, dall'apparato respiratorio o dal sangue. * La presenza di agenti patogeni isolati produttori di ESBL che prendono il nome di Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli viene confermata usando i metodi stabiliti nella versione riveduta e corretta delle linee guida del CLSI (M100-S20) o altri criteri universalmente accettati. Infezioni correlate all'assistenza medica (Nosocomiali): Infezione non presente al momento del ricovero, i primi sintomi si sono manifestati dopo oltre 48 ore dal ricovero 7

9 nella struttura sanitaria, oppure infezione già presente ma riconducibile ad un precedente ricovero (entro gli ultimi 12 mesi) nella stessa struttura sanitaria. Denominatore: numero di giorni di degenza durante il periodo in oggetto (il software del portale sarà convertito a giorni di degenza). 6. Altri agenti patogeni rilevanti per l'ambiente dell'organizzazione in questione Le cinque infezioni correlate all'assistenza sanitaria finora descritte sono le più diffuse a livello mondiale. In ogni caso, Accreditation Canada è improntata alla flessibilità e assicura alle organizzazioni la possibilità di monitorare l'incidenza di altri agenti patogeni considerati d'importanza prioritaria nell'ambiente sanitario in questione. Nel selezionare un tasso di infezione, le organizzazioni devono prendere in considerazione i seguenti fattori: Rischio Volume/incidenza Importanza sotto il profilo clinico Nel momento in cui si inseriscono i dati relativi al tasso di infezione sul portale dell'organizzazione, è necessario indicare: La definizione dell'infezione Numeratore e denominatore Il razionale (i razionali) che ha portato alla scelta della specifica infezione Limitazioni e considerazioni: I tassi di infezione sono influenzati da molti fattori diversi, unici per ciascuna organizzazione, come il profilo di rischio del paziente e il grado di sorveglianza. Per questo motivo, non è possibile confrontare i dati sui tassi d infezione riguardanti organizzazioni o servizi differenti. 8

10 Riferimenti Centre for Disease Control. Plowman R., et al. (2001). The rate and cost of hospital-acquired infection occurring in patients admitted to selected specialists of a district general hospital in England and the national burden imposed. Journal of Hospital Infection, 47: Scott, R. (2009) The direct medical costs of healthcare associated infections in US hospitals and the benefits of prevention. Centre for Disease Control and Prevention. APIC HICPAC Surveillance Definitions for Home Health Care and Home Hospice Infections ate=/cm/contentdisplay.cfm&contentfileid=9898 Haley, r., et al. (1985). The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 121(2): Ministry of Health and Long Term Care. Best Practices For Infection Prevention and Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci. Provincial Infectious Disease Advisory Committee /bp_staff.pdf Rosner et al. (2005). The costs and consequences of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection treatments in Canada. Can J Infect Dis Med Microbiol. 15: Simor, E., et al. (2001). The evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Canadian hospitals: 5 years of national surveillance. CMAJ, 165: Case Definition and Minimum Data Set for the Surveillance of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Acute Care Hospitals across Canada. Prepared by the Standardized Measures for Infection Control Working Group. Public Health Agency of Canada & Canadian Patient Safety Institute. December Sunehshine, R. & McDonald, L. (2006). Clostridium difficile-associated disease: New challenges from an established pathogen. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 73: Deneve, C. et al (2009). New trends in Clostridium difficile virulence and pathogenesis. International Journal of Antimicrobial Agents. 33: S24-S28. Dawson, L et al (2009). Clostridium difficile a continually evolving problematic pathogen. Infection, Genetics, and Evolution, 16. 9

11 Dubberke, E. & Wertheimer, A. (2009). Review of current literature on the economic burden of Clostridium difficile infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 30: Case Definition and Minimum Data Set for the Surveillance of Clostridium difficile Infection (CDI) in Acute Care Hospitals across Canada. Prepared by the Standardized Measures for Infection Control Working Group. Public Health Agency of Canada & Canadian Patient Safety Institute. December Rosenthal VD et al. (2006). Device-associated nosocomial infections in 55 intensive care units in 8 developing countries. Ann Intern Med. 145: Suetens C et al. (2007). European surveillance of ICU-acquired infections (HELICS- ICU): methods and main results. J Hosp Infect. 65:S2: Obritsch MD et al. (2004) National surveillance of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa isolates obtained from intensive care unit patients from 1993 to Antimicrob Agents Chemother 48: Tacconelli E et al. (2002). Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: analysis of trends in prevalence and epidemiology. Emerg Infect Dis. 8: Carmeli Y et al.(1999). Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa. Arch Intern Med 159:10: Dwivedi M et al. (2009). Nosocomial cross-transmission of Pseudomonas aeruginosa between patients in a tertiary intensive care unit. Indian Journal of Pathology and Microbiology 52:4: Merck Manual. Pseudomonas Infections. Available online at: Obritsch MD et al. (2005). Nosocomial infections due to MDPA : Epidemiologyand treatment options. Pharmacotherapy 25:10: Suetens C et al. (2007). European surveillance of ICU-acquired infections (HELICS- ICU): methods and main results. J Hosp Infect. 65:S2: Saders HS et al. (2009). Antimicrobial resistance among Gram-positive bacteria isolated in Latin American hospitals.j Chemother. 21:6: Biedenbach DJ et al. (2004). Occurrence and antimicrobial resistance pattern comparisons among bloodstream infection isolates from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program ( ).Diagn Microbiol Infect Dis. 50:1: Carmeli Y et al. (2002). Health and economic outcomes of vancomycin-resistant enterococci. Arch Intern Med 162:19: Tenover FC & McDonald LC. (2005). Vancomycin-resistant staphylococci and enterococci. Curr Opin Infect Dis. 18:

12 Horan TC et al. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of healthcare-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 36: Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Patient Safety Indicators: Vancomycin-Resistant Enterococcus. Available online: Falagas ME and Karageorgopoulos DE. (2009). Extended-spectrum B-lactamaseproducing organisms. J Hosp Infection 73: Pfaller MA and Sergreti J. (2006) Overview of the epidemiological profile and laboratory detection of ESBL. Clin Infect Dis 42:S4:S Nicolas-Chanoine MH and Jarlier V. (2008) ESBL in long term care facilities. Clin Microbiol Infect.14:S1: Drieux et al. (2008). Phenotypic detection of ESBL. Eur Soc of Clin Microbio and Infect Dis. 14:S1: