Comune di Sermide. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in SERMIDE Via /Piazza. nr codice fiscale telefono

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Federigo Blasi
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1 Comune di Sermide C.A.P (MANTOVA) Sede: P.zza Plebiscito, / Fax 0386/ P.I.: protocollo@comune.sermide.mn.it Oggetto: domanda per la concessione di Buono Sociale a favore di nuclei familiari colpiti dalla crisi economica in stato di disoccupazione o con forte riduzione di entrate economiche anno 2015 (delibera di G.C. n.135 del 02/11/2016 ) Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in SERMIDE Via /Piazza. nr codice fiscale telefono presenta ISTANZA PER OTTENERE L'EROGAZIONE DEL BUONO SOCIALE in oggetto A tal fine, avendo preso visione del Bando e consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, e consapevole che, qualora da eventuali controlli emerga la non veridicità del contenuto della seguente dichiarazione, decadranno i benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi degli articoli 75 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000. DICHIARO QUANTO SEGUE 1. di essere residente nel COMUNE DI SERMIDE da almeno 12 mesi; 2. di essere cittadino italiano o appartenente a uno Stato dell'unione Europea; 3.per i cittadini extra comunitari, di essere titolare di: permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo permesso di soggiorno di validità almeno biennale di aver avviato procedura di rinnovo del permesso di soggiorno e di essere in possesso della ricevuta della Questura; 4. di non possedere altre abitazioni oltre a quella di residenza,

2 5. di avere un indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) riferita al proprio nucleo familiare non superiore a ,00 (redditi 2014); 6.di trovarsi in una delle seguenti condizioni a partire dal : disoccupazione in atto al momento di presentazione della domanda di contributo e per una durata non inferiore a giorni sessanta, decorsi nel momento in cui viene presentata la domanda; per cessazione del rapporto di lavoro per lavoratori che avevano un contratto a tempo determinato della durata di almeno novanta giorni o a tempo indeterminato. Lo status dovrà essere comprovato dalla dichiarazione del datore di lavoro e/o dall'iscrizione nelle liste di disoccupazione, come risulterà da autocertificazione in data contestuale alla domanda. Al momento di presentazione della domanda di contributo, lo stato di disoccupazione dovrà già avere avuto una durata non inferiore a giorni sessanta. Non saranno ammessi al beneficio economico coloro che siano stati licenziati per giusta causa. La situazione soggettiva di disoccupazione dovrà aver avuto inizio dopo il ; forte riduzione o assenza di entrate economiche documentabili, verificatasi nei due anni precedenti, per: gli esercenti attività d'impresa e per gli esercenti arti e professioni, i soci lavoratori di cooperative, i titolari di contratti a progetto (co.co.co. o co.co.pro.), amministratori di aziende, non dipendenti dalle medesime; Dichiaro, inoltre: di appartenere ad un nucleo familiare composto da n. persone di cui n. minori; di appartenere ad un nucleo familiare composto solo dal sottoscritto; che nel mio nucleo familiare sono presenti altri familiari in una delle due condizioni lavorative previste nel Bando; di essere/ non essere titolare di indennità di disoccupazione; di aver percepito, nel corso del 2015, contributi pubblici: fino a. 500,00 tra. 500,00 e ,00 oltre ,00 di non aver beneficiato, nel corso del 2015, di contributi pubblici;

3 che sul proprio nucleo familiare grava un affitto pari a. mensili; che sul proprio nucleo familiare grava un mutuo mensile di. ; di avere un Isee riferito ai redditi 2014: da. 0,00 a ,00 da ,01 a ,00 da ,01 a ,00 Sermide, / /2016 Firma

4 INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 recante disposizione in materia di protezione dei dati personali, si rendono le seguenti informazioni: - i dati personali sono richiesti, raccolti e trattati per lo svolgimento delle specifiche funzioni istituzionali e nei limiti previsti dalla relativa normativa; - la comunicazione o la diffusione dei dati personali a soggetti pubblici o privati sarà effettuata solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali; - l interessato potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196; - il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Quistello. Avendo letto l'informativa sulla privacy, il sottoscritto autorizza, ai sensi dell art. 23 del Decreto Legislativo 196/2003, il Comune di Quistello, al trattamento dei propri dati personali per lo svolgimento delle funzioni istituzionali relative all'istanza per ottenere l'erogazione del Buono Sociale in oggetto. Sermide, / /2016 Firma

5 ALLEGATI: 1. fotocopia del documento di identità in corso di validità di chi presenta e sottoscrive la domanda; 2. per i cittadini extracomunitari permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo oppure con permesso di soggiorno di validità almeno biennale (o ricevuta di richiesta di rinnovo); 3. ISEE in corso di validità completo di DSU (dichiarazione sostitutiva unica) riferito ai redditi dell'anno 2014; 4. stato occupazionale del richiedente risultante da certificazione rilasciata dal Centro per l'impiego, aggiornata alla data della domanda, e di eventuali altri componenti il nucleo; 5. documentazione comprovante la cessazione del rapporto di lavoro (lettera di licenziamento o dimissioni); 6. per i lavoratori autonomi o soci lavoratori di cooperative ovvero amministratori di azienda la documentazione comprovante la forte riduzione o l'assenza di entrate (mod. 730, CUD, buste paga ecc...) 7. eventuale documentazione aggiuntiva ritenuta utile dal concorrente ai fine della valutazione della domanda; 8. codice IBAN relativo al C/C sul quale deve essere accreditato il contributo, in caso di esito positivo.

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