Valutazione preoperatoria del paziente cardiopatico sottoposto a chirurgia non cardiaca (linee guida ACC-AHA 2007)

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1 Università degli Studi di Udine Facoltà di Medicina e Chirurgia Valutazione preoperatoria del paziente cardiopatico sottoposto a chirurgia non cardiaca (linee guida ACC-AHA 2007) Dott. L. Spagnesi Clinica di Anestesia e Rianimazione Direttore: Prof. G. Della Rocca

2 Caso clinico: Paziente: R.D. 75 anni Riferisce episodi ricorrenti di dolore in mesogastrio, correlati a pasti abbondanti o all assunzione di cibi pesanti AP 120/65 mmhg HR 62 bpm T 36 C

3 Caso clinico: Anamnesi patologica remota: Cardiopatia dilatativa COPD con enfisema Gastrite cronica da H.Pylori in trattamento eradicante Ipertrofia prostatica Episodio sincopale di ndd nel 2006

4 Caso clinico: Anamnesi patologica remota: Cardiopatia dilatativa Scompenso a novembre 2005 a seguito di Flutter atriale (HR 150 bpm) verosimilmente indotto da abuso di Salbutamolo TTE: (14/11/ 05) Ventricolo sn di dimensioni aumentate, spessore parietale ridotto, FE 20%. Acinesia setto anteriore, parete anteriore e inferiore, ipocinesia dei restanti segmenti. Mitrale con difetto di coaptazione, con insufficienza lieve. Disfunzione diastolica. PAPs 45 mmhg Coronarografia: (16/12/ 05) Assenza di lesioni significative

5 Caso clinico: Anamnesi patologica remota: Trattamento del Flutter mediante ablazione percutanea in radiofrequenza TTE: Vsn di dimensioni e spessori nei limiti, normale cinesi (01/ 06) segmentaria, FE 53%, camere dx nei limiti. Disfunzione diastolica di I grado. Lieve insufficienza mitralica PAPs 38 mmhg

6 Caso clinico: Anamnesi patologica remota: PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI: Intervento cuffia dei rotatori spalla sn (2000) Ablazione percutanea in radiofrequenza di fascio di conduzione per flutter atriale (2005) Intervento di protesi anca sn (2007)

7 Caso clinico: Terapia domiciliare: Enalapril 5 mg 1 cp/die Betametasone 1 mg 1 cp/die Salmeterolo 1 puff x 2/die Tiotropio 1 puff/die Aerosol: Salbutamolo + Ambroxol + Ipratropio a.b. Esomeprazolo 40 mg 1 cp x 2/die

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10 Caso clinico: Esami di laboratorio pre-operatori: Hb: 14.3 g/d Crea: 1.34 mg/dl Ht: 43 % Azot: 43.5 mg/dl Wbc: 5.43 x 10 3 /µl Glu: 165 mg/dl Plt: 164 x 10 3 /µl Na + : 140 mmol/l K + : 3.94 mmol/l Bil tot:2.50 mg/dl PT-INR: 1.02 Troponina I: 0.03 ng/dl aptt: 28.1 sec range ng/dl aptt-ratio: 0.97

11 Caso clinico: Esame obiettivo: Paziente in buono stato generale, orientato nel tempo e nello spazio, eupnoico. Toracico: presenza di sibili espiratori soprattutto all emitorace sn Cardiaco: Toni cardiaci ritmici, pause libere. Addominale: Addome trattabile, dolente in epigastrio ed ipocondrio dx, peristalsi accentuata. METs non valutabile per difficoltà di deambulazione

12 Caso clinico: ECG: Bradicardia sinusale FC 58 bpm, con extrasistoli (10/04/2008) sopraventricolari. Conduzione A-V nella norma, blocco minore di branca dx. Rx torace: Campi polmonari lievemente iperespansi come da iniziale (10/04/2008) enfisema, trasparenza e disegno vascolare regolari. Ombre ilari e cardiaca nella norma.

13 Caso clinico: Eco Addome: Colecisti con pareti ispessite contenente piccoli calcoli. (28/02/2008) Presenza di calcoli a livello del lobo epatico dx. Presenza di aneurismi nelle porzioni di aorta esplorabili. EGDS: Transito regolare, esofago pervio e indenne. (08/04/2007) Mucosa gastrica granulosa nel corpo ed iperemica in antro. Piloro pervio. Bulbo e II porzione duodenale prossimale indenni.

14 Caso clinico: PFR: FVC: 3.34 L (93%) 9/04/2008 FEV1: 1.52 L (56%) FEV1/FVC: 45 % FEF25-75%: 0.74 L/sec (26%) EGA: ph: 7.43 PaCO2: 36.5 mmhg PaO2: 83 mmhg HCO3: 24.3 mmol/l SaO2: 97 % CONCLUSIONI: Medio-severa alterazione ventilatoria ostruttivo-distensiva. Continua terapia in corso.

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18 Consulenza cardiologica Valutazione cardiologica: ECG: Bradicardia sinusale FC 58 bpm, con extrasistoli (10/04/2008) sopraventricolari, Conduzione A-V nella norma, blocco minore di branca dx Paziente clinicamente stabile, oltre la già nota faticabilità non riferisce nuovi sintomi Valutazione anestesiologica: Nulla osta ad AG per intervento programmato, rischio anestesiologico aumentato Prevedere posto letto in T.I.

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22 Gestione anestesia Intervento chirurgico programmato Colecistectomia in VLS Monitoraggio intraoperatorio: -ECG -NIBP -SpO2 -EtCO2 -T C -Diuresi -TOF -BIS -CVP -IBP -CO/CI (Vigileo) -ScVO2 (Presep) -DO2 -TEE

23 Monitoraggio intraoperatorio: -PVC -IBP -CO/CI (Vigileo) -ScVO2 (Presep) -TEE

24 Monitoraggio intraoperatorio: -ECG -NIBP -SpO2 -EtCO2 -T C -Diuresi -TOF -BIS -PVC -IBP -CO/CI (Vigileo) -ScVO2 (Presep) -TEE Frank SM et al. JAMA 1997;277:

25 Gestione anestesia Premedicazione: Midazolam 0.15 mg/kg EV Induzione: Alfentanil 7 γ/kg EV Propofol Rocuronium 1.5 mg/kg EV 0.6 mg/kg EV Mantenimento: Remifentanil γ/kg/min EV Sevoflurane % in O 2 :Aria (FiO 2 0.4) Rocuronium 0.15 mg/kg EV secondo NMT Conversione dell intervento Colecistectomia laparotomica

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27 Gestione anestesia Parametri intraoperatori: Pre induzione Post induzione h h h h Trasferi- mento AP 180/90 110/62 115/65 106/55 130/70 136/82 145/60 HR PVC CO/CI 6.4/ / / / / / /3.8 SpO ScVO DO2I

28 Gestione anestesia Parametri intraoperatori: AP Cardiac Outpt mmhg L/min ,8 6,4 5,4 4,5 4,5 3,6 3, SCVO2 DO2I % ml O2/kg/min/m

29 Gestione anestesia EGA h.15.45: Post estubazione, respiro spontaneo FiO2 0.4 ph: 7.26 PaCO2 59 mmhg PaO2 170 mmhg PaO2/FiO2 425 HCO meq/l Be -1.3 SaO2 98 % Lat 1.3 mmol/l ScVO2 71 %

30 Gestione anestesia Analgesia avviata con Sufentanil 8 γ/h Paziente sveglio, collaborante Diuresi totale 350 ml Bilancio fine intervento ml Controllo del dolore: VAS 3 Nausea e vomito assenti Trasferimento in ICU

31 Trasferimento in ICU: Parametri h.16.00: AP 145/60 mmhg HR 84 bpm SpO2 99 % PVC 8 cmh2o CO 6.23 L/min ScVO2 71 % CI 3.5 L/min/m 2 DO2I 540 ml O2/Kg/min/m 2

32 Degenza in ICU: Parametri h FiO ph 7.35 PaCO2 49 mmhg PaO2 160 mmhg HCO meq/l Be 1 SO2 100 % Lat 0.5 mmol/l AP 150/61 mmhg HR 104 bpm SpO2 100 % CO 6.0 L/min CI 3.4 L/min/m 2 DO2I 684 ml O2/Kg/min/m 2 Troponina I: 0.01 ng/dl range ng/dl

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34 Degenza in ICU: 29/04/2008: I a giornata post-operatoria Paziente trasferito dalla ICU al reparto di chirurgia. Orientato nel tempo e nello spazio. Cardiovascolare e respiratorio stabili e in compenso Diuresi di 1 ml/kg/h 06/05/2008: Paziente dimesso dal reparto di chirurgia. Buone condizioni generali

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39 Taylor LMJ Ann Vasc Surg 1987;1:502-4

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