Domanda Esenzione Ticket - Anno 2015

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1 Esenzione ticket v D COMUNE DI PARMA Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e SUEI S.O. Controllo Servizi Educativi Sportivi Sociali e Culturali Domanda Esenzione Ticket - Anno 2015 Protocollo n. * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1 DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / 1/A DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax PEC C H I E D E L esenzione dal pagamento del ticket sanitario per prestazioni diagnostico-strumentali presso strutture sanitarie pubbliche e o centri Privati Accreditati dell AUSL di Parma per l anno 2015 a favore di: 2. SOGGETTI PER I QUALI SI CHIEDE L ESENZIONE (spunti una o entrambe le scelte) Sé stesso uno o più familiari facenti parte del nucleo anagrafico del richiedente A tal fine, Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I AR A 3. Dichiarazione relativa alla presentazione della domanda nell anno 2014 (spuntare una ed una sola scelta) Di avere presentato domanda nell anno 2014 con attestazione n. prot. del ; Di NON avere presentato domanda nell anno Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e Suei Pag. 1 di 7

2 4 REQUISITI ECONOMICI DEL NUCLEO FAMILIARE ( Legga attentamente e compili gli spazi ) che il valore ISEE, calcolato ai sensi del DPCM 159/2013, NON è superiore ad 7.500,00 Codice fiscale del dichiarante ISEE - Attestazione ISEE rilasciata in data / / con scadenza in data / /. Indicatore situazione economica (ISE) -. Indicatore situazione economica equivalente (ISEE) -. Indicatore scala equivalenza (ISEE) -. 5 DICHIARAZIONE RELATIVA AL PATRIMONIO MOBILIARE DEL NUCLEO ANAGRAFICO ( Legga attentamente la dichiarazione ) Che il patrimonio mobiliare del NUCLEO ANAGRAFICO, calcolato ai sensi del DPCM 159/2013 (al lordo della franchigia prevista, NON è superiore ad Euro ,00; 6 DICHIARAZIONE RELATIVA AL PATRIMONIO IMMOBILIARE DEL NUCLEO ANAGRAFICO (Legga attentamente la dichiarazione) Che il NUCLEO ANAGRAFICO non è titolare di diritti di proprietà (compresa la nuda proprietà), usufrutto, superficie. Se vive in affitto, completare i seguenti campi: contratto di locazione intestato a Importo canone annuale di locazione Euro Che il NUCLEO ANAGRAFICO è titolare di diritti di proprietà (compresa la nuda proprietà), usufrutto, superficie sulla sola casa di abitazione (compresa, al più, una pertinenza). Che il NUCLEO ANAGRAFICO vive in affitto ed è titolare di diritti di proprietà (compresa la nuda proprietà), usufrutto, superficie su immobili, diversi dall abitazione principale nel Comune di L abitazione di residenza è in affitto con contratto di locazione intestato a Importo canone annuale di locazione Euro 7 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA PERCEZIONE DI CONTRIBUTI ECONOMICI (Legga attentamente la dichiarazione ) Il NUCLEO ANAGRAFICO ha usufruito nel corso degli anni 2014 e 2015 di contributi ai sensi del Regolamento Comunale degli interventi di assistenza economica e di solidarietà civica a favore delle persone e famiglie del Comune di Parma (es. contributi straordinari, sussidi, sconto sui consumi di acqua luce e gas, ecc...) Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e Suei Pag. 2 di 7

3 8 DICHIARAZIONE RELATIVA AL NUCLEO ANAGRAFICO Legga attentamente e per OGNI FAMILARE,compreso il RICHIEDENTE, compilare i relativi campi. Per quelli aventi età compresa tra i 6 e i 64 anni compiuti spuntare il riquadro in corrispondenza dei quali si richieda l esenzione ticket FAMILIARI DI ETA COMPRESA TRA I 6 ANNI COMPIUTI E 64 COMPIUTI (E OBBLIGATORIO compilare tutti i campi e inserire tutti i familiari compreso il RICHIEDENTE) Barrare la casella solo se richiede esenzione ticket Cognome: (1) Occupato dal al Altro (Disuccupato,Inoccupato,ecc..) Che il proprio reddito netto mensile derivante da lavoro o pensione Che il reddito derivante da: Borsa di studio, indennità di disoccupazione, assegno Cognome: (2) Occupato dal al Altro (Disuccupato,Inoccupato,ecc Che il proprio reddito netto mensile derivante da lavoro o pensione Che il reddito derivante da: Borsa di studio, indennità di disoccupazione, assegno Cognome: (3) Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e Suei Pag. 3 di 7

4 Occupato dal al Altro (Disuccupato,Inoccupato,ecc Che il proprio reddito netto mensile derivante da lavoro o pensione Che il reddito derivante da: Borsa di studio, indennità di disoccupazione, assegno Cognome: (4) Occupato dal al Altro (Disuccupato,Inoccupato,ecc Che il proprio reddito netto mensile derivante da lavoro o pensione Che il reddito derivante da: Borsa di studio, indennità di disoccupazione, assegno Cognome: (5) Occupato dal al Altro (Disuccupato,Inoccupato,ecc Che il proprio reddito netto mensile derivante da lavoro o pensione Che il reddito derivante da: Borsa di studio, indennità di disoccupazione, assegno Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e Suei Pag. 4 di 7

5 8 FAMILIARI CON ETA SUPERIORE A 65 ANNI O INFERIORE A 6 ANNI. (E OBBLIGATORIO compilare tutti i campi) Cognome: (1) Che il proprio reddito netto mensile derivante da lavoro o pensione Che il reddito derivante da: Borsa di studio, indennità di disoccupazione, assegno di mantenimento per coniuge e figli, assegni familiari domestici, assegni nucleo numeroso, assegno di maternità, assegno di invalidità, assegno Inail Cognome: (2) Che il proprio reddito netto mensile derivante da lavoro o pensione Che il reddito derivante da: Borsa di studio, indennità di disoccupazione, assegno di mantenimento per coniuge e figli, assegni familiari domestici, assegni nucleo numeroso, assegno di maternità, assegno di invalidità, assegno Inail Cognome: (3) Che il proprio reddito netto mensile derivante da lavoro o pensione Che il reddito derivante da: Borsa di studio, indennità di disoccupazione, assegno di mantenimento per coniuge e figli, assegni familiari domestici, assegni nucleo numeroso, assegno di maternità, assegno di invalidità, assegno Inail Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e Suei Pag. 5 di 7

6 DICHIAR A INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZ A 9 DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE Legga attentamente a) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); b) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; c) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati. 10 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ Copia fotostatica delle ultime 3 buste paga ricevute da ciascun componente del nucleo familiare ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [ da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica. ] Copia fotostatica di documento che attesti il reddito del nucleo: modello CUD oppure 730 oppure UNICO o altro documento contabile relativo all'anno fiscale precedente alla presentazione della domanda [ se non sono state presentate le ultime 3 buste paga per ciascun componente della famiglia ]] Copia fotostatica del modello di pensione di ciascun componente del NUCLEO ANAGRAFICO [ da presentare per i componenti del NUCLEO ANAGRAFICO che siano pensionati e qualora non venga compilato l'apposito riquadro relativo alla pensione ] Copia attestazione ISEE in corso di validità ai sensi del DPCM 159/2013: 11 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso. E possibile trovare l indicazione dei responsabili del trattamento nel sito alle apposite sezioni. Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e Suei Pag. 6 di 7

7 IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 12 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 13 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 14 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso gli Sportelli Polifunzionali del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma 15 PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un drin Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero , oppure visita il nostro sito all indirizzo Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e Suei Pag. 7 di 7