Centro Medico Chirurgico

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2 Centro Medico Chirurgico Autorizzazione Sanitaria Regione Campania n 2247 ai sensi della G.R.C. n 3958 e 7301/2001 Direttore Sanitario: Dott. Antonio Molisso Via Campi Flegrei, Pozzuoli (NA) Italy Tel. & Fax: info@centromedicochirurgico.it 2

3 Vademecum pratico diagnosi e cura del piede diabetico 3

4 Indice Introduzione Pag. 6 Equipe Medica Pag. 8 Codice Bianco Pag. 11 Requisiti del Codice Bianco Pag. 12 Prevenzione Pag. 13 Depistage del piede Pag. 18 Esame Obiettivo Pag. 20 Flussimetria Doppler Pag. 22 Esame Baropodometrico Pag. 23 Esame Colturale per micosi Pag. 26 Eventuali Presidi Ortopedici Pag. 28 Distanziatori Pag. 29 Plantari per scarichi Pag. 30 Calzature per piede diabetico Pag. 33 Codice Giallo Pag. 35 Requisiti del Codice Giallo Pag. 36 Piede sintomatico Pag. 38 Deformità del piede Pag. 40 4

5 Indice Neuropatie Pag. 41 Ecocolordoppler Pag. 42 Elettromiografia Pag. 44 Esami Colturali Pag. 46 Codice Rosso Pag. 47 Requisiti del Codice Rosso Pag. 48 Cura delle ulcere Pag. 50 Bendaggio elastico Pag. 53 Cura degli ascessi Pag. 56 Cura delle lesioni necrotiche Pag. 59 Interventi terapeutici su ulcere Pag. 63 Curettage Pag. 64 Medicazioni Pag. 65 Innesti Cutanei Pag. 68 Ozono Terapia Pag. 70 Vacuum Terapia Pag. 72 5

6 Introduzione Più di 250 milioni di persone nel mondo sono affette da diabete mellimellito e un numero troppo elevato di questi individui presenta ulcere del piede, che possono col tempo comportare un amputazione. Sebbene svariate complicanze come cardiopatie, insufficienza renale e cecità, colpiscano seriamente, anche dal punto di vista economico, gli individui affetti da diabete, le complicanze che interessano il piede fanno pagare il tributo maggiore; il 40 70% di tutte le amputazioni delle e- stremità inferiori è correlato al diabete mellito e, in alcune zone, sono state registrate percentuali fino al 90%. L 85% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori legate al diabete è conseguenza di ulcere del piede. 6

7 Introduzione I fattori più importanti correlati allo sviluppo di ulcere del piede sono la neuropatia periferica, i microtraumi del piede e le deformità. Una combinazione di più fattori rallenta il normale processo di guarigione di un ulcera e può favorire l insorgere di un infezione o di una gangrena, con conseguente lungodegenza ospedaliera e amputazione. Fattori determinanti predittivi per l esito delle ulcere del piede diabetico sono le infezioni, l ischemia, il trattamento delle lesioni, la riduzione del carico, la neuropatia e la comorbilità. Queste problematiche necessitano di un approccio di gruppo multifattoriale e in genere multidisciplinare articolato su diversi livelli di intensità di cura. 7

8 Equipe Medica Lo scopo dell equipe medica è offrire una rete integrata multicentrica, che si prefigge di valorizzare i differenti contributi di tutti gli attori assistenziali che entrano in gioco nella gestione delle persone con diabete. Una funzione unica lungo la quale i pazienti circolano in modo non occasionale e guidati dal proprio percorso assistenziale, in cui vengano attivamente indirizzati verso quei contesti che siano in grado di rispondere meglio alle esigenze assistenziali specifiche, valutate attraverso la stadiazione. La funzione dei team diabetologici, quindi, deve interagire costantemente con gli attori dell assistenza. In considerazione della 8

9 Equipe Medica complessità del diabete mellito, oltre allo specialista specifico (diabetologo) vi è necessità di integrare nel disegno assistenziale altri specialisti e altre figure cardine dell assistenza. Il piede diabetico va trattato da una equipe multidisciplinare di specialisti ben affiatati. La complessità dei quadri clinici richiede un esperienza ultraspecialistica per il corretto inquadramento e trattamento, senza i quali il paziente rischia di non beneficiare di una guida 9

10 Equipe Medica opportuna e sicura, capace di accompagnarlo nel delicato e tortuoso cammino. Dopo la guarigione spesso esiste la necessità di una riabilitazione al passo e soprattutto una corretta indicazione nell uso di plantari e calzature idonee ad evitare la recidiva, che rimane spesso dietro l angolo. Il follow up in ambulatorio e la capacità d intervenire precocemente rimangono le priorità del dopo. L equipe multidisciplinare per il trattamento del Piede diabetico è formata da specialisti in diabetologia, chirurgia vascolare, ortopedia, radiologia, medicina interna. Fanno parte del team, inoltre, podologi, tecnici ortopedici e infermieri specializzati nella cura delle lesioni cutanee. 10

11 Codice Bianco Codice Bianco 11

12 Codice Bianco Requisiti del Codice Bianco Stato di gravità: Prevenzione Procedure: Depistage del piede nel paziente diabetico Esame Obiettivo del piede Flussimetria Doppler Esame Baropodometrico Esame Culturale per Micosi 12

13 Codice Bianco Prevenzione Come per la maggior parte delle patologie, anche per il piede diabetico la cura migliore è la prevenzione. In presenza di neuropatia sensitiva, infatti, è fortemente consigliato il controllo frequente del piede in modo da monitorare gli eventuali sintomi di questa patologia e poter intervenire tempestivamente in caso di ulcere o di altre complicanze. Il rispetto delle regole qui proposte aiuterà, in linea generale, a prevenire l insorgenza di tutte le patologie legate al fenomeno del piede diabetico. 13

14 Codice Bianco Prevenzione ispezionare e lavare ogni giorno i piedi controllare la temperatura dell acqua asciugare bene ma delicatamente usare calze che non stringano e cambiarle ogni giorno idratare il piede con creme specifiche non usare callifughi o strumenti taglienti per le callosità tagliare le unghie con forbice a punte smusse, arrotondare con lima di cartone non camminare a piedi scalzi non usare fonti calore dirette usare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm 14

15 Codice Bianco Prevenzione La scelta delle scarpe Per la prevenzione del piede diabetico le scarpe giuste sono molto importanti ed è quindi fondamentale una scelta accurata della calzatura da indossare. La scarpa da ginnastica di buona marca preferibilmente in pelle (lasciare respirare il piede) garantisce una buona protezione; quando le misuri, accertati che siano subito comode, né strette né larghe. Le scarpe a punta o con i tacchi non dovrebbero essere usate, se non per brevi periodi e in occasioni speciali. Usare sempre scarpe chiuse e a pianta larga. 15

16 Codice Bianco Prevenzione Quando, invece, esistono degli appoggi plantari imperfetti con aree i sovraccarico del peso in alcune zone precise della pianta del piede bisogna usare un plantare per correggere questa situazione; nel caso vi siano delle ulcere del piede esistono delle scarpe speciali che consentono di non esercitare pressioni o sfregamenti nelle zona della lesione. Queste vanno prescritte dallo specialista. Tali scarpe devono essere automodellanti o termoformabili; in modo da poter alloggiare eventuali deformità che, in una scarpa normale, potrebbero determinare la formazione di ulcere. Tutto questo, dalla diagnosi all'istruzione alla prescrizione di apposita ortesi (scarpa + plantare) deve essere fatto negli ambulatori di diabetologia per tutti i soggetti diabetici, con una frequenza adatta alla stadio della malattia. La presenza di iperpressione plantare prevede l'uso di plantari che permettano un riequilibrio 16

17 Codice Bianco Prevenzione dei picchi pressori e di scarpe predisposte a contenere insieme il piede e il plantare e contemporaneamente a difenderlo da frizioni e pressioni. Tutt'altro discorso è la prevenzione secondaria, e cioè la prevenzione di un'ulteriore ulcerazione in un soggetto che ha già avuto un'ulcera. In questo caso è stato dimostrato che sono necessarie scarpe a suola rigida (a barchetta) con plantari su misura. Se l'ulcera ha comportato un intervento di amputazione minore, spesse volte è necessaria una scarpa su misura. In questi pazienti è inoltre necessario un frequente controllo ambulatoriale, almeno ogni due mesi, presso un ambulatorio del piede diabetico. 17

18 Codice Bianco Depistage del piede Il 90% dei diabetici è curato con farmaci. Ma il trattamento si basa anche sul depistage delle complicanze. Questa malattia è tutt'altro che innocua. Il diabete, infatti, è responsabile di quasi decessi. Ogni anno, decine di migliaia di malati sono vittime di questi disturbi. Tuttavia, poiché questi danni non rappresentano una fatalità, possono essere evitati attraverso un controllo medico regolare. L'intaccamento dei piccoli vasi (arteriti) e dei piccoli nervi dei piedi e delle gambe è un importante argomento che desta preoccupazione. Mal equilibrato, il diabete attenua la sensibilità del piede. Il paziente non sente più la pressione delle scarpe, mentre duroni e infezioni possono complicarsi e provocare cancrene, fino a rendere necessarie le amputazioni. 18

19 Codice Bianco Depistage del piede Per evitare questi traumi, vige un'unica parola d'ordine: prevenzione. Tuttavia, solo 1 paziente su 5 beneficia di un depistage adeguato delle lesioni dei piedi. È, infatti, importante praticare ogni anno questo tipo di depistage prima che sopraggiungano complicanze. E per farlo, non servono apparecchiature complesse. Almeno il 10% dei pazienti dovrebbe beneficiare di un trattamento specifico. Nel caso di lesioni importanti (grado 2 e 3), il controllo medico deve essere effettuato ogni 2 mesi da un podologo che abbia ricevuto opportuna formazione. 19

20 Codice Bianco Esame Obiettivo del Piede L esame obiettivo del Piede, insieme all anamnesi, è lo strumento che il Podologo utilizza come prima fase per la corretta valutazione delle problematiche del piede doloroso, ma è anche il momento in cui si entra in contatto diretto con il paziente. Esame clinico L esame obiettivo (EOP) ha lo scopo di valutare le alterazioni che hanno condotto il paziente a localizzare nel piede il dolore più intenso. La valutazione è sia visiva che manuale. Quella visiva permette di individuare l evidenza del motivo per cui il paziente giunge in studio, quella manuale permette di arguire le cause che hanno indotto al dolore. 20

21 Codice Bianco Esame Obiettivo del Piede Durante l EOP si valutano lo stato della cute e degli annessi, la funzionalità osteo-articolare, muscolare e circolatoria del piede. Attraverso questo metodo valutativo è possibile risalire a disturbi ben precisi, che sono causa dell insorgere del dolore e, nello stesso tempo, compiere una prevenzione primaria sulle molteplici problematiche metaboliche che determinano la classificazione del piede in : piede a rischio. 21

22 Codice Bianco Flussimetria Doppler La flussimetria, o velocimetria Doppler, e' una delle tecniche strumentali che consente al medico di valutare lo stato del circolo sanguigno. L'analisi fornisce dei dati sulla velocità del flusso, attraverso il quale il medico è informato sul grado di vascolarizzazione. 22

23 Codice Bianco Esame Baropodometrico L'esame baropodometrico è un test che permette di valutare la qualità dell'appoggio a terra dei piedi. Il test fornisce informazioni sulle pressioni che vengono scambiate tra la superficie di appoggio del piede ed il terreno e valuta in modo approfondito la modalità di esecuzione del passo ed eventuali alterazioni della deambulazione.il soggetto viene messo in una posizione statica, sopra un tappeto sensibile alla pressione, mentre il suo sguardo è posto in avanti. Al tappetino è collegato un sistema computerizzato che permette di far vedere all'esaminatore, su di un monitor, gli appoggi del piede. 23

24 Codice Bianco Esame Baropodometrico L'analisi è costitutita da due fasi principali: Analisi statica e Analisi dinamica L'esame permette una valutazione anatomica e funzionale del piede, fornendo inoltre una registrazione grafica della pressione esercitata sul terreno, sia quando il paziente si trova in posizione completamente eretta, sia quando cammina. Lo studio della distribuzione di queste pressioni consente di valutare la biomeccanica posturale e locomotoria unitamente alle sue variazioni patologiche. Questo esame è fondamentale per la rilevazione delle iperpressioni della pianta de piede, che aumentano la cheratosi (calli). Al di sotto di essi, infatti, si può generare un ulcera diabetica. 24

25 Codice Bianco Esame Baropodometrico L'esame, dunque, è utile nel descrivere la morfologia, la funzione e disfunzione statica e dinamica del piede. L'esaminatore ne riceve anche un'impressione di eventuali patologie proprie del piede così come di altri segmenti corporei interconnessi anatomicamente e funzionalmente con esso. 25

26 Codice Bianco Le onicomicosi sono infezioni fungine delle unghie molto frequenti, soprattutto nei soggetti adulti. I miceti possono parassitare sia un unghia sana che unghie affette da preesistenti patologie. Le onicomicosi rappresentano la malattia ungueale più diffusa. Spesso sono erroneamente diagnosticate e trattate come distrofie ungueali di altra natura. L esame colturale permette di identificare il micete in causa e richiede circa 3-4 settimane, in quanto la crescita dei miceti in coltura è lenta. 26 Esame colturale per micosi

27 Codice Bianco Esame colturale per micosi L esame viene effettuato previo prelievo di frammenti dell'unghia. Attraverso l'esame colturale si è in grado di identificare con esattezza il fungo responsabile dell'onicomicosi e conseguentemente si può scegliere il tipo di terapia più adeguato. Non sempre la coltura micotica risulta positiva e ciò rappresenta un indubbio problema diagnostico. In casi particolari può essere necessario il ricorso all'esame istologico, una metodica invasiva che può essere abbastanza fastidiosa.. La diagnosi differenziale si pone generalmente con l'onicopatia psoriasica e con l'onicopatia da lichen planus; altre onicopatie che possono essere confuse con onicomicosi sono le onicopatie batteriche, le onicodistrofie e la sindrome delle unghie gialle. 27

28 Codice Bianco Eventuali Presidi Ortopedici Distanziatori Plantari su misura per scarico Calzature idonee per piede diabetico 28

29 Codice Bianco Distanziatori Distanziatore al silicone per le dita del piede: corregge alluce valgo e dita a martello, stabilizza la caviglia e previene distorsioni caviglia e cadute. Protegge dalle irritazioni e desquamazioni delle dita e da sollievo alle callosità interdigitali. 29

30 Codice Bianco Plantari su misura per scarichi Le ortesi plantari e digitali nel paziente diabetico hanno un ruolo molto importante, sono utilizzate sia per prevenzione (primaria e secondaria) sia nel trattamento di lesioni ulcerative. L ortesi plantare è un dispositivo medico su misura atto a riequilibrare, correggere o compensare patologie a carico del piede e dell assetto biomeccanico. In particolare, nel soggetto diabetico, il plantare deve avere una funzione di scarico e riequilibrio dei picchi pressori e diminuire i tempi di appoggio, deve quindi assicurare zone morbide di appoggio e riequilibrare l assetto podalico. 30

31 Codice Bianco Plantari su misura per scarichi L ortesi digitali sono dei presidi medici atti a scaricare, compensare, riequilibrare ed eventualmente correggere alterazioni strutturali delle dita. In caso di pazienti diabetici con deviazioni assiali vengono utilizzate essenzialmente per prevenire la formazione lesioni o per proteggerle da agenti traumatici. 31

32 Codice Bianco Plantari su misura per scarichi L utilizzo di un plantare è di fondamentale importanza a livello preventivo e curativo. Nel primo caso ha il compito di uniformare la distribuzione del peso senza sovraccarichi particolari. Nel secondo invece si creano degli scarichi mirati ad evitare il carico dove c è la piaga in fase di guarigione. Il plantare in questi casi particolari deve sempre essere foderato in materiale in grado di avere una memoria di forma e quindi risultare antidecubito. Naturalmente, il plantare su misura deve essere utilizzato in calzature per piedi diabetici, quindi molto ampie, senza cuciture all interno e con suole rigide o semi-rigide. 32

33 Codice Bianco Calzatura idonea per piede diabetico Le ortesi plantari e digitali rivestono un ruolo fondamentale nella prevenzione e nel trattamento del piede soggetto diabetico. Per la prevenzione sia primaria sia secondaria delle lesioni del piede diabetico, i pazienti devono essere educati e addestrati a riguardo delle principali norme di igiene e cura dei piedi. L educazione deve essere soprattutto rivolta a evitare che fattori esterni come calzature non idonee, taglio di unghie o callosità possano provocare piccole lesioni che poi potrebbero evolvere in gravi ulcere invalidanti. Le calzature per la prevenzione e la cura del piede diabetico vengono prodotte impiegando materiali dermocompatibili e protettivi. 33

34 Codice Bianco Calzatura idonea per piede diabetico Una calzatura inadeguata rappresenta una delle cause principali di lesione ulcerativa nel piede diabetico con alterazioni vascolari o neurologiche. Per i pazienti con basso rischio ulcerativo l obiettivo è rivolto alla protezione dagli sfregamenti e all eventuale riequilibrio di punti di pressione plantare; in questo caso è necessario l utilizzo di calzature specifiche; sono consigliate scarpe morbide e abbastanza larghe, in pelle o in cuoio, con tomaia morbida e traspirante e senza cuciture interne, con tacco non superiore a 1-2 cm nell uomo e 3-5 cm nella donna e con solette di cotone o lana, mai di plastica. Per quanto riguarda le tecniche costruttive, le tomaie hanno la caratteristica di essere auto modellanti o termoformabili. Inoltre, non vi sono cuciture interne alla scarpa. 34

35 Codice Giallo Codice Giallo Piede Diabetico Senza Complicanze 35

36 Codice Giallo Requisiti del Codice Giallo Stato di gravità: Piede Sintomatico Deformità del Piede Neuropatia 36

37 Codice Giallo Requisiti del Codice Giallo Procedure: Tutte le procedure previste dal Codice Bianco + Ecocolordoppler Elettromiografia Esami Colturali 37

38 Codice Giallo Piede Sintomatico Sintomi ai danni del sistema nervoso Sensazione di intorpidimento Formicolio dei piedi (sensazione di punture e spilli) dolore, in particolare di notte o a riposo (con semplice sfioramento) Insensibilità a dolore, caldo o freddo Pelle secca e screpolata Comparsa di vesciche e calli sul tallone o sotto la pianta Sintomi ai danni del sistema circolatorio Piedi freddi Pallore o pelle bluastra, specie sulle punte delle dita e bordo del piede Dolore e crampi ai polpacci mentre si cammina o si salgono le scale (dolori a riposo) Comparsa di vesciche, ferite o lesioni 38

39 Codice Giallo Piede Sintomatico Sintomi di infezioni Cattivo odore, ulcere e prurito tra le dita (piede d atleta) Arrossamento della pelle Secrezione purulenta dalle ulcere Arrossamento e dolore nella sede delle screpolature cutanee, soprattutto a livello del tallone Formazione di vesciche sotto ai duroni Comparsa arrossamento e gonfiore, specie se a un solo piede 39

40 Codice Giallo Deformità del Piede Deformazioni Callosità Dita ad Artiglio Dita Sovrapposte Alluce Valgo Piede Piatto 40

41 Codice Giallo Neuropatia Il piede neuropatico è una conseguenza del danneggiamento da parte del diabete delle fibre nervose sensitive, motorie e vegetative. Rappresenta una delle più frequenti complicanze di questa malattia; può verificarsi con diversi quadri clinici tra cui il più frequente è indubbiamente la polineuropatia distale simmetrica, alla base del piede diabetico neuropatico. La neuropatia diabetica colpisce: i nervi sensitivi (neuropatia sensitiva) i nervi motori (neuropatia motoria) il sistema vegetativo Il piede neuropatico è quindi un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato l equilibrio muscolare, la percezione degli stimoli, l autoregolazione vegetativa. 41

42 Codice Giallo Ecocolordoppler L'ecocolor Doppler è una metodica diagnostica non invasiva, che permette la visualizzazione ecografica dei principali vasi sanguigni e lo studio del flusso ematico al loro interno. Il principio si fonda sulla associazione in tempo reale di una immagine ecografica bidimensionale con un segnale Doppler pulsato. La metodica ha rivoluzionato la diagnostica delle malattie vascolari e cardiache con la possibilità di rilevare e monitorare nel tempo. 42

43 Codice Giallo Ecocolordoppler Stenosi arteriose Insufficienza venosa e varici Aneurismi Trombosi venose (superficiali e profonde e flebiti) Lo scopo è valutare il circolo arterioso periferico, di solito deficitario a livello delle arterie tibiali e poplitee. Ciò che occorre valutare in questa sede è, in particolare, come trattare l infezione delle ulcere trofiche. 43

44 Codice Giallo Elettromiografia L'elettromiografia (EMG), l'elettroneurografia (ENG) e l'elettromiografia di singola fibra (SFEMG) sono metodiche neurofisiologiche che vengono utilizzate per studiare il sistema nervoso periferico (SNP) dal punto di vista funzionale. Rappresenta un metodo affidabile in grado di dare informazioni sulla funzionalità dei nervi periferici e dei muscoli scheletrici. È inoltre un mezzo diagnostico che permette di inquadrare le malattie neurologiche del Sistema nervoso periferico riguardanti patologie a carico di radici nervose, plessi nervosi, nervi periferici, placca neuromuscolare e muscoli. 44

45 Codice Giallo Elettromiografia Se l esame neurologico evidenzia un deficit a carico del sistema nervoso periferico, l elettromiografia rappresenta un mezzo indispensabile per approfondire la diagnosi, soprattutto quando non sono chiare: la sede di lesione, l entità e il tipo di lesione. 45

46 Codice Giallo Esami Colturali Le infezioni del piede sono frequenti nel paziente diabetico, e sono associate ad un elevata morbilità ed a significativo rischio di amputazione. Per effettuare l esame colturale viene prelevato un campione di tessuto, ottenuto mediante raschiamento della base dell ulcera con un bisturi, oppure mediante biopsia dell ulcera o dell osso. Sono decisamente preferibili ai campioni ottenuti mediante tamponi. 46

47 Codice Rosso Codice Rosso Piede Diabetico in Stato di Emergenza 47

48 Codice Rosso Requisiti del Codice Rosso Stato di Gravità: Piede Diabetico Piede Sintomatico (Vedi Cod. Giallo) Deformità del Piede (Vedi Cod. Giallo) Neuropatie (Vedi Cod. Giallo) Lesioni Trofiche Lesioni Trofiche Infette Ulcere Infezioni 48

49 Codice Rosso Requisiti del Codice Rosso Procedure: Tutte le procedure previste dal Codice Bianco Tutte le procedure previste dal Codice Giallo + Cura delle Ulcere Bendaggio Elastico Cura degli Ascessi Cura delle Lesioni Necrotiche 49

50 Codice Rosso Cura delle Ulcere Come ulcera diabetica si intende una lesione di continuo che può interessare, in relazione alla sua importanza e gravità, i tessuti cutanei, sottocutanei ed ossei. La sua localizzazione distrettuale più comune è nel piede coinvolgendo in senso disto-prossimale le regioni apicali delle dita, le giunture articolare delle interfalangee, le teste metatarsali (regione plantare), il tallone, le prominenze ossee del mortaio tibio-peroneo-astragalico (caviglia), e la gamba. Il coinvolgimento del piede è molto pericoloso per il protrarsi della patologia in quanto spesso si presentano coinvolgimenti dei tessuti sottocutanei ed ossei con infezioni e fistole che portano ad amputazioni delle regioni interessate, anche se la ricerca e la tecnologia consentono la realizzazione del trapianto dei tessuti. 50

51 Codice Rosso Cura delle Ulcere Il controllo dell'infezione, il trattamento della arteriopatia, il controllo della pressione e il trattamento delle ferite sono componenti essenziali dell'approccio terapeutico multifattoriale delle ulcere del piede. La riduzione dello stress meccanico è indispensabile per la guarigione dell ulcera. La terapia ottimale dell ulcera neuropatica plantare (in assenza di ischemia) è rappresentata da un gambaletto/tutori di scarico/ apparecchio deambulatorio (in genere di gesso o di fibra di vetro). 51

52 Codice Rosso Cura delle Ulcere L uso di questi apparecchi consente una guarigione dell ulcera plantare in percentuale molto elevata e in tempi relativamente brevi. Nei soggetti in cui sia controindicato l uso dell apparecchio di scarico (vene varicose, instabilità della postura, ulcera o amputazione precedente dell altro arto, cecità) può essere utilizzata una scarpa preformata con un plantare convenientemente scavato in corrispondenza della zona ulcerata. In entrambi i casi, comunque, la deambulazione deve essere limitata il più possibile. 52

53 Codice Rosso Bendaggio Elastico Il bendaggio elastocompressivo, rappresenta la terapia primaria delle ulcere da stasi dove diventa fondamentale l'applicazione sulla superficie cutanea di una pressione esterna capace di contrastare le pressioni intravenose patologiche. Il bendaggio elastocompressivo ha effetti terapeutici sul macro e microcircolo in caso di insufficienza venosa cronica. Il confezionamento di un bendaggio elastocompressivo provoca una riduzione del calibro venoso e dei reflussi patologici aumentando la velocità laminare del sangue refluo, riduce il sovraccarico valvolare, migliora il trasporto linfatico, riduce l'edema interstiziale. La memoria dell'elastico provocherà una pressione costante soprattutto a riposo ma accomoderà l'espansione muscolare a lavoro. 53

54 Codice Rosso Bendaggio Elastico Questo bendaggio dovrà partire dalle teste metatarsali e arrivare almeno fino al cavo popliteo, formerà sull'arto una sorta di stivaletto aderente che oltre a dare una leggera pressione a riposo non permetterà all'arto di espandersi riducendo l'edema. I bendaggi hanno proprie caratteristiche che li rendono adatti a svolgere particolari azioni terapeutiche, quindi a seconda del momento causale dovrà essere applicato il bendaggio più adatto. 54

55 Codice Rosso Bendaggio Elastico Bende anaelastiche: bende a bassa elasticità. Bende elastiche: bende a media e alta elasticità. Bende di supporto: completano la confezione del bendaggio L'applicazione può essere: Bendaggio Fisso: bende adesive o decohesive Bendaggio Mobile: elastico o anaelastico Bendaggio Multistrato: (fino a quattro strati utilizzando bende sovrapposte di vario tipo). 55

56 Codice Rosso Cura degli Ascessi Una complicazione frequente e pericolosa di un ulcera è l infezione. L infezione di un ulcera può portare ad una situazione seria che, se non presa in tempo, conduce a gravi fenomeni sistemici che possono provocare amputazioni minori o maggiori, ma anche pericolo di vita per la insorgenza di una setticemia. 56

57 Codice Rosso Cura degli Ascessi Gli ascessi, le gangrene, la fascite, richiedono provvedimenti terapeutici generali e chirurgici, che se non intrapresi con urgenza possono avere conseguenze molto gravi per il paziente. L infezione si instaura nella maggior parte dei casi su un ulcera aperta da molto tempo e non adeguatamente curata. L ascesso è molto frequente anche perché il paziente non si accorge quando l infezione avviene. L ascesso e il flemmone sono sacche di pus che si formano a livello dei tessuti interni e si manifestano spesso con fistole che conducono alla cavità ascessuale o con cavità ascessuali nascoste nei piani fasciali, con febbre spesso settica. 57

58 Codice Rosso Cura degli Ascessi In questo caso si deve intervenire velocemente drenando la cavità ascessuale e asportando i tessuti necrotici, lasciando aperta la lesione. Si deve arrivare ad avere tessuti sani e granuleggianti e sanguinanti. Occorre somministrare una copertura antibiotica a largo spettro per anaerobi e aerobi. Si può poi associare la terapia iperbarica o noi riteniamo la ossigenoterapia normobarica che agisce stimolando i tessuti sani e il tessuto di granulazione combattendo anche le infezioni. 58

59 Codice Rosso Cura delle lesioni necrotiche Le infezioni da anaerobi causano la necrosi a tutto spessore dei tessuti molli. La gangrena rappresenta il quadro clinico più noto nel diabetico. La gangrena (cioè la necrosi a tutto spessore dei tessuti molli) può coinvolgere piccole parti (falangi), parti più estese (dita) sino a gran parte del piede (avampiede, meso e retropiede). Può essere secca, e questa rappresenta un urgenza relativa, o umida, che richiede un urgenza assoluta perché in questo caso rischiamo non solo la perdita dell arto ma la vita del paziente (sepsi). Terapia locale delle lesioni: Il trattamento locale delle lesioni prevede essenzialmente la fase di detersione, della sterilizzazione e dello stimolo alla riparazione tissutale. 59

60 Codice Rosso Cura delle lesioni necrotiche Detersione: (asportazione dell'ipercheratosi e delle callosità che la circondano fino alla completa asposizione del tessuto sano. Sterilizzazione: delle lesioni infette (Utilizzo di acqua ossigenata, utilizzo di antisettici topici, eliminazione degli spazi morti residuati alla evacuazione degli ascessi e tragitti fistolosi con zaffi di garza iodoformica). Riparazione tissutale: (idrocolloidi e collageno eterologo bovino in grado di favorire il riassorbimento degli essudati mantenendo la lesione detersa). Ruolo dell'ossigenoterapia iperbarica: Indicata nelle lesioni i- schemiche del piede diabetico, sempre aggiuntiva ma mai sostitutiva degli altri tipi di trattamento medico chirurgico o come estremo tentativo di salvataggio dell'arto laddove altre terapie hanno fallito. 60

61 Codice Rosso Cura delle lesioni necrotiche Rivascolarizzazioni: 1) Angioplastica Nei pazienti diabetici con stenosi od occlusione del distretto iliacofemorale o popliteo l'angioplastica fornisce risultati solo di poco inferiori a quelli ottenuti nei non diabetici. 2) By-pass È l'intervento più efficace per consentire la guarigione delle gravi lesioni ischemiche del piede e per evitare l'amputazione dell'arto. 3) Agente trombotico loco-regionale: infusione continua di agente fibrinolitico mediante catetere endoartesioso situato in corrispondenza del segmento trombizzato. 61

62 Codice Rosso Cura delle lesioni necrotiche Amputazioni: Le amputazioni minori (dita - avampiede) sono spesso sufficienti a consentire la guarigione delle lesioni ischemiche. Buoni risultati delle amputazioni transmetatarsali distali o prossimali in quanto non richiedono un successivo ricorso alle protesi perché consentono una deambulazione più che soddisfacente. Le amputazioni maggiori (coscia - gamba) si rendono necessarie se mancano le condizioni per praticare quelle minori, se la gangrena interessa la maggior parte del piede e se la rivascolarizzazione non è attuabile o è controindicata. 62

63 Codice Rosso Interventi terapeutici su ulcere Curettage Medicazioni Innesti cutanei Ozono Terapia Vacuum Terapia Esami Colturali (Vedi Cod. Giallo) Bendaggi Elastici (Vedi Procedure Cod. Rosso) 63

64 Codice Rosso Curettage Il curettage è una procedura chirurgica effettuata tramite un particolare strumento detto curette. Tale intervento ha significato terapeutico e diagnostico al tempo stesso, in quanto toglie i sintomi (es. sanguinamenti anormalmente abbondanti, febbre, dolore pelvico) e fornisce materiale da inviare all esame istologico. In particolare, il curettage podologico è l'asportazione di una parte limitata di un tessuto (ipercheratosi) tramite l'escissione. 64

65 Codice Rosso Medicazioni Requisiti delle medicazioni Gestione dell essudato Rimozione dei tessuti necrotici Adattabilità alla conformazione della lesione Modulazione dell azione antimicrobica 65

66 Codice Rosso Medicazioni Debridement Rimozione dell escara Debridement Chirurgico: Tradizionale o con ultrasuoni Debridement enzimatico: Si effettua con sostanze proteolitiche Debridement autolitico: Medicazioni con gel acquoso L utilizzo delle medicazioni avanzate nel corso degli ultimi due decenni ha portato alla realizzazione di nuove medicazioni (nuove schiume in poliuretano, nuovi idrocolloidi, etc.). 66

67 Codice Rosso Medicazioni In particolare si è cercato di porre attenzione all interazione tra medicazione e letto dell ulcera, al potere assorbente e al trauma e dolore da rimozione della medicazione. Sono state commercializzate le cosiddette medicazioni "biologicamente" attive (medicazioni a base di collagene, di acido ialuronico, di peptidi e fattori di crescita). L introduzione di un numero elevato di medicazioni basate su antimicrobici (all argento, allo iodio) ed alcune medicazioni che basano la loro attività sulla modulazione delle metalloproteinasi e di altri fattori proinfiammatori. E tuttavia fondamentale sottolineare, che è di primaria importanza formulare una diagnosi precisa prima di intraprendere una qualsiasi terapia e di utilizzare una determinata medicazione. Frequentemente si vedono pazienti con medicazioni avanzate utilizzate senza un indicazione precisa; esempio tipico è la cura per mesi e mesi di lesioni ulcerative ischemiche che, in assenza di rivascolarizzazione, porta nella gran parte dei casi all amputazione. 67

68 Codice Rosso Innesti Cutanei L'innesto cutaneo, in medicina, è un segmento di tessuto (derma) che non contiene una rete di vasi sanguigni propri, e che può essere trasferito da un sito donatore per ricostruire un area sede di perdita di sostanza (defect), causata ad esempio da traumi o da rimozione di tumori. Un significativo passo avanti nella terapia delle ulcere del piede diabetico è stato reso possibile dal trattamento con innesti di cute bioingegnerizzata. La tecnica utilizzata prevede il prelievo di tessuto dal paziente, per la ricostruzione di cute in laboratorio, la separazione dermoepidermica, la coltura separata di cheratinociti e fibroplasti su appositi biomateriali di supporto costituiti da derivati biodegradabili dell'acido ialuronico ed infine l'innesto in successione di neoderma e di neoepitelio. 68

69 Codice Rosso Innesti Cutanei L'intero processo richiede un periodo medio di 23 giorni. Questa metodica è applicabile anche al trattamento di ustioni e ulcere varicose. Nella metodica i fibroblasti (le cellule costituenti principali del derma e del sottocute) ed i cheratinociti (le cellule costituenti l'epidermide, lo strato più esterno della cute) vengono estratti da un pezzetto di cute del paziente ottenuto mediante biopsia e sono fatti crescere separatamente su un particolare substrato di acido ialuronico, in modo che si formino delle particolari sfoglie che, a distanza di circa 20 giorni dall'effettuazione della biopsia, sono poi applicate sulle ulcere o per coprire aree ustionate. 69

70 Codice Rosso Ozono Terapia L'ozonoterapia (anche ossigeno-ozonoterapia) è una terapia che si basa sull'utilizzazione dell'ozono; l'ozono è un gas formato da tre molecole di ossigeno. In campo medico l'ozono viene utilizzato miscelandolo a O2 (si parla di ozono medicale, noto anche come O2-O3). L'ozonoterapia sfrutta le proprietà biochimiche dell'ozono; le sue azioni in campo medico sono di tipo battericida, fungicida e virustatica. Ozonoterapia attraverso Autoemoterapia. La tecnica prevede il prelievo di un piccolo quantitativo di sangue che viene raccolto in un apposito contenitore contenete un anticoagulante. Successivamente il sangue viene posto a contatto con una miscela di Ossigeno-Ozono. 70

71 Codice Rosso Ozono Terapia Dopo circa due minuti il sangue subisce una serie di modificazioni biochimiche e viene quindi reinfuso. Questa terapia determina un miglioramento della microcircolazione e dell ossigenazione periferica con indicazione al trattamento di tutte le arteriopatie, le ulcere periferiche da insufficienza venosa, le ulcere del piede diabetico, le ferite chirugiche e non chirurgiche con difficoltà alla cicatrizzazione, la maculopatia degenerativa senile forma secca, la maculopatia diabetica. Molto spesso queste lesioni sono così avanzate ed invalidanti da obbligare a scelte chirurgiche demolitive. L associazione di sacchetti di Ozono e Autoemoterapia ha permesso a molti pazienti di evitare l amputazione degli arti. 71

72 Codice Rosso Vacuum Terapia Da alcuni anni, è stata introdotta in alcune strutture ospedaliere, per la cura delle ferite e delle piaghe da decubito: la V.A.C. Therapy. Vacuum assisted closure rappresenta un metodo complementare ideale per la guarigione delle ferite. Esso è basato sulla tecnica VAC in grado di creare una pressione negativa controllata sulla sede della ferita attraverso una spugna di poliuretano. Un tubo connette lo strumento VAC con la spugna e drena i fluidi dalla ferita. Un film a- desivo viene posto al di sopra della spugna per consentire la generazione di una pressione negativa. La speciale forma delle spugne permetta una diffusione uniforme della pressione su tutta la superficie dell'ulcera. La pressione applicata sulla ferita stimola inoltre l'espansione dei vasi sanguigni ed aumenta l'ossigenazione tessutale locale ed un maggior rilascio di nutrienti. 72

73 Codice Rosso Vacuum Terapia Il Sistema Integrato V.A.C. Therapy promuove la guarigione delle ferite attraverso l utilizzo di pressione topica negativa (NPWT). Applicando pressione negativa (vuoto) al letto della ferita mediante una medicazione unica ed esclusiva, aiuta ad avvicinare i lembi della ferita, rimuove il materiale infetto e promuove attivamente la formazione di tessuto di granulazione. Questi meccanismi di azione (macro e micro deformazioni) portano ad una rapida ed efficace guarigione della ferita e migliorano la qualità della vita del paziente. 73

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