ALLA SEGRETERIA DEL SERVIZIO DI CONCILIAZIONE di STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA s.r.l.

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1 ALLA SEGRETERIA DEL SERVIZIO DI CONCILIAZIONE di STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA s.r.l. DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE domanda di avvio di una procedura di mediazione ai sensi del D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28 in attuazione dell'art.60 della Legge 18 giugno 2009 n.69 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali, pubblicato sulla G.U. n.53 del 5 marzo 2010 e del D.M. 18 ottobre 2010, N. 180 e s.m.i.. Il/la sottoscritto/a, nato/a a, il, indirizzo,città,cap, Codice Fiscale, Documento identità, telefono, tel.cell., fa, , PEC, legale rappresentante di, sede, città, CAP, P.IVA, telefono, , fax assistito/a dall Avv. con studio in Via,, telefono, fax, , PEC Il/la sottoscritto/a, nato/a a, il, indirizzo,città,cap, Codice Fiscale, Documento identità, telefono, tel.cell., fa, , e

2 PEC, legale rappresentante di, sede, città, CAP, P.IVA, telefono, , fax assistito/a dall Avv. con studio in Via,, telefono, fax, , PEC CHIEDONO DI AVVIARE UN TENTATIVO DI MEDIAZIONE (mettere una crocetta sulla tipologia dell istanza) come condizione di procedibilità come da invito del giudice come da clausola contrattuale volontaria DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA: VALORE DELLA CONTROVERSIA Nel caso in cui non sia espressamente indicato, il valore economico della controversia sarà determinato dall Organismo e comunicato alle parti ai fini del pagamento pro quota della tariffa per la procedura di mediazione.

3 INDICAZIONE DELLE PRETESE Alla presente il/la sottoscritto/a allega copia della seguente documentazione non riservata: riserva all'attenzione del solo mediatore i seguenti documenti: Alla presente il/la sottoscritto/a allega copia della seguente documentazione non riservata: riserva all'attenzione del solo mediatore i seguenti documenti: I sottoscritti dichiarano di conoscere il Regolamento, con i relativi allegati, riguardante questo Servizio, pubblicato anche sul sito di accettarne integralmente il contenuto e le relative tariffe e si impegnano a compilare la scheda di valutazione al termine del servizio.

4 I sottoscritti dichiarano, altresì, di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, PEC ed forniti. Luogo, Data Firma Modalità di comunicazione alla parte convocata: mediante posta certificata a carico dell Organismo mediante a/r DELEGA Il/la sottoscritto/a, come sopra meglio identificato e domiciliato DELEGA L Avv./Dr. con studio in Via n. a rappresentarlo nella conciliazione instauranda, rato sin d ora il suo operato. Luogo, Data Firma

5 Il/la sottoscritto/a, come sopra meglio identificato e domiciliato DELEGA L Avv./Dr. con studio in Via n. a rappresentarlo nella conciliazione instauranda, rato sin d ora il suo operato. Luogo, Data Firma Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA Srl acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione a all'espletamento del tentativo di conciliazione. E' inoltre a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio e che non saranno trasmessi ad enti esterni a STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA Srl Dichiara altresì di essere informato/a dei diritti conferiti all'interessato dall'art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA Srl, Luogo Data Firma parte A Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA Srl acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione a all'espletamento del tentativo di conciliazione. E' inoltre a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio e che non saranno trasmessi ad enti esterni a STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA Srl Dichiara altresì di essere informato/a dei diritti conferiti all'interessato dall'art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA Srl, Luogo Data Firma parte B Alla presente domanda è obbligatorio allegare copia di valido documento d identità personale e dell avvenuto pagamento delle spese di avvio 40,00 + IVA (per le controversie di valore fino a ) o 80,00 + IVA (per le controversie di valore superiore), più 30,00 + IVA per ogni sessione richiesta in videoconferenza (inclusi eventuali costi di utilizzo della piattaforma).

6 Inoltre, solo per le parti istanti: 6,00 + IVA per ogni comunicazione da effettuarsi alle parti chiamate in mediazione a mezzo raccomandata A/ R; 20,00 + IVA per ogni notificazione richiesta alle parti chiamate in mediazione; In mancanza del versamento anticipato dei costi sopra indicati, il corrispondente servizio non potrà essere erogato. Il pagamento può essere effettuato direttamente presso la segreteria o a mezzo bonifico bancario sul conto corrente presso BANCA POPOLARE DI SONDRIO 10 EUR LAURENTINO, IT70W X78 con la causale Spese di avvio e numero di procedimento.

7 SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DOMANDA N. DEPOSOTATA IN A CURA DI NATO A IL RESIDENTE IN DOCUMENTO N. RILASCIATO DA Ricevuta di avvenuto pagamento di effettuato: personalmente o a mezzo delegato presso la Segreteria dell Organismo a mezzo bonifico intestato a Stern Zanin Servizi di Impresa Srl BANCA POPOLARE DI SONDRIO AG.10 EUR-LAURENTINO su IBAN: IT 70 W X78, indicando come causale spese di segreteria e numero di procedimento.