CASO CLINICO Le terapie orali e la gestione delle tossicità

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1 CASO CLINICO Le terapie orali e la gestione delle tossicità Dottor Luca Galli Infermiera Alessandra Saettini Polo Oncologico Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Istituto Toscano Tumori

2 Vi presento L.F, donna 47 anni Insegnante Non fumatore Coniugata Ottobre 2009: Anamnesi Patologica e Comorbidità: Ha sempre goduto di buon salute

3 Anamnesi oncologica remota Luglio 2008: Nefrosurrenalectomia sinistra ESAME ISTOLOGICO: DIAGNOSI:..carcinoma renale a cellule chiare G3 sec. Furhman vena renale e linfonodi indenni iperplasia della corticale del surrene. pt2 Nx, G3 sec. Furhman Agosto 2008: Resezione atipica LIdx ESAME ISTOLOGICO: DIAGNOSI:.. Mts polmonare da carcinoma renale a cellule chiare pm1 (resecata)

4 Dopo 1 anno di follow-up Ottobre 2009: TC Torace/Addome mdc: fegatocon un unica lesione di 3 cm,a stretto contatto con il tronco portale, localizzata tra IV-V-VIII segmento Ematochimici: nella norma E.O: ndn ECOGPS: 0

5 Dopo 1 anno di follow-up

6 Consulto multidisciplinare: Metastasectomia? 1. Il Chirurgo richiede PET Area di ipermetabolismo in sede epatica SUV PRO/CONTRO Lungo intervallo libero dalla nefrectomia > 12 mesi; Malattia limitata sede unica; Malattia a basso rischio; metacrona Non rilevanti comorbidità Ottenimento di radicalità chirurgica; Agevole fattibilità; BORDERLINE RESECABILE

7 Decisione terapeutica MSKCC/HANG Good prognosis Opzioni terapeutiche a disposizione Ridurre la quantità di tumore, per un intento potenzialmente curativo Volontà della paziente Novembre 2009 La paziente inizia trattamento con Sunitinib 50 mg 4w/2w

8 Comunicazione medico-paziente Sintomi gastrointestinali Dierrea, Mucosite Tossicità ematologica Emorragie Astenia, anoressia, artralgie Ipertensione, Eventi cardiovascolari Eco cuore e visita cardiologica ogni 3 mesi Ipotiroismo Funzionalità tiroidea ad ogni ciclo Tossicità ematologica Tossicità cutanea EDUCAZIONE del PAZIENTE: PREVENZIONE / MANAGEMENT

9 Ambulatorio Infermieristico Ispezione del paziente 1. Patrimonio venoso 2. Mani/piedi 3. Cavo orale 4. Funzionalità intestinale/urinaria 5. Stato nutrizionale 6. Ritmo sonno/veglia 7. Stato emotivo

10 Ambulatorio Infermieristico Educazione del paziente (1) TOSSICITA CUTANEA Calze in cotone Scarpe morbide Solette imbottite (silicone) Callosità Creme Confort

11 Ambulatorio Infermieristico Educazione del paziente (2) Esistono altre tossicità non pericolose per la vita Depigmentazione dei capelli Edema periorbitale Emorragie subungueali Alterazioni colore cute

12 Ambulatorio Infermieristico Educazione del paziente (3) STOMATITE 1. Visita odontoiatrica con bonifica delle carie. 2. Se possibile, rimuovere apparecchi dentari e dentiere. 3. Evitare colluttori. 4. Evitare cibi acidi e piccanti. 5. Mantenere un adeguata igiene orale: dopo i pasti principali lavarsi i denti (spazzolino morbido/garze sterili). 6. sciacqui con acqua e bicarbonato di sodio. 7. Evitare il filo interdentale.

13 Ambulatorio Infermieristico Educazione del paziente (4) DIARREA Farmaci antidiarroici loperamide(dissenten, Imodium, Lopemid, ): 2 cp dopo la prima scarica, poi 1 cp dopo ogni scarica successiva (massimo8cpin24ore) Modificazione del regime dietetico: 1. Preferire cibi a basso contenuto di fibre. 2. Evitare latte e latticini. 3. Liquidi in quantità adeguata(2l d acqua almeno e non solo). 4. Evitare bevande gassate, alcoliche o contenenti caffeina. 5. Evitare cibi troppo caldi o freddi, cibi speziati. 6. Soluzioni reidratanti a base di sali minerali e glucosio (Dicodral buste).

14 Ambulatorio Infermieristico Educazione del paziente (5) SAPER RICONOSCERE I SINTOMI E IL PRIMO PASSO PER RISOLVERLI!!!

15 Dopo 3 mesi di trattamento TC TB (Marzo 2010): Incremento volumetrico della lesione epatica perilare(45x30mm) PD? ECO Cuore: EF 60%. TSH, T3, T4: nella norma. Ematochimici: nella norma. HFSR G1 Diarrea G2 FatigueG1 Edema periorbitale G1 Paziente compliante

16 Confronto TC Ottobre 2009 Marzo 2010

17 Confronto TC Ottobre HU 140 HU 113 HU Marzo HU 13 HU 56 HU

18 Discussione multidisciplinare RESECABILE Paziente di 48 anni no comorbidità metastasi epatica metacrona unica 3 mesi di sunitinib con buona tolleranza RECIST (incremento 17% ) CHOI (riduzione HU ) > necrosi trattamento ad intento potenzialmente curativo (richiesto anche dalla paziente) Aprile 2010 Mesoepatectomia epatico-tridutto-digiunistomia e biopsie peritoneali. ESAME ISTOLOGICO: DIAGNOSI:.. Mtsepatica di carcinoma a cellule renali, di circa 4,5 cm con estese aree di necrosi, R0; biopsie negative

19 Dopo 2 mesi dall intervento? Riprende il trattamento con Sunitiniba Giugno 2010

20 Prosegue Sunitinib Giugno 2010-Giugno 2011 Rivalutazioni TC TB ogni 3 mesi Eco cuore, Visita cardiologica ed ECG ogni 3 mesi Ematochimici, Funzionalità tiroidea mensilmente RC CH polmonare / epatica Paziente compliante

21 Tossicità Osservate HFS G2 Diarrea G1 FatigueG1 Congiuntivite G1 Edemi palpebrali Mucosite G1 Dose piena di 50 mg 4W/2W

22 MSKCC guidelines2011

23 Dopo 12 mesi di trattamento Giugno 2011 TC TB: non segni di ripresa di malattia Eco cuore, Visita cardiologica ed ECG ogni 3 mesi RC CH polmonare / epatica HFSR G2 Edemi palpebrali Rashvolto Mucosite G2 Diarrea G2 FatigueG3 Notevole impegno soggettivo

24 Dopo 12 mesi di trattamento Notevole impegno soggettivo Confusione psicofisica e profonda prostrazione SUNITINIB!!

25 Dopo 3 mesi di follow-up Settembre 2011 TC TB: comparsa di lesione focale epatica al III segmento di 30 mm di diametro PET/TC: lesione al III segmento SUV 11.9 Dicembre 2011 Resezione mts al III segmanto epatico ESAME ISTOLOGICO: DIAGNOSI:.. Mtsepatica di carcinoma a cellule renali con estese aree di necrosi, R0

26 Decisione terapeutica Febbraio 2012 Paziente giovane, senza comorbidità pmts (1 sincrona/2 metacrone) RC CHIRURGICA Evidenza di mts epatica dopo soli 3 mesi dall interruzione del trattamento di mantenimento Precedente trattamento libero da tossicità life-threatening La paziente riprende trattamento con Sunitinib 50 mg 4w/2w

27 Dopo 3 settimane dall INIZIO Diarrea G2 Mucosite G2 HFSR G3 Fatigue G3

28 Dopo 3 settimane dall INIZIO Diarrea G2 Mucosite G2 HFSR G3 Fatigue G3

29 Dopo 3 settimane dall INIZIO Diarrea G2 Mucosite G2 HFSR G3 Fatigue G3 Sospende Sunitinib fino a miglioramento.

30 Perchè Fatigue? Fatigue: dolorosa, persistente, sensazione soggettiva di stanchezza o esaurimento delle forze non proporzionale alle attività svolte e che interferisce con le normali attività. Anemia Ipotiroidismo Dolore FATTORI CONTRIBUENTI Ipofosforemia Nutrizione (stomatite, diarrea, etc) Comorbidità CORRELATA AL TRATTAMENTO Stress emotivo Disturbi del sonno NCCN Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Related Fatigue v

31 Perchè Fatigue? Fatigue: dolorosa, persistente, sensazione soggettiva di stanchezza o esaurimento delle forze non proporzionale alle attività svolte e che interferisce con le normali attività. Anemia Ipotiroidismo Dolore FATTORI CONTRIBUENTI CORRELATA AL TRATTAMENTO Ipofosforemia Nutrizione (stomatite, diarrea, etc) Comorbidità Stress emotivo Disturbi del sonno Intervento medico sui fattori contribuenti NCCN Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Related Fatigue v

32 Dopo 2 settimane di STOP HFSR G1 Fatigue migliorata Riprende SUNITINIB 50 mg 4W/2W

33 Dopo 3 mesi di trattamento HFSR G1 Diarrea G2 Mucosite G2 Fatigue G2 Depressione

34 Dopo 3 mesi di trattamento HFSR G1 Diarrea G2 Mucosite G2 Fatigue G2 Depressione Passa a SUNITINIB 50 mg 2W/1W

35 Dopo 3 mesi di trattamento HFSR G1 Diarrea G2 Mucosite G2 Fatigue G2 Depressione Passa a SUNITINIB 50 mg 2W/1W + Supporto Psicologico

36 Dopo 6 mesi di trattamento Agosto 2012: TC TB: non segni di ripresa di malattia Eco cuore, Visita cardiologica ed ECG ogni 3 mesi RC CH polmonare / epatica HFSR G1 Rashvolto Mucosite G2 Diarrea G2 FatigueG2 Notevole impegno soggettivo

37 Dopo 6 mesi di trattamento Agosto 2012: TC TB: non segni di ripresa di malattia Eco cuore, Visita cardiologica ed ECG ogni 3 mesi RC CH polmonare / epatica HFSR G1 Rashvolto Mucosite G2 Diarrea G2 FatigueG2 Notevole impegno soggettivo

38 Dopo 6 mesi di trattamento Agosto 2012: TC TB: non segni di ripresa di malattia Eco cuore, Visita cardiologica ed ECG ogni 3 mesi RC CH polmonare / epatica Scarsa trattamento motivazione al trattamento!! HFSR G1 Rashvolto Mucosite G2 Diarrea G2 FatigueG2 Notevole impegno soggettivo

39 Dopo 6 mesi di trattamento Agosto 2012: TC TB: non segni di ripresa di malattia Eco cuore, Visita cardiologica ed ECG ogni 3 mesi RC CH polmonare / epatica Scarsa trattamento motivazione al trattamento!! HFSR G1 Rashvolto Mucosite G2 Diarrea G2 FatigueG2 Notevole impegno soggettivo STOP Sunitinib

40 Dopo 3 mesi di follow-up Novembre 2012: TC Torace/Addome mdc: comparsa di linfonodo paraorticosinistro al di sotto della regione diaframmatica di 17x 11 Ematochimici: nella norma E.O: ndn ECOGPS: 0 Al prossimo controllo Marzo 2013 se si confermerà PD.. Supporto psicologico RT +/- Sunitinib?

41 Dopo 7 mesi di follow-up Marzo 2013: TC Torace/Addome mdc: nel VII segmento epatico in sede sottoglissoniana comparsa di una focalità ipodensa di aspetto solido di circa 11 mm sospetta per secondarismo. Invariato il linfonodo a sede paraortica sinistra Si richiede RMN addome

42 Dopo 9 mesi di follow-up Maggio 2013: RMN fegato con mdc: non presenza di lesioni focali sospette nel contesto del parenchima epatico, in particolare a livello del VII segmento epatico (a tale livello area di minima disomogeneità parenchimale, meritevole di follow-up) Prosegue follow up

43 Dopo 14 mesi di follow-up Ottobre 2013: TC Torace/Addome mdc: in ambito epatico meno chiaramente riconoscibile la focalità ipodensa a livello del VII segmento riferibile ad area di disomogeneità parenchimale, Invariato il linfonodo in sede paraortica sinistra Prosegue follow up. Prossimo controllo Aprile 2014

44 Take home messages Le tossicità da TKI: profilo di tossicità peculiare per ogni singola classe di farmaci ed ogni specifica molecola, che deve essere conosciuto e gestito al fine di ottimizzare l indice terapeutico non sono solo tossicità Life-Threatening (come cardiologica o GE...) spesso sono tossicità lievi/moderate che, associate tra loro, sono invalidanti per il paziente (trattamenti continuativi) è fondamentale l attenta informazione del paziente a scopo principalmente preventivo (comunicazione/educazione/materiale informativo) adottare Idonee misure di controllo da parte del personale infermieristico

45 La multidisciplinarietà: un valore aggiunto Infermiere (inquadramento tossicità e gestione gradi 1-2) Oncologo MMG/Assistenza domiciliare Psicologo (casi selezionati) Dermatologo (tossicità G3-4) corretta gestione multidisciplinare degli eventi avversi per contenere l insorgenza di tossicità gravi, migliorare la compliance del paziente ed evitare interruzioni del trattamento