SPORTIVA-mente Attività sportiva giovanile

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1 SPORTIVA-mente Attività sportiva giovanile Progetto sostenuto dalla Modulo di richiesta bonus per assegnazione materiale sportivo e sanitario sezione SETTORE GIOVANILE (under 18) Richiesta FSN Richiesta CIP Richiesta EPS Denominazione completa associazione Codice Fsn / Cip / Eps / Dsa appartenenza Sigla Fsn / Cip / Eps / Dsa appartenenza Date di prima ed ultima affiliazione Prima aff.: - Ultima aff.: Affiliata per la stagione sportiva 2011 / 2012 Si No Sede sociale (Indirizzo, Cap, Comune, Provincia) Codice fiscale e/o Partita Iva Cod.Fis.: - P.Iva.: Numero registrazione presso REGISTRO CONI Nominativo presidente e nr. telefono Nominativo referente associazione e nr. telefono Indirizzo mail associazione per comunicazioni

2 Iscrizione presso il Registro Nazionale del CONI (Contrassegnare 1 sola indicazione) 2010 / 2011 (0 punti) 2008/2009 Dal 2007 Dal 2006 Dal 2005 Affiliazione (Contrassegnare 1 sola indicazione) 1 / 5 anni 6 / 10 anni 11 / 20 anni 21 / 30 anni 31 / 40 anni 41 / 50 anni Oltre 50 anni Settore Giovanile (under 18) Numero atleti iscritti - associati (Stagione sportiva 2010 / 2011 : contrassegnare 1 sola indicazione) Inferiore a 30 Da 31 a 50 Da 51 a 100 Da 101 a 200 (8 punti) Oltre 200 Numero squadre M/F (Stagione sportiva 2010 / 2011 : contrassegnare 1 sola indicazione) Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6 Pag. 2

3 Tecnici (istruttori / allenatori) Segnati sul modulo di affiliazione o atti ufficiali (Stagione sportiva 2010 / 2011 : indicare il numero per tipologia; se persona con più qualifiche, segnarne una solamente ) Riconosciuti DSA / EPS / CAS Riconosciuti FSN Diplomati ISEF Scienze Motorie Manifestazioni organizzate (stagione sportiva 2010 / 2011) Promozionali (Under 12, Federazioni e/o EPS) (Contrassegnare 1 sola indicazione) Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6 Manifestazione 1 Manifestazione 2 Manifestazione 3 Manifestazione 4 Manifestazione 5 Manifestazione 6 Data della manifestazione Titolo della manifestazione Trofei / Tornei Federali (ma non validi per assegnazione titoli) (Contrassegnare 1 sola indicazione) Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6 Trofeo / Torneo 1 Trofeo / Torneo 2 Trofeo / Torneo 3 Trofeo / Torneo 4 Trofeo / Torneo 5 Trofeo / Torneo 6 Trofeo / Torneo 7 Data del trofeo / torneo Titolo del trofeo / torneo Pag. 3

4 Campionati Federali (validi per assegnazione titoli) (Stagione sportiva 2010 / 2011 : indicare il numero di eventi organizzati) Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6 Campionato 1 Campionato 2 Campionato 3 Campionato 4 Campionato 5 Campionato 6 Campionato 7 Data del campionato Titolo del campionato Attività agonistica (under 18) Partecipazione a campionati (Stagione sportiva 2010 / 2011 : indicare il numero di squadre per tipologia) Provinciale (3 punti x squadra) Regionale (4 punti x squadra) Nazionale (5 punti x squadra) Titoli di squadra (in ambito federale) (Stagioni sportive dal 2010 / 2011 : indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti) Campioni Provinciali (4 punti x squadra) Campioni Regionali (6 punti x squadra) Campioni Nazionali (10 punti x squadra) Pag. 4

5 Titoli individuali (in ambito federale) (Stagioni sportive dal 2010 / 2011 : indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti) Campioni Provinciali (1 punto x titolo) Campioni Regionali (3 punti x titolo) Campioni Nazionali (5 punti x titolo) Collaborazione con attività CONI Giornata Nazionale dello Sport (Per associazioni della provincia di Padova : TUTTOSPORT in Prato) Edizione 2011 Partecipazione a 2 edizioni Partecipazione a 3 edizioni Oltre 3 edizioni (8 punti) Anno dell edizione Altre Attività promosse dal CONI 2010 / 2011 INTERCENTRI CAS Provinciali e Regionali ed altro 1 partecipazione 2 partecipazioni 3 partecipazioni Attività 1 Attività 2 Attività 3 Data dell attività Luogo dell attività Pag. 5

6 Qualificazione degli atleti/e CONVOCAZIONI A RADUNI FEDERALI (stagioni sportive dal 2009 al 2011) A livello provinciale Allegare l elenco dei convocati riportante le seguenti informazioni : A livello regionale Allegare l elenco dei convocati riportante le seguenti informazioni : A livello nazionale (7 punti) Allegare l elenco dei convocati riportante le seguenti informazioni : Pag. 6

7 Qualificazione degli atleti/e PARTECIPAZIONE A RAPPRESENTATIVE FEDERALI (stagioni sportive dal 2009 al 2011) A livello provinciale Allegare l elenco dei convocati riportante le seguenti informazioni, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN DI APPARTENENZA: A livello regionale Allegare l elenco dei convocati riportante le seguenti informazioni, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN DI APPARTENENZA: A livello nazionale (7 punti) Allegare l elenco dei convocati riportante le seguenti informazioni, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN DI APPARTENENZA: Pag. 7

8 Attività nelle scuole Classi coinvolte (Stagione sportiva 2010 / 2011 : contrassegnare 1 sola indicazione) Da 1 a 5 Da 6 a 15 Oltre 16 (8 punti) Allegare l elenco delle classi coinvolte, per ogni scuola, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO Partecipanti (Stagione sportiva 2010 / 2011: indicare il numero di titoli per tipologia) Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200 (8 punti) Allegare una dichiarazione con il numero complessivo dei partecipanti, per ogni scuola, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO Esperti (docenti / istruttori) (Stagione sportiva 2010 / 2011 : indicare il numero per tipologia) Riconosciuti EPS / CAS Riconosciuti DSA / FSN Diplomati ISEF Scienze Motorie Pag. 8

9 Spazio riservato all Associazione Sportiva Il sottoscritto presidente pro tempore dell associazione sportiva dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato corrisponde all attività effettivamente svolta accetta il regolamento redatto per l assegnazione del bonus in materiale sportivo allega l ultimo rendiconto economico approvato dall assemblea degli associati tenutasi il. dichiara di aver ricevuto per il Progetto SPORTIVA mente 2010/2011 un buono di.. Data / / (firma del Presidente) Spazio riservato alla FSN / CIP / EPS / DSA di appartenenza (dovranno essere siglate e timbrate tutte le pagine del modulo di richiesta di assegnazione materiale sportivo) Il sottoscritto presidente pro-tempore dell Ente (FSN / CIP / EPS / DSA), certifica che quanto dichiarato nel presente modulo, per le voci da noi confermate, è conforme all attività svolta dalla società, nei periodi indicati. Data / / (firma del Presidente) Spazio Riservato Al timbro Della FSN / CIP / EPS / DSA Pag. 9