LA MALARIA. Andrea Rossanese MD, PhD, DipTravMed(Glasg), FFTM RCPS(Glasg) Certificate in Travel Health

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1 LA MALARIA Andrea Rossanese MD, PhD, DipTravMed(Glasg), FFTM RCPS(Glasg) Certificate in Travel Health

2 L ABCD DELLA MALARIA Awareness Bite prevention Chemoprophylaxis Diagnosis

3 LA MALARIA La malaria è la malattia protozoaria trasmessa da vettore più diffusa al mondo è endemica in > 90 paesi milioni di casi/anno 1 milione di decessi/anno principale causa di mortalità <5 aa (20%) 90% dei decessi in Africa subsahariana

4 VETTORE AMBIENTE OSPITE PARASSITA

5 VECTORS SURVIVING SPOROGONY (%) EFFETTO della TEMPERATURA sulla TRASMISSIONE TEMPERATURE ( C)

6 Livelli di Endemicità Malarica (Metselaar & Van Thiel, 1959) Tasso Parassitario IPOENDEMICA 0 10% MESOENDEMICA 10 50% IPERENDEMICA 50 75% OLOENDEMICA > 75%

7 Sono 5 le specie di Plasmodium determinano la malattia nell uomo: che 1) Plasmodium falciparum 2) Plasmodium vivax 3) Plasmodium ovale 4) Plasmodium malariae 5) Plasmodium knowlesi

8 GeoSentinel: Risk Ratio of Acquiring Travelers-VFR Malaria by Purpose of Travel Travelers- Mission/Vol Travelers-Res/Ed Travelers- Business Travelers- Tourism* * Reference group RR/100 pt. encounters

9 DIAGNOSI DI SPECIE 9% 5% 2% 6% FORME MISTE 1% 1% 1% 78% 3% P.falciparum P.vivax P.falciparum-P.malariae P.ovale-P.vivax P.ovale P.malariae P.falciparum-P.ovale P.falciparum-P.vivax 9

10 Interventi non farmacologici preventivi verso patologie a trasmissione vettoriale Efficaci zanzariere impregnate Efficacia intermedia aria condizionata indumenti impregnati repellenti topici Efficacia sconosciuta indumenti protettivi insetticidi per aerosol fumo misure di controllo biologico Croft, BMJ 2000; 321:

11 Zanzariere impregnate Il prodotto impregnante raccomandato dall OMS è la PERMETRINA Impregnamento efficace per 6 mesi (a cominciare dal primo utilizzo, anche dopo lavaggio) Trascorso il periodo è necessario re-impregnare con una nuova dose di repellente N.B. In caso di impiego occasionale si raccomanda di riporre la zanzaziera nel proprio involucro, al fine di prolungare l effetto impregnante

12 Indumenti impregnati Repellente impiegato Permetrina Durata dell effetto protettivo di 6 mesi Diminuzione dell effetto insetticida dopo lavaggio dell indumento Notevole effetto repulsivo su Aedes albopictus Una semplice spruzzata su camicia e pantaloni assicura una protezione del 100% contro le zecche

13 Repellenti Quale formulazione utilizzare? CREME, LOZIONI, LATTI, SPRAY, GEL Non vi sono particolari preferenze! CIO CHE CONTA E LA CONCENTRAZIONE DEET 35-50% EED 30-50% DMP 40% 35/35 20% CITRIODIOL 30-40%

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15 Schemi attuali ATOVAQUONE PROGUANIL altamente efficace ben tollerato facile da assumere agisce anche sugli schizonti epatici durata limitata dopo il rientro (Connor et al, JTM, 2001)

16 Schemi attuali DOXICICLINA altamente efficace ben tollerato facile da assumere NON agisce sugli schizonti epatici fotosensibilizzazione (Connor et al, JTM, 2001)

17 Schemi attuali MEFLOCHINA altamente efficace discretamente tollerato (75% degli effetti collaterali si manifesta entro la III dose), >incidenza eff. neuropsichiatrici facile da assumere NON agisce sugli schizonti epatici Non utilizzabile nel Sud-est asiatico

18 Meflochina: La lista della controindicazioni si accorcia Donne gravide: Bambini: Interazioni farmacologiche: fin dal primo trimestre peso >5 kg (4 mesi) non controindicata in associazione ad antiaritmici, b-adrenergici, calcio antagonisti, antistamininici, fenotiazinici. International Travel and Health, WHO 1999

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22 Febbre + viaggio in zona a rischio STRISCIO E GOCCIA SPESSA

23 Attacco acuto malaria SINTOMI SEGNI febbre cefalea nausea vomito diarrea mialgie prostrazione splenomegalia ittero pallore

24 Attacco acuto malaria REPERTI DI LABORATORIO piastrinopenia anemia aumento transaminasi aumento bilirubina

25 Criteri per definire la malaria grave e complicata CLINICA TEST LABORATORIO prostrazione coma distress respiratorio edema polmonare convulsioni shock ittero CID blackwater fever anemia grave trombocitopenia ipoglicemia sepsi acidosi insuff. renale iperparassitemia

26 MALARIA GRAVE: 1. Malaria cerebrale Definizione: Coma non risvegliabile: < 9 secondo il GCS (Glasgow Coma Scale) Esclusione di altre encefalopatie (meningiti batteriche e virali) Presenza di forme asessuate di P. falciparum su sangue periferico In caso di morte: capillari occlusi da emazie parassitate contenenti pigmento G L A S G O W C O M A S C A L E APERTURA DEGLI OCCHI Spontanea 4 A comando 3 Al dolore 2 Assente 1 RISPOSTA VERBALE Orientata 5 Confusa 4 Parole inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 Assente 1 RISPOSTA MOTORIA Obbedisce ai comandi 5 Localizza il dolore 4 Reazione in flessione 3 Reazione in estensione 2 Assente 1 Totale GCS: 3-14

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28 ERITROCITA PARASSITATO CLAG Rifin Modified Band 3 KAHRP Pf EMP3 Sequestrin3 P-selectin TM TSA αβ 3 CD36 ICAM 1 PECAM 1 VCAM 1 HA HS CSA E-selectin CELLULA ENDOTELIALE

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30 Diagnosi 1. Sospetto (anamnesi) 2. Esame obiettivo (epato-splenomegalia, ittero, pallore) 3. Goccia spessa (valutazione quantitativa; malaria grave > 2% di GR parassitati) 4. Striscio sottile (diagnosi di specie) 5. Parasight (metodo immuno-cromatografico) 6. Esami di laboratorio (emocromo, LDH, AST, ALT, CK, azotemia, creatininemia, glicemia, EGA, lattato)

31 STRISCIO E GOCCIA SPESSA

32 LETTURA DEI PREPARATI Goccia spessa: positivo/negativo Striscio sottile: diagnosi di specie Indice di parassitemia: gravità

33 INDICE DI PARASSITEMIA Su goccia spessa Quando ci sono pochi parassiti

34 INDICE DI PARASSITEMIA Su goccia spessa Su striscio sottile Quando Quando il numero di parassiti è tale che la loro conta risulta essere molto imprecisa

35 INDICE DI PARASSITEMIA Su goccia spessa Quando Su striscio sottile Quando Indice di gravità: >= 5% >= parassiti/µl

36 Su goccia spessa: Si contano il numero di parassiti presenti in 200 leucociti Si assume come valore standard di globuli bianchi 8000 per microlitro N parassiti : 200 = x : 8000 X = n x = n parassiti/microlitro Su striscio sottile: Si deve contare il numero di emazie parassitate per venti campi microscopici ( in uno striscio ben eseguito ogni campo contiene 200 G.R) N G.R.par : 4000 = x : 100 X = n GR x = GR % parassitati

37 emazia Emazia parassitata parassita granulazioni nucleo pigmento vacuolo citoplasma

38 STRISCIO SOTTILE globuli rossi parassitati Dimensione : Forma : Colore : Granulazioni : normale o ingrandita rotonda, ovale normale, pallido dimensioni, numero Pigmento : scarso, abbondante

39 GLOBULO ROSSO PARASSITATO Non ingrandito Ingrandito Dimensioni invariate A volte deformato Leggermente rimpicciolito Molto ingrandito Poco ingrandito Bordi sfrangiati Gran.Maurer (talvolta assenti) Senza gran. (salvo ipercoloraz.) Gran.Schuffner (fini e numerose) Gran.Schuffner (più vis. ai bordi) P. falciparum P. malariae P.vivax P. ovale

40 Valutazione parassitemia con la goccia spessa par/100 CM par/100 CM par/cm ++++ > 10 par/cm

41 ANTIGEN MALARIAL TEST

42 In zona endemica. Il neonato è parzialmente protetto dalla malaria grazie agli anticorpi materni ed all emoglobina fetale La durata di tale protezione è stimata intorno ai 6 mesi dalla nascita Nel periodo successivo inizia una fase di piena suscettibilità alla malattia, ivi comprese le forme gravi

43 Epidemiologia della malaria clinica Che cos è la malaria? Febbre Parassitemia > cut off Esclusione di cause ovvie

44 Epidemiologia della malaria clinica Massiva over-diagnosi di malaria Trattamento presuntivo ancora giustificato? Necessità di conferma lab.? Costo ACT Rischio resistenza?

45 Malaria Journal 2009 Jul 15;8:160. Fever treatment in the absence of malaria transmission in an urban informal settlement in Nairobi, Kenya. Ye Y, Madise N, Ndugwa R, Ochola S, Snow RW. African Population and Health Research Centre, Nairobi, Kenya. Abstract BACKGROUND: In sub-saharan Africa, knowledge of malaria transmission across rapidly proliferating urban centres and recommendations for its prevention or management remain poorly defined. This paper presents the results of an investigation into infection prevalence and treatment of recent febrile events among a slum population in Nairobi, Kenya. METHODS: In July 2008, a community-based malaria parasite prevalence survey was conducted in Korogocho slum, which forms part of the Nairobi Urban Health and Demographic Surveillance system. Interviewers visited 1,069 participants at home and collected data on reported fevers experienced over the preceding 14 days and details on the treatment of these episodes. Each participant was tested for malaria parasite presence with Rapid Diagnostic Test (RDT) and microscopy. Descriptive analyses were performed to assess the period prevalence of reported fever episodes and treatment behaviour. RESULTS: Of the 1,069 participants visited, 983 (92%) consented to be tested. Three were positive for Plasmodium falciparum using RDT; however, all were confirmed negative on microscopy. Microscopic examination of all 953 readable slides showed zero prevalence. Overall, from the 1,004 participants who have data on fever, 170 fever episodes were reported giving a relatively high period prevalence (16.9%, 95% CI:13.9%-20.5%) and higher among children below five years (20.1%, 95%CI:13.8%-27.8%). Of the fever episodes with treatment information 54.3% (95%CI:46.3%-62.2%) were treated as malaria using mainly sulphadoxine-pyrimethamine or amodiaquine, including those managed at a formal health facility. Only four episodes were managed using the nationally recommended first-line treatment, artemether-lumefantrine. CONCLUSION: The study could not demonstrate any evidence of malaria in Korogocho, a slum in the centre of Nairobi. Fever was a common complaint and often treated as malaria with anti-malarial drugs. Strategies, including testing for malaria parasites to reduce the inappropriate exposure of poor communities to expensive anti-malarial drugs provided by clinical services and drug vendors, should be a priority for district planners.

46 CSPS, Burkina Faso

47 Non c è medico Non c è laboratorio GDT (Guides de Diagnostic Traitement): TRATTARE OGNI CASO DI FEBBRE COME MALARIA Le alternative: 1. Continuare come adesso (non c è laboratorio; TUTTI i casi di febbre devono essere trattati come malaria) 2. Usare un test rapido (costo 1 a test) 3. Investire in un piccolo laboratorio di base nei centri migliori??

48 Bisoffi Z, Gobbi F, Angheben A, Van den Ende J. The role of rapid diagnostic tests in managing malaria. PLoS Med. 2009; 28: 6. Bisoffi Z, Sirima BS, Angheben A, Lodesani C, Gobbi F, Tinto H, Van den Ende J. Rapid malaria diagnostic tests vs. clinical management of malaria in rural Burkina Faso: safety and effect on clinical decisions. A randomized trial. Trop Med Int Health. 2009; 14: Bisoffi Z, Sirima BS, Menten J, Pattaro C, Angheben A, Gobbi F, Tinto H, Lodesani C, Neya B, Gobbo M, Van den Ende J. Accuracy of a rapid diagnostic test on the diagnosis of malaria infection and of malaria attributable fever during low and high trasmission season in Burkina Faso. Malaria J 2010; 9:192.

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51 Conclusioni dello studio 1. Paracheck utile e costeffective nella stagione secca (bassa trasmissione) 2. Paracheck utile (?) ma NON cost-effective in stagione delle piogge. I dati sull utilità della microscopia tradizionale (laboratorio di base) sono in corso di analisi

52 Criteri di scelta della terapia Specie parassitaria Zona geografica Gravità del quadro clinico Precedenti profilassi/trattamenti Altre condizioni del paziente

53 Terapia malaria-altre specie (non P. falciparum) P. malariae: Clorochina 1,5 g os in tre dosi P. vivax o P. ovale: Clorochina 1,5 g os in tre dosi + Primachina 15 mg/die per 14 gg

54 DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA MALARIA

55 Antimalarici disponibili Chinino Clorochina e simili Meflochina Antifolici (SP, dapsone,etc.) Antibiotici Derivati dell artemisinina (o Qinghaosu) Alofantrina Atovaquone Lumefantrina, pironaridina

56 Terapia malaria non complicata da P. falciparum Aree clorochino-sensibili: Clorochina 1,5 g os in tre dosi (10 cp) Aree clorochino-resistenti: a. Meflochina 1500 mg (6 cp) b. Alofantrina 500 mg ogni 6 ore per 3 dosi c. Chinino solfato 600 mg x 3/die per 7 gg d. Sulfalene/pirimetamina 3 cp dose unica e. Atovaquone/proguanil 4 cp/die per 3 gg

57 Terapia malaria da P. falciparum Derivati dell artemisina o Qinghaosu: a. Artemisina os/sup b. Artemetere im/os c. Artesunato ev/os

58 Terapia malaria grave o complicata (P. falciparum) CHININO e.v.: dose carico 20 mg/kg infuse in 4 ore dose standard 10 mg/kg ogni 8 ore terapia orale per 7 gg totali

59 Terapia malaria grave o complicata (P. falciparum) ARTESUNATO 2.4 mg/kg ev il primo giorno, seguito da 1.2 mg/kg al giorno per un minimo di 3 giorni fino a passare alla terapia orale o ad un altro antimalarico efficace ARTEMETHER 3.2 mg/kg im il primo giorno, poi 1.6 mg/kg al giorno per 3 giorni fino a passare alla terapia orale o ad un altro antimalarico efficace

60 PHRASES FROM THE SIXTIES... One can think of the middle of the 20 th century as the end of one of the most important social revolutions in history-the virtual elimination of the infectious disease as a significant factor in social life. Sir McFarland Burnet (Nobel Laureate) The time has come to close the book on infectious diseases. William Stewart (U.S. General Surgeon)

61 L ABCD DELLA MALARIA Awareness Bite prevention Chemoprophylaxis Diagnosis