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1 Corso di Osteopatia a Tempo Parziale Domanda di Iscrizione per l'anno Scolastico Termine ultimo di iscrizione: per il 3, 4 e 5 Anno di Corso il 12/10/2015 per il 1 e 2 Anno di Corso il 12/11/2015 Desidero iscrivermi all'osteopathic College, sede di Trieste. IL/LA SOTTOSCRITTO/A Nato/a a il Provincia o Stato Estero Nazionalità Codice Fiscale Partita IVA Residente in Via N. civico CAP Città Provincia Telefono Cellulare Fax Attività lavorativa Pagina 1 di 5

2 TITOLO DI STUDIO Ai sensi dell Art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, si riporta quanto segue: Dichiaro sotto la mia Responsabilità, di essere in possesso dei seguenti Titoli di Studio di cui fornirò adeguata documentazione: Laurea Magistrale di secondo livello nelle Professioni di Ruolo Sanitario (Laurea in Medicina e Chirurgia, Laurea in Odontoiatria) o superamento completo dei curricula didattici del 5 anno del corso di laurea magistrale in Medicina e Chirurgia, salvo l'obbligo di conseguire la laurea come prerequisito necessario all'iscrizione alla prova finale per il conseguimento del diploma D.O.) specificare: Laurea in Medicina e Chirurgia Laurea in Odontoiatria superamento completo del 5 anno del corso in: Laurea in Fisioterapia Laurea in Scienze Motorie o Diploma ISEF Laurea triennale di primo livello nelle Professioni Sanitarie e Riabilitative, rilasciata dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia (Laurea in Ostetricia, Laurea in Logopedia, Laurea in Scienze Infermieristiche.) o titolo equipollente (Diploma di Terapista della Riabilitazione, Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'età evolutiva, Terapista Occupazionale) specificare: Laurea in Ostetricia Laurea in Logopedia Laurea in Scienze Infermieristiche Laurea in Terapia della Neuro e Psicomotricità dell'età evolutiva Laurea in Terapia Occupazionale Diploma di Terapista della Riabilitazione Altro specificare Titolo di Studio conseguito presso nell Anno Istituto di Osteopatia di Provenienza Anno di Corso di Osteopatia terminato Pagina 2 di 5

3 CHIEDE Di essere ammesso al Corso di Osteopatia a Tempo Parziale dell Osteopathic College, sede di Trieste nell ANNO SCOLASTICO anno 2 anno 3 anno 4 anno 5 anno 6 anno ALLEGA da inoltrare alla segreteria: Fotocopia del Titolo di Studio * Fotocopia Carta d Identità Fotocopia Codice Fiscale Fotocopia Partita IVA* 4 Fototessere recenti con il proprio nome a tergo* Ricevuta Versamento Iscrizione Annua * Ricevuta Versamento Quota Seminario Ricevuta Versamento Unica Soluzione Consenso informato al trattamento dati personali* Regolamento del Corso di Osteopatia sottoscritto* Modulo Costi e Modalità di Pagamento sottoscritto* Per gli allievi provenienti da altre scuole di osteopatia: Attestato d Iscrizione Annuale della Scuola di Osteopatia di provenienza Copia Libretto Esami Scuola di Osteopatia di provenienza * Campi obbligatori al momento dell iscrizione annuale. Pagina 3 di 5

4 DICHIARAZIONE LIBERATORIA Il sottoscritto nato a il e residente in alla via, richiede di iscriversi alla Scuola di Osteopatia OSTEOPATHIC COLLEGE, avente sede in TRIESTE, alla via VALDIRIVO N. 42 con la presente dichiaro di essere stato messo a conoscenza dal dott. ROBERTO PAGLIARO, nella sua qualità di Direttore della Scuola di Osteopatia di quanto di seguito indicato: - Che esiste un Disegno di Legge a firma del Ministro della Salute, e successive modifiche, al momento in commissione al Senato, tra le cui previsioni v è quella che l Osteopatia potrebbe essere riconosciuta come professione sanitaria; - Che in considerazione dell eventualità del riconoscimento dell Osteopatia come professione sanitaria, l attuale piano didattico previsto dalla Scuola di Osteopatia sopra indicata potrebbe non essere sufficiente od idoneo per ottenere l abilitazione e/o il riconoscimento legale di professionista sanitario del ramo dell Osteopatia, rendendosi a ciò necessario che l interessato consegua ulteriori crediti formativi o comunque ulteriori periodi di frequenza ed ulteriori esami rispetto a quanto previsto dall attuale piano di studi part time ; Tanto premesso e considerato, ricevute le informazioni sopra indicate, nonché ogni più opportuno e diffuso chiarimento in merito alla tematica in argomento, il sottoscritto ACCETTA di iscriversi ugualmente al corso part-time A.S., consapevole che esiste la possibilità di dover effettuare esami integrativi e che ci sia la necessità di conseguire tirocini clinici in numero superiore a quelli già previsti nella programmazione didattica part-time, e con la presente, ribadendo il proprio consenso informato a quanto qui indicato MANLEVO ESPRESSAMENTE La Scuola di Osteopatia sopra indicata da qualsiasi responsabilità connessa e/o conseguenziale con il cambiamento del corso legale del percorso formativo e didattico previsto e/o individuato dalla sopravvenuta normativa in merito all iscrizione all albo o al registro per la professione Sanitaria di Osteopatia, ove venga istituita, in qualsivoglia denominazione, e, al contempo, con la sottoscrizione della presente, dichiaro di rinunciare, come in effetti rinuncio, ad ogni qualsivoglia iniziativa e azione risarcitoria, restitutoria, dichiarativa, e comunque di qualsiasi natura, in via principale e/o incidentale, nei confronti della Scuola di Osteopatia per qualsiasi ragione, azione o diritto connesso o consequenziale alle causali indicate nella presente liberatoria che potrà essere utilizzata in giudizio come dichiarazione di scienza di natura confessoria idonea a paralizzare ogni eventuale iniziativa giudiziaria nei confronti della scuola. (luogo e data) In fede Si allega: copia documento d identità in corso di validità fronte e retro Dichiaro di aver ricevuto copia della presente liberatoria nelle circostanze di tempo e luogo di seguito indicate (luogo e data) In fede Pagina 4 di 5

5 DICHIARA di impegnarsi a sottoscrivere una copertura assicurativa RC per l esercizio dell osteopatia per tutta la durata della formazione; di conoscere ed accettare integralmente il Regolamento del Corso di Osteopatia; di essere consapevole che l'osteopatia non è attualmente una professione legalmente riconosciuta in Italia e che pertanto il corso di osteopatia organizzato dall'osteopathic College, al pari di quelli delle altre scuole di osteopatia, non è abilitato a rilasciare un titolo avente valore legale per l'esercizio di una professione riconosciuta in Italia. di aver preso visione dei criteri di ammissione, del costo della formazione e delle modalità di pagamento, del calendario lezioni, della sede dei corsi, delle informazioni sull'osteopatia, del programma formativo e degli esami, anche reperibili dal sito web Autocertifico l'esattezza dei dati da me riportati e confermo di aver preso visione e di accettare integralmente le finalità e le modalità del trattamento in ottemperanza con quanto previsto dall' art.23, D.Lgs 196/2003. Desidero iscrivermi all'osteopathic College, sede di Trieste. Con la firma della presente, accetta quanto sopra esposto ed il Regolamento del Corso di Osteopatia. Data Firma Parte Riservata all Amministrazione NOTE Data Firma Direttore Generale Firma Direttore Amministrativo Pagina 5 di 5

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