MODELLO DICHIARAZIONE REQUISITI (a firma di un soggetto munito di poteri idonei)

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1 1/7 MODELLO DICHIARAZIONE REQUISITI (a firma di un soggetto munito di poteri idonei) Oggetto dell appalto: noleggio operativo di strumenti sanitari per due anni con possibilità di proroga annuale DAC Il sottoscritto, nato a il, in qualità di soggetto munito di poteri idonei e legale rappresentante dell Impresa, con sede legale in, codice fiscale n. partita I.V.A. n., ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: di partecipare alla presente procedura di gara in qualità di: impresa singola/consorzio stabile/consorzio fra società cooperative, Ovvero, Mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese, di aggregazioni di rete, o di un consorzio o di un GEIE,con le imprese Ovvero, mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio o di un GEIE, con impresa mandataria: e imprese mandanti: QUADRO A: dati relativi al registro della Camera di Commercio 1. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione alla Camera di Commercio data di iscrizione alla Camera di Commercio numero di R.E.A. durata della ditta / data termine forma giuridica (nel caso di società di capitali) numero dei soci: titolari, soci, socio unico persona fisica, socio di maggioranza di società con meno di quattro soci persona fisica, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari ed i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di invio della presente lettera di invito (indicare i nominativi, i dati anagrafici, il codice fiscale, le date di nascita, la residenza e la carica sociale e, nel caso dei cessati, la relativa data di cessazione dall incarico)

2 2/7 ; ; ; QUADRO B: Possesso dei requisiti di cui all art. 38 co.1 del D.Lgs. 163/2006 e s.m. e i. 2. che l'impresa [oppure consorzio stabile, oppure consorzio di cooperative] e tutti i soggetti dell impresa stessa tenuti a rendere la dichiarazione di cui all'art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. (tanto quelli appartenenti alla Impresa concorrente quanto quelli appartenenti alle Imprese confluite nella concorrente a seguito di cessione o fusione di azienda, in carica o cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando), non si trovano in alcuna delle cause di esclusione ivi previste e non hanno subito alcuna sentenza penale di condanna oppure, in alternativa, che l'impresa [oppure consorzio stabile, oppure consorzio di cooperative] e tutti i soggetti dell impresa stessa tenuti a rendere la dichiarazione di cui all'art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. (tanto quelli appartenenti alla Impresa concorrente quanto quelli appartenenti alle Imprese confluite nella concorrente a seguito di cessione o fusione di azienda, in carica o cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando), non si trovano in alcuna delle cause di esclusione ivi previste. Si evidenzia che nei confronti del/i signore/i [indicare la qualifica del Soggetto/i di cui all art 38 c. 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. al quale si fa riferimento] sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per i reati di cui al predetto art 38 c. 1 lett. c) 2. di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; (ovvero) di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in questione di soggetti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa concorrente, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; (ovvero) di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in questione di soggetti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa concorrente, in un situazione di controllo di cui all articolo 2359 del

3 3/7 codice civile (indicare i soggetti ), e di aver formulato l offerta autonomamente; 3. che comunque non sussistono oltre a tutto quanto dichiarato nella presente, ulteriori cause di esclusione dalla partecipazione del Concorrente alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi previste dalla legislazione vigente. QUADRO C: Consorzi e Riunioni di imprese 4. (nel caso di consorzi) che il consorzio rientra: - tra quelli previsti dall art. 34, comma 1, lettera b), del D. Lgs. 163/2006; ovvero - tra quelli previsti dall art. 34, comma 1, lettera c), del D. Lgs. 163/2006; ovvero - tra quelli previsti dall art. 34, comma 1, lettera e), del D. Lgs. 163/2006; (N.B. barrare la parte che non interessa); 5. (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) del D. Lgs. 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato, ai quali è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla gara). 6. (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere c) del D.Lgs 163/2006)che intende eseguire l appalto con propria struttura ovvero che intende concorrere per i seguenti consorziati: (N.B. indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato, ai quali è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla gara); 7. (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera e) del D. Lgs. 163/2006) indica tutti i consorziati che compongono il consorzio: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato, ai quali è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla gara); 8. (nel caso di Raggruppamento o Consorzio non ancora costituiti, GEIE o aggregazioni d imprese) assume l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE o aggregazioni di imprese, 9. (nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di rete non munita di legale rappresentanza non ancora costituiti) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza alla Società ; 10. (nel caso di riunioni di imprese, costituite o da costituirsi) che la forma di raggruppamento prescelta è la seguente ; che le quote percentuali di prestazione che ciascun componente il raggruppamento intende eseguire, sono le seguenti:

4 4/7 11. (caso di consorzi ordinari, costituiti o da costituirsi) che la forma di consorzio prescelta è la seguente ; che le quote percentuali di prestazione che ciascun consorziato intende eseguire, sono le seguenti: QUADRO D: Requisiti di capacità economica e finanziaria e requisiti di capacità tecnica 1) di essere in possesso, ai sensi di quanto previsto dal punto III.2.2) del bando di gara, di un punteggio sintetico finale maggiore o uguale a quello minimo, indicato al punto II.5 della parte II della Procedura di valutazione economico-finanziaria; 2) di essere in possesso, ai sensi di quanto previsto dal punto III.2.3) del bando di gara, dei requisiti di seguito elencati: a) certificazione di conformità del proprio sistema di qualità alle norme UNI EN ISO rilasciata da organismi riconosciuti o accreditati alle competenti autorità di uno stato dell U.E. e relativa ad attività coerenti con quelle oggetto del presente appalto; b) di poter disporre di un servizio di assistenza tecnica specifico per ogni settore di laboratorio appaltato; c) di poter disporre di un servizio di assistenza tecnica che preveda la presenza di tecnici nelle stesse regioni delle sedi sanitarie della Direzione Sanità; d) di poter disporre di propri specialisti differenziati per ciascuna linea di prodotto appaltata, ivi compresa la parte informatica, diversi dal personale di assistenza tecnica; e) di disporre dell organizzazione di supporto alla clientela e che tale organizzazione prevede un call center per la soluzione dei problemi riguardanti sia la parte di assistenza tecnica che quella specialistica che non necessitano di intervento sul posto; f) di poter disporre sul territorio italiano di uno o più magazzini per la disponibilità dei prodotti di interesse (reagenti, calibratori, ecc.); g) di poter disporre di una propria sezione dedicata alla formazione con specifici programmi annuali, a servizio della clientela; h) che gli analizzatori di clinica chimica da fornire in service non producono scarichi diretti di reflui in fognatura e che non producono più di 5 litri/ora di liquidi reflui, da raccogliere in adeguato contenitore; i) di possedere un portafoglio di ordini sottoscritti negli ultimi tre anni, antecedenti la data fissata per la ricezione delle domande di partecipazione, per un importo complessivo

5 5/7 uguale o superiore ad ,00, relativo ad attività analoghe alla prestazione principale (analisi di chimica clinica); ***** EVENTUALE: da compilare solo in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio o aggregazione tra imprese aderenti ad un contratto di rete, di cui all art. 34 comma 1 lett. d), e) ed e-bis) del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m, o G.E.I.E.: 1) che l Impresa... in qualità di mandataria (capogruppo) del raggruppamento di imprese/del consorzio dichiara di possedere un portafoglio di ordini sottoscritti negli ultimi tre anni, antecedenti la data fissata per la ricezione delle domande di partecipazione, per un importo complessivo uguale o superiore ad.., relativo ad attività analoghe alla prestazione principale (analisi di chimica clinica) ed è in possesso: a)di certificazione di conformità del proprio sistema di qualità alle norme UNI EN ISO rilasciata da organismi riconosciuti o accreditati alle competenti autorità di uno stato dell U.E. e relativa ad attività coerenti con quelle oggetto del presente appalto; b) di poter disporre di un servizio di assistenza tecnica specifico per ogni settore di laboratorio appaltato; c) di poter disporre di un servizio di assistenza tecnica che preveda la presenza di tecnici nelle stesse regioni delle sedi sanitarie della Direzione Sanità; d) di poter disporre di propri specialisti differenziati per ciascuna linea di prodotto appaltata, ivi compresa la parte informatica, diversi dal personale di assistenza tecnica; e) di disporre dell organizzazione di supporto alla clientela e che tale organizzazione prevede un call center per la soluzione dei problemi riguardanti sia la parte di assistenza tecnica che quella specialistica che non necessitano di intervento sul posto; f) di poter disporre sul territorio italiano di uno o più magazzini per la disponibilità dei prodotti di interesse (reagenti, calibratori, ecc.); g) di poter disporre di una propria sezione dedicata alla formazione con specifici programmi annuali, a servizio della clientela; h) che gli analizzatori di clinica chimica da fornire in service non producono scarichi diretti di reflui in fognatura e che non producono più di 5 litri/ora di liquidi reflui, da raccogliere in adeguato contenitore. 2) che l Impresa... in qualità di mandante del raggruppamento di imprese/del consorzio dichiara di possedere un portafoglio di ordini sottoscritti negli ultimi tre anni, antecedenti la data fissata per la ricezione delle domande di partecipazione, per un importo complessivo uguale o superiore ad.., relativo ad attività analoghe alla prestazione principale (analisi di chimica clinica) ed è in possesso di certificazione di conformità del proprio

6 6/7 sistema di qualità alle norme UNI EN ISO rilasciata da organismi riconosciuti o accreditati alle competenti autorità di uno stato dell U.E. e relativa ad attività coerenti con quelle oggetto del presente appalto. ******* l) di possedere un portafoglio di ordini sottoscritti negli ultimi tre anni, antecedenti la data fissata per la ricezione delle domande di partecipazione, per un importo complessivo uguale o superiore ad ,00, relativo ad attività analoghe alla prestazione secondaria (analisi ematologica) ******* EVENTUALE: da compilare solo in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio o aggregazione tra imprese aderenti ad un contratto di rete, di cui all art. 34 comma 1 lett. d), e) ed e-bis) del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m, o G.E.I.E.: 3) che l Impresa... in qualità di mandataria (capogruppo) del raggruppamento di imprese/del consorzio dichiara di possedere un portafoglio di ordini sottoscritti negli ultimi tre anni, antecedenti la data fissata per la ricezione delle domande di partecipazione, per un importo complessivo uguale o superiore ad., relativo ad attività analoghe alla prestazione secondaria (analisi ematologica) 4) che l Impresa... in qualità di mandante del raggruppamento di imprese/del consorzio dichiara di possedere un portafoglio di ordini sottoscritti negli ultimi tre anni, antecedenti la data fissata per la ricezione delle domande di partecipazione, per un importo complessivo uguale o superiore ad., relativo ad attività analoghe alla prestazione secondaria (analisi ematologica) ed è in possesso di certificazione di conformità del proprio sistema di qualità alle norme UNI EN ISO rilasciata da organismi riconosciuti o accreditati alle competenti autorità di uno stato dell U.E. e relativa ad attività coerenti con quelle oggetto del presente appalto. NB: in caso di raggruppamento di imprese o consorzio o G.E.I.E., di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006 e s.m. di tipo verticale, barrare il campo relativo all ipotesi che non ricorre, compilando quindi solo il campo, tra quelli di cui alle precedenti lettere i 1), i-2), l-3) ed l-4), relativo alla prestazione che si intende assumere.

7 7/7 QUADRO E: AVVALIMENTO o che l impresa suindicata si avvale dei requisiti posseduti da un altra impresa (ausiliaria) denominata:.. o che l avvalimento riguarda i requisiti sotto specificati: Limitatamente ad imprese che si avvalgono dei requisiti posseduti da altra impresa dello stesso Gruppo La sottoscritta impresa dichiara: - che il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo con l impresa ausiliaria, attestato dall allegato documento e dall unito schema che riproduce la Struttura del gruppo, è il seguente: che detto legame ha come conseguenza l obbligo della società ausiliaria di fornire all impresa concorrente i requisiti e di metterle a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata della fornitura. NB: nel caso in cui l impresa concorrente e l impresa ausiliaria non appartengono al medesimo gruppo è obbligatorio allegare alla presente dichiarazione l originale o la copia conforme del contratto di avvalimento. - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., li IL LEGALE RAPPRESENTANTE NOTE: 1. La dichiarazione deve essere sottoscritta da un soggetto munito di poteri idonei. 2. Nel caso trattasi di consorzi, di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs.163/2006, la presente dichiarazione deve essere resa, integralmente, dal legale rappresentante del consorzio, nonché da tutti i legali rappresentanti delle imprese consorziate per le quali il Consorzio dichiara di partecipare, limitatamente ai seguenti QUADRI A, B, C e D sbarrando le parti non pertinenti. 3. Nel caso di raggruppamenti di cui all art. 34 comma 1 del D.Lgs. 163/2006, già costituiti, la presente dichiarazione deve essere resa integralmente dal legale rappresentante del raggruppamento, nonché da tutti i legali rappresentanti di tutte le imprese componenti lo stesso, limitatamente ai QUADRI A, B, C e D sbarrando le parti non pertinenti 4. Nel caso di raggruppamenti di cui all art. 34 comma 1) del D.Lgs. 163/2006,da costituirsi, la presente dichiarazione dovrà essere resa integralmente da ciascun legale rappresentante di ogni impresa componente il raggruppamento stesso, limitatamente ai QUADRI A, B, C e D sbarrando le parti non pertinenti. 5. Nel caso di avvalimento il quadro E) deve essere compilato dall impresa concorrente. L impresa ausiliaria dovrà invece compilare la dichiarazione di cui al relativo modulo scaricabile dal sito seguendo il percorso Bandi e Avvisi >Lavori e Servizi>DAC La firma deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di idoneo documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.