ASPETTI MEDICO-LEGALI IN PSICHIATRIA

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1 ASPETTI MEDICO-LEGALI IN PSICHIATRIA

2 1. Organizzazione strutture e servizi psichiatrici 2. Capacità Civile 3. Interdizione 4. Inabilitazione 5. Amministratore di sostegno 6. Consenso informato 7. Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) 8. Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO)

3 Organizzazione dei Servizi Psichiatrici DSM SPDC CSM

4 DSM (Dipartimento di Salute Mentale) Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) è la struttura operativa della Azienda per i Servizi Sanitari che assicura la tutela della salute mentale dei cittadini mediante un complesso coordinato e organizzato di servizi territoriali che svolgono attività di prevenzione, di diagnosi, di cura e di riabilitazione rivolte a chi soffre di disagio mentale. Il DSM provvede alla organizzazione ed alla promozione di una rete di servizi, presenti ed operanti su tutto il territorio aziendale, garantendo che gli stessi costituiscano un complesso unico e coerente atto a promuovere azioni volte ad individuare e rimuovere le cause del disagio mentale.

5 CSM (Centro di Salute Mentale) I CSM costituiscono i primi punti di accesso alla rete dei servizi per la salute mentale. Ad accesso diretto: ogni cittadino può rivolgersi direttamente senza richiesta del MMG. Coordinano gli interventi reinserimento sociale. di prevenzione, cura, riabilitazione, Svolgono attività di diagnosi e terapia sia a livello ambulatoriale sia domiciliare. Aperti dal lun al ven e sab Sono presenti in ogni Distretto dell Azienda Usl; a Bologna: 1. CSM via Nani 2. CSM via dello Scalo 3. CSM via Tiarini 4. CSM via Toscana 5. CSM via Zanolini

6 SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura) Il S.P.D.C. è il reparto ospedaliero deputato ai trattamenti psichiatrici volontari, obbligatori o programmati in regime di ricovero. Garantisce l'assistenza continuativa medica e infermieristica 24 ore su 24 per 7 giorni la settimana. A Bologna sono due: 1. c/o Osp. S. Orsola-Malpighi 2. c/o Osp. Maggiore

7 SR (Strutture Residenziali)- DH (Day-Hospital) Il CSM utilizza una serie di strutture specializzate di III livello per una serie di interventi mirati e limitati nel tempo: 1. strutture intermedie semiresidenziali dove vengono erogate prestazioni in regime di Day Hospital; oppure vengono attuati progetti terapeutico-riabilitativi, educativi e formativi specifici presso i Centri Diurni (con una ospitalità diurna); 2. le Strutture Residenziali (SR), con diverso grado di assistenza, extraospedaliera, per le persone che necessitano di un progetto di cura articolato e complesso che prevede la presenza stabile (residenziale) in una struttura comunitaria con la presenza di operatori (nelle 12 ore o nelle 24 ore), per un periodo determinato di tempo (breve - medio - lungo) tenuto conto dei bisogni di ogni singola persona. L'accesso alle SR del DSM avviene attraverso il CSM di riferimento territoriale che programma e pianifica il piano terapeutico e ne garantisce il coordinamento e la gestione; 3. Agenzia Lavoro: per l inserimento protetto nel mondo del lavoro.

8 Altri Servizi di Assistenza 1. Centri per i Disturbi dell Ansia e dell Umore 2. Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare 3. Servizio di Consulenza per i Medici di Medicina Generale Sono Servizi mirati per disturbi specifici, che erogano le seguenti prestazioni: - Valutazione dello stato psicologico della persona e delle sue condizioni cliniche; - Sostegno psicoterapeutico (individuale, familiare o di gruppo); - Attivazione e conduzione di gruppi di auto-aiuto; - Attività di informazione e prevenzione in collaborazione con altri Servizi Distrettuali e con i Medici di Medicina Generale.

9 CAPACITA CIVILE Al momento della nascita ciascun individuo acquisisce la facoltà di divenire soggetto di diritto, cioè persona fisica con diritti e doveri; acquisisce la capacità giuridica. Affinché la persona possa esrcitare diritti e doveri è necessario che abbia raggiunto un grado di maturità psichica sufficiente, è necessario che possieda la capacità di agire.

10 Questa capacità si identifica con quel complesso di attitudini psichiche perché l uomo possa compiere gòi atti ordinari degli atti civili (amministrare, donare, stare in giudizio, contrarre matrimonio, fare testamento ) La capacità di agire si acquisisce con il conseguimento della maggiore età, 18 anni (art. 2c.c.) Art. 2 codice civile: La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo anno. Con la maggiore età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita un età diversa.

11 Con l acquisizione della capacità di agire il soggetto può far uso in concreto delle prerogative previste dalla legge, da quel momento può materialmente esercitare diritti e assumere obblighi. In definitiva acquisisce la capacità civile, costituita dalla capacità giuridica e da quella di agire. Nel caso in cui insorgano problemi relativi alla capacità di agire, in seguito a disturbi mentali, traumi, ritardi mentali, invecchiamento, ecc,il codice civile prevede una serie di disposizioni al fine di tutelare gli interessi economici e personali dell infermo e dei familiari.

12 Da un punto di vista psichico si tratta di concetti che rimandano genericamente all integrità e al collegamento delle diverse funzioni dell Io (cognitive, organizzative, revisionali, decisionali, esecutive9. Fondamentali risultano gli istituti dell interdizione e dell inabilitazione, nonché della figura del amministratore di sostegno.

13 CAPACITA DI INTENDERE E DI VOLERE Il legislatore, quando si riferisce ai disturbi mentali parla di infermità e capacità di intendere e volere : si tratta di concetti giuridici e non clinici. La legge fa riferimento all infermità di mente per es. in relazione all imputabilità nel caso dell autore di un reato, o alla circonvenzione di incapace nel caso di una vittima di un reato; si fa riferimento all infermità in caso di annulabilità di atti giuridici o della capacità di donare e testare.

14 Il concetto di infermità di mente è più ampio di quello di malattia mentale, comprendendo qualsiasi condizione morbosa che determini una limitazione delle capacità di adeguata comprensione dei fatti, disturbi dell affettività che incidono su scelte e comportamenti, alterazioni della volitività. L attività psichiatrico-forense interviene proprio a coniugare la psicopatologia con le esigenze del diritto, a riempire con contenuti tecnici i concetti giuridici.

15 CAPACITA DI INTENDERE Si può dire che la capacità di intendere sia la capacità di analisi e valutazione rispetto alle diverse motivazioni che sorreggono i singoli comportamenti dell uomo, la consapevolezza critica rispetto al singolo comportamento, i poteri di giudizio critico e di discernimento. Ne è premessa un corretto esame di realtà, una possibilità interpretativa non inquinata da disturbi qualitativi del pensiero, né da alterazioni delle sensopercezioni.

16 CAPACITA DI VOLERE La capacità di volere è la naturale estensione della capacità di intendere: essa a che fare con il movimento, l azione, prodotto finale di scelta, maturato al vaglio di poteri di critica e di giudizio dell individuo, ma anche delle consuetudini familiari, culturali, sociali e naturalmente delle convenzioni di legge. Strettamente connessa con la capacità di previsione e prospettazione delle conseguenze delle scelta operate è anche la capacità di autoinibirsi, di resistenza alle pulsioni di gestioni socialmente accettata delle emozioni e delle passioni.

17 INTERDIZIONE L art. 414 del c.c. regola l istituto dell interdizione: Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovino in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario per assicurare la loro adeguata protezione L interdizione comporta di fatto la perdita della capacità di agire con la conseguenza che l interdetto non può disporre dei propri beni da amministrare, non può contrarre matrimonio (art. 85 c.c.), non può lasciare disposizionoi testamentarie (art. 592 c.c.). Gli rimane solo la capacità elettorale.

18 INABILITAZIONE L art. 415 c.c. regola l inabilitazione: Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è totalmente grave da dar luogo all interdizione, può essere inabilitato. Possono essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o la loro famiglia a gravi pregiudizi economici. [ ] L inabilitazione comporta una limitazione della capacità civile: può compiere autonomamente alcuni atti e farne altri con l assistenza del curatore; per gli atti straordinari è necessario l intervento del giudice tutalare.

19 Si tratta di istituti giuridici ispirati da un ideologia garantista e volti alla tutela dei diritti della persona. Entrambi richiedono un procedimento nel corso del quale è previsto obbligatoriamente un esame della persona compiuto dal giudice, il quale infine esprime un giudizio conclusivo. Il giudice può farsi assistere da un consulente tecnico; allo psichiatra viene chiesto di accertare la presenza di tre elementi: 1. una condizione di infermità 2. che la stessa sia abituale 3. che ne derivi incapacità di provvedere ai propri interessi.

20 AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO LEGGE n.6 DEL 2004 Art. 404 c.c. (Amministratore di sostegno): la persona che, per effetto di una infermità ovvero di una malformazione fisica o psichica, si trovi nell impossibilità, anche parziale, o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare. Questa nuova figura risponde all esigenza di una forma di tutela che fosse più snella nel procedimento e meno grave nelle conseguenze.

21 Le gravi e irrevocabili limitazioni ai diritti peersonalissimi della persona degli istituti di inabilitazione e interdizione, hanno spinto a ricercare una forma di tutela che fosse indirizzata alla persona e non solo si suoi interessi. Accertata una limitazione, anche temporanea, alla capacità di provvedere ai propri interessi, il giudice tutelare definisce, nel suo provvedimento contenuto e modalità degli interventi dell amministratore, fissando anche la durata dell incarico. Per tutto il resto la persona conserva la capacità di agire in autonomia.

22 CONSENSO INFORMATO Il consenso informato consiste nell accettazione volontaria di un trattamento sanitario, che il paziente esprime in maniera libera, non mediata dai familiari, dopo essere stato informato circa le modalità di esecuzione del trattamento medesimo, i benefici ad esso collegati, gli eventuali effetti collaterali dello stesso, i rischi ragionevolmente prevedibili in relazione alle sue condizioni di salute, l esistenza di valide alternative terapeutiche..

23 VALIDITA DEL CONSENSO Requisiti indispensabili per la validità del consenso: 1. l esistenza di un diritto soggettivo pieno (il diritto alla salute) in capo al soggetto che esprime il consenso; 2. La capacità di intendere e volere; 3. la libertà della sua espressione 4. una chiara preventiva informazione 5. una adeguata comprensione dell informazione stessa.

24 BASI GIURIDCHE DEL CONSENSO INFORMATO Il fondamento costituzionale del diritto alla salute costituisce anche la legittimazione dei trattamenti sanitari, ne consegue che il valore da attribuire al consenso fornito dal paziente è quello di essere il vero e proprio requisito di legittimità dell attività medica, necessario perchè l intervento possa dirsi autorizzato dalla legge e rientri nella scriminante dell art. 51 c.p. Art. 51 c.p. L esercizio di un diritto o l adempimento di un dovere. esclude la punibilità

25 Il trattamento psichiatrico è un trattamento sanitario e come tale accettato o rifiutato da un paziente informato che esercita il proprio diritto ad auto determinarsi. La presenza di un valido consenso qualifica il trattamento come T.S.V. (Trattamento Sanitario Volontario).

26 In caso di dissenso alle cure e di accertata sua non validità (o di non validità del consenso), può configurarsi un trattamento sanitario che prescinde nell immediato dal consenso del paziente, vale a dire il T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio). Il trattamento psichiatrico in assenza di consenso configura una limitazione della libertà (diritto fondamentale della persona). Si tratta di misura eccezionale che deve avere precise limitazioni nei parametri clinici e nella durata del trattamento.

27 TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO) I trattamenti sanitari obbligatori, specie in campo psichiatrico, sono tra quelli regolati per legge in conformità con il diritto costituzionale. Secondo l art. 32 della Costituzione: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività [ ]. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

28 La legge 13 Maggio 1978, n. 180 ha abolito la prassi dell internamento in manicomio dei malati di mente, secondo il criterio della pericolosità sociale. La legge 23 Dicembre 1978, n.833 (Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale) fissa le norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori: - Art. 33 (Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori) - Art. 34 (Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori) - Art. 35 (Procedimento relativo a ASO e TSO )

29 Si legge nell art. 33: gli accertamenti e i trattamenti sono di norma volontari Possono essere disposti dall autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico

30 Si legge nell art. 34: la legge regionale disciplina l istituzione di servizi a struttura dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se: 1. esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, 2. se gli stessi non vengono accettati dall infermo. 3. e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere.

31 Il provvedimento che dispone il TSO in condizioni di degenza ospedaliera si compone di una proposta da parte di un medico e della convalida da parte di un medico dipendente dall unità sanitaria locale. L art. 35 dice che: il provvedimento con il quale il sindaco dispone il TSO deve essere notificato al giudice tutelare Il giudice tutelare provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento

32 Il TSO costituisce una misura eccezionale ed è limitato ai casi in cui il paziente rifiuta cure necessarie. Sono evidenti le garanzie volute dalla legge a tutela delle libertà personale, a meno che non sia in pericolo un altro bene tutelato la salute in persone con facoltà mentali non idonee al consenso. Ove sussistano motivi di grave pericolo attuale, si configura uno stato di necessità che giustifica interventi di urgenza, nella modalità della regolare procedura prevista dalla legge.

33 Lo stato di necessità (art. 54 Codice Penale), in quanto rende non punibile un reato, consente di agire anche violando la libertà di rifiutare le cure, sempre che queste siano indispensabili e insostituibili per salvare dal pericolo attuale di un danno grave alla persona.