DICHIARO. quale (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l impresa come risultano depositate presso la stessa CCIAA): nome cognome

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1 Dichiarazione per partecipazione a pubblica gara collegata all offerta presentata e comprensiva di autodichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atto notorio rese ai sensi del D.P.R. DPR 28/12/2000 n.445; Al Comune di Seravezza Via XXIV Maggio Seravezza (LU) Io sottoscritto nome cognome in qualità di legale rappresentante, ai fini dell ammissibilità alla GARA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLA GESTIONE DEL SERVIZIO DI LIQUIDAZIONE, ACCERTAMENTO E RISCOSSIONE IMPOSTA SULLA PUBBLICITA, DIRITTO SULLE PUBBLICHE AFFISSIONI E DELLA TASSA OCCUPAZIONE SPAZI ED AREE PUBBLICHE. DICHIARO 1) in sostituzione del certificato della Camera di Commercio 1 che: -l impresa è così esattamente denominata ha sede a in via e n. codice fiscale n partita IVA n. -il numero e data di iscrizione alla competente CCIAA di sono i seguenti: n e data -l attività esercitata dall impresa e riportata nel certificato della CCIAA è riferita anche all oggetto della presente gara, -la carica di legale rappresentante è ricoperta da: nome cognome luogo data di nascita quale (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l impresa come risultano depositate presso la stessa CCIAA):

2 - l impresa si trova nel pieno e libero esercizio dei propri diritti e non risulta in stato di liquidazione o di fallimento, e a carico di essa non si sono verificate procedure di fallimento, di liquidazione o di cessazione dell attività; 2) in sostituzione del certificato generale del Casellario Giudiziale rilasciabile alla Pubblica Amministrazione: che per il sottoscritto e per i sigg.ri 2 è riportata la seguente dicitura ; 3) in sostituzione del certificato della Cancelleria Fallimentare del Tribunale: - che nei confronti dell impresa non è in corso una procedura di fallimento, di concordato preventivo, di amministrazione controllata e di amministrazione straordinaria; 4) che l impresa possiede tutti i requisiti di ammissione alla presente gara, e precisamente: iscrizione quinquennale all Albo dei soggetti privati abilitati ad effettuare attività di liquidazione e di accertamento dei tributi e quelle di riscossione dei tributi e di altre entrate delle Province e dei Comuni, di cui all art.53 del D.Lgs.446/97, per la categoria I, in base a quanto risulta al Ministero dell Economia e delle Finanze Dipartimento per le politiche fiscali; avvenuto adeguamento entro la data del 31 gennaio 2006 delle misure minime di capitale sociale interamente versato al nuovo importo di euro ,50. In alternativa per quanto 1 Per il concorrente di altro Stato CE in luogo dei certificati si fa riferimento a documento equipollente o dichiarazione giurata 2 Inserire tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza ed, eventualmente, il procuratore che sottoscrive l offerta

3 attiene alla durata temporale di iscrizione l azienda partecipante dovrà dimostrare di essere stata iscritta all albo di cui all articolo 28 del Dlgs. 507/93 e conseguentemente di aver goduto dei periodi transitori per la gestione dei servizi oggetto del presente procedimento concorsuale che opera nel settore dei servizi oggetto di gara da non meno di un quinquennio; la gestione dei servizi oggetto di gara, da un oltre triennio, di almeno cinque Comuni, con popolazione legale residente pari o superiore a quella del Comune di in base al censimento del pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 54 del , come risulta dalle attestazioni allegate alla presente dichiarazione, emesse dai Comuni titolari dei servizi; non è incorsa nelle cause di esclusione di cui all art.12 del D.Lgs 157/95, c.m.; 5) che nessuno dei legali rappresentanti dell impresa riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese; oppure 3 che i legali rappresentanti dell impresa rivestono cariche con poteri di rappresentanza nelle seguenti imprese: (indicare esatta ragione sociale e sede) ; 6) per le società che la società non esercita e non è soggetta ad alcuna delle forme di controllo di cui all art del Codice Civile; oppure 4 che la società esercita o è soggetta al controllo di cui all art del Codice Civile della/e seguente/i società: (indicare esatta ragione sociale e sede) ; 7) che, alla data della gara, l impresa è in regola con il versamento dei contributi I.N.P.S., I.N.A.I.L. per i lavoratori impiegati e di avere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: INPS: sede di matricola n. INAIL: sede di matricola n. INOLTRE DICHIARO 3 Cancellare o omettere una delle due indicazioni del presente punto. 4 Cancellare o omettere una delle due indicazioni del presente punto.

4 8) di aver acquisito il disciplinare di gara ed aver effettuato il sopralluogo presso il Comune di Seravezza, nonché di aver acquisito il relativo attestato di prova, che viene allegato alla presente dichiarazione; 9) di impegnarmi, in caso di aggiudicazione, ad avere un ufficio a Seravezza, secondo quanto stabilito dagli artt. 15 e 24 del Capitolato d oneri; 10) di impegnarmi, in caso di aggiudicazione, a presentare idonea cauzione definitiva con le caratteristiche e l ammontare indicato all art. 6 del Capitolato d oneri. 11) di accettare tutte le prescrizioni contenute nel Capitolato d oneri e nel disciplinare di gara, nessuna esclusa; 12) che l offerta prezzo presentata è giudicata remunerativa. 13) A norma dell art. 17 della Legge 12 marzo 1999 n. 68: a) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; b) di allegare la certificazione rilasciata dagli uffici competenti in data non anteriore a quella di pubblicazione del bando di gara attestante l ottemperanza alle norme di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68: in originale in copia conforme all originale in fotocopia, dichiarando nel contempo che la fotocopia stessa e conforme all originale oppure b1) di allegare la certificazione rilasciata dagli uffici competenti in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di pubblicazione del bando di gara attestante l ottemperanza alle norme di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68: in originale in copia conforme all originale in fotocopia dichiarando nel contempo che la fotocopia stessa è conforme all originale Nel contempo dichiara che la situazione dell impresa non è mutata dalla data del certificato a quella di pubblicazione del presente bando. oppure b2) dichiara che l impresa non è soggetta al rispetto degli obblighi di cui alla legge n. 68/99 ; b3) dichiara che l impresa non è soggetta al rispetto degli obblighi di cui alle legge n. 68/99 in quanto occupa un numero di dipendenti compreso fra i 15 e 35 e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.

5 14) Che l Impresa ha sede al seguente indirizzo ed ha il seguente numero di telefono e fax ; eventuale indirizzo . Io sottoscritto, ai sensi dell art.76, del DPR 445/00, attesto di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiaro inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell art.75 del DPR 445/00, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarò decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace. Ai sensi dell art.38, comma 3, del DPR 445/00, allego al presente documento copia fotostatica del documento di identità. Data FIRMA (leggibile e per esteso) Allegati: - Attestati rilasciati da almeno cinque Comuni, completi di quanto indicato al paragrafo 2 punto 1 del disciplinare di gara, a dimostrazione del requisito di possesso di gestione di servizi analoghi; - Attestato di avvenuto sopralluogo rilasciato dal competente ufficio comunale; - Solo per imprese tenute all ottemperanza della legge n.68/99: Copia della certificazione di ottemperanza alla legge n. 68 sul diritto al lavoro dei disabili; - In caso di intervento di procuratore: la procura indicata all art. 26 del disciplinare di concessione e di gara; - Documento di identità. - Dichiarazione consistenza personale assunto.

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