Il contributo dell endoscopia operativa

Transcript

1 L urgenza chirurgica nell anziano fragile Trieste 24/9/11 Il contributo dell endoscopia operativa L.Buri Dir. S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Azienda Ospedaliero-Universitaria Trieste

2 Le indagini endoscopiche ( ma tutte le decisioni mediche!) devono essere intraprese solo con garanzie di sicurezza e laddove l esito sia in grado di influenzare la gestione clinica, la qualita di vita e la prognosi del paziente

3

4 Il ricorso all endoscopia digestiva nei pazienti in età geriatrica è in costante aumento a causa dell incremento della quota di popolazione anziana (12.6% nei soli USA) così come dell implementazione tecnologica che ha portato ad una maggiore aggressività diagnostico-terapeutica Endoscopy 33, 2001

5 Nel caso di pazienti fragili/anziani, le indicazioni e controindicazioni all endoscopia operativa, appaiono in larga misura sovrapponibili a quelle dei pazienti normali. Am J Gastroenterol 98,2003 Gastroint. Endoscopy 59, 2004

6 Problematiche età correlate Ottenere un consenso informato Preparazione personalizzata Toilette intestinale Sospensione di farmaci anticoagulanti, taratura pace-maker, profilassi antibiotica Comorbidità più frequenti: a carico dell apparato cardiovascolare, respiratorio, renale Più frequentemente è richiesta l assistenza anestesiologica sorveglianza post-procedura Maggiore incidenza e prevalenza di: neoplasie, forme ischemiche, patologie albero biliare ecc.

7 Paziente fragile/anziano Più sfacettata la valutazione tra rischi e benefici prima di effettuare una endoscopia operativa

8 Paziente fragile/anziano ed endoscopia operativa: RISCHI 1. Complicanze legate alla sedazione (spesso necessaria durante procedure operative specialmente nell età avanzata) 2. Caratteristiche dei sanguinamenti 3. Tendenza a rapido aggravamento delle comorbidità con scompensi a cascata

9 Rischi (1): caratteristiche della sedazione nell anziano Maggior risposta ai sedativi Comparsa di effetti paradossi Clearance delle benzodiazepine ridotta del 50% Maggior durata dell effetto Sedativo ideale: Emivita breve Ridotti effetti collaterali Scarsa produzione di metaboliti attivi

10 Modalità di somministrazione del sedativo (1) Non basarsi sul rapporto mg/kg Ridurre le dosi anche del 50% nel caso di benzodiazepine Usare boli distanziati nel tempo Endoscopy 33, 2001

11 Rischi (2): complicanze emorragiche L età è un fattore di rischio per il sanguinamento post-procedura endoscopica 3.62% vs a causa di: Comorbidità Necessità di terapie antiaggregantianticoagulanti AJG 2002

12 Rischi (3): ritardo nella diagnosi di complicanze (perforazione..) Innalzamento della soglia del dolore viscerale per: Alterazione delle capacità cognitive Parziale degenerazione e demielinizzazione delle fibre assonali sensitive, alterazioni microcircolatorie e comorbidità (diabete) Attento monitoraggio post-procedura

13 Paziente fragile/anziano ed endoscopia operativa: BENEFICI 1. Urgenza 2. Elezione per problematiche specifiche 3. Come alternativa a procedure più invasive

14 Benefici (1): endoscopia d urgenza Anemia maggiore rischio di complicanze nel paziente anziano/fragile (anche perché spesso i sintomi sono -evidenti) Emorragia digestiva alta Non sostanziale differenza nelle cause e pari efficacia terapeutica > importanza dell EGDS data la >frequenza di ulcere (FANS) e K Rettorragia Prevalgono la mal. diverticolare, le neoplasie, le coliti ischemiche, le angiodispl. ecc. Ott. le potenz. diagnostiche, discrete le terapeutiche Ingestione di corpi estranei e boli alimentari Frequente nell anziano perchè: adentulo, turbe comportamentali, patologie stenosanti. L endoscopia è spesso risolutiva.

15 Iniettiva Termica Meccanica

16 URGENZA: Emorragie non varicose - Forrest classification III II c II b II a Ia - Ib CLEAN BASE FLAT SPOT ADHERENT CLOT VISIBLE VESSEL ACTIVE BLEEDING Prevalence 42% 20% 17% 17% 18% Rebleeding 5% 10% 22% 43% 55% Laparotomy 0.5% 6% 10% 34% 35% Mortality 2% 3% 7% 11% 13%

17 Legatura endoscopica delle varici esofagee

18 Benefici (2): pat. specifica (es.la disfagia) Prevalenza media nell anziano: 20% Prevalenza media in lungo degenza: 60% Mortalità correlata: 45% delle morti annuali in casa di riposo ( alta % comorbidità) Frequentemente cause motorie: Esiti cerebrovascolari Patologie neuromuscolari Am.J.Med.2004 Soluzione possibile: PEG con approccio multidisciplinare

19 Benefici(3): endoscopia come soluzione alternativa Il paziente anziano-fragile può trovare in un approccio poco invasivo una soluzione ideale laddove la chirurgia (prima scelta in condizioni ideali) comporterebbe un eccessivo rischio

20 Paziente fragile/anziano Esempi di scelte difficili

21 1 Donna di 89 aa SOF+

22 L es.istologico dimostra trattarsi di: Adenoma tubulare con area di adenocarcinoma ben differenziato (30%) infiltrante inizialmente l asse stromale. Non evidenza d invasione vascolare. Margine di resezione libero da neoplasia. La distanza della componente invasiva dal margine di resezione è valutabile sulle sezioni istologiche in circa 2.8mm.

23 Dopo ampia discussione multidisciplinare con l anatomopatologo ed il chirurgo, alla luce delle linee guida NCCN 2010 per il cancro del colon ed in considerazione dell età della signora, è stato deciso, previo colloquio con l interessata, di effettuare unicamente lo stretto follow-up clinico strumentale (CEA semestrale, colonscopia tra 3 mesi e successiva colonscopia annuale)

24 Colonscopia effettuata 3 mesi dopo: l esame istologico dei prelievi effettuati in corrispondenza della cicatrice ha dimostrato l assenza di recidive polipoidi. A distanza di 18 mesi non ci sono segni di attività neoplastica

25 2 Donna di 82aa voluminoso polipo sessile (5cm circa) giunto retto-sigma.

26 dopo mucosectomia

27 L esame istologico dimostra: Adenoma tubulo villoso con centri di displasia di alto grado

28 dopo un mese

29 L esame istologico delle biopsie sui residui depone per un adenoma tubulare con displasia di basso grado

30 dopo altri 3 mesi.

31 3 Donna di 85aa si sottopone a mucosectomia di voluminoso polipo sessile 5-7cm dell ampolla rettale (adenoma con displasia di basso grado)

32 Polipectomia Dispalsia severa Carcinoma invasivo Stesso follow-up dei polipi senza displasia Polipo peduncolato Sorveglianza se: Nella maggior parte dei casi il rischio N+ è < al rischio chirurgico se: Escissione completa Esame istologico adeguato No carcinoma di alto grado No invasione vascolare e linfatica No coinvolgimento dei margini di resezione Polipo sessile Chirurgia se non controindicata Decisioni da prendere con il patologo, il chirurgo ed il paziente! Chirurgia se: Criteri non rispettati Giovani, a basso rischio chirurgico (?)

33 4 Donna di 90 anni con stenosi esofagea peptica

34 La paziente è stata sottoposta a dilatazione pneumatica perendoscopica

35 5 Uomo di 83 con fistola anastomotica post esofagectomia per k cardias viene sottoposto a posizionamento di stent esofageo rimuovibile

36 6 Donna di 80aa con k stenosante inoperabile dell esofago viene sottoposta a posizionamento di stent

37 CONCLUSIONI Il paziente anziano/fragile deve essere un osservato speciale L età non rappresenta una controindicazione specifica, anzi può essere un indicazione La procedura eseguita d urgenza risulta essere sicura, rapida e particolarmente efficace: si riducono i costi si semplifica l intervento si riducono i giorni di degenza < delle patologie nosocomiali acquisite

38

39 L età condiziona le scelte? Polipo colico degenerato: Asportazione endoscopica/apc vs resezione Esofago di Barrett con displasia grave: Mucosectomia vs esofagectomia Tumori occludenti: Protesizzazione vs demolizione chirurgica

40 Problematiche connesse alla sedazione nell anziano Ossigenazione arteriosa ridotta Ritardata risposta cardio-resp.allo stimolo ipossico-ipercapnico Maggior incidenza di depressione respiratoria e di rischio ab ingestis quando si somministrano sedativi (a parità di dosaggio) Aumento rapporto massa lipidica/massa magra con espansione del volume di distribuzione dei farmaci lipofilici Riduzione funzionalità epatica e renale Comorbidità e interazioni farmacologiche

41 Urgenza: Emorragie non varicose (terapia iniettiva, meccanica, termica ecc) CLASSIFICAZIONE DI FORREST-SOEHENDRA: CLASSE ASPETTO ENDOSCOPICO RECIDIVA FIa Sanguinamento a getto 90% FIb Sanguinamento a nappo 30% FIIa Vaso visibile e non sanguinante 50% FIIb Coagulo adeso 20% FIIc Base nerastra (chiazze di ematina) <5% FIII Assenza di stigmate: base bianca <5%

42 PEG presidio ideale nel paziente fragile disfagico? L aumento dell età ha esteso il suo utilizzo In Italia il 20.9% dei paz. con PEG superano gli 80aa La maggior parte di questi ha un grave indice di comorbidità, è in condizioni di completa dipendenza ed è gravata da un alto tasso di mortalità L approccio dovrebbe essere mutlidisciplinare e l atto decisionale deve tener conto di considerazioni di carattere etico Gerontol 2008

43 Si decide di sottoporre la paziente a colonscopia di controllo dopo un mese. Tale indagine dimostra la presenza di minimi residui polipoidi. Si effettua la radicalizzazione della precedente polipectomia con ansa diatermica e con APC.