Approfondimento diagnostico di Secondo Livello (FOBT+): SEDI. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara

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1 Approfondimento diagnostico di Secondo Livello (FOBT+): SEDI Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Servizio di Endoscopia Digestiva Azienda USL di Ferrara Ospedale di Argenta Ospedale di Cento Ospedale del Delta

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3 Informazioni e consenso informato Ambulatorio endoscopico

4 SALA DI OSSERVAZIONE POST-ENDOSCOPIA

5 Complicanze delle Colonscopie di Screening

6 Adeguatezza della preparazione intestinale per colonscopia M.D. di Endoscopia Digestiva - Ferrara

7 PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA CON MACROGOL Sig./Sigra.: Indagine programmata per il giorno alle ore - tre giorni prima prima dell'indagine evitare frutta, verdura o cibo contenente semi.. Il giorno prima dell'indagine assumere 4 litri d acqua, in ciascuno dei quali vanno disciolte 2 buste di ISOCOLAN (oppure 1 busta di SELG-ESSE, oppure 4 buste di COLIREI); bere 250 ml (un bicchiere grande) ogni 15 minuti (l accettabilità migliora raffreddando la soluzione). Se la colonscopia viene eseguita al MATTINO: Il pomeriggio del giorno precedente l esame: - Bere 2 litri di soluzione tra le 15 e le 17 - Bere 2 litri di soluzione tra le 19 e le 21 Se la colonscopia viene eseguita al POMERIGGIO: - Bere 2 litri di soluzione il pomeriggio precedente l indagine dalle ore 18 alle 20 - Il mattino dell esame, almeno 4 ore prima dell esame, bere gli altri 2 litri della soluzione Lo stimolo evacuativo si manifesta dopo circa 2 ore dall assunzione della preparazione. Se al termine della preparazione persistesse emissione di liquido denso eseguire clistere con 1.5 l di acqua tiepida almeno 2 ore prima e bere ancora abbondante acqua. - Il giorno dell esame digiuno da almeno 3 ore (6 ore se la colonscopia deve essere eseguita in sedazione). Durante la giornata di preparazione intestinale sono consentiti solo liquidi (eccetto latte) the, camomilla, brodo di carne (per il pranzo). Il giorno dell'esame colazione con thè e assunzione della terapia farmacologica in atto come prescritto, salvo esplicita diversa indicazione. ATTENZIONE L eventuale comparsa di nausea durante la preparazione non è un fenomeno preoccupante Si deve assumere tutto il prodotto altrimenti l esame rischia di non essere attendibile Durante l assunzione del preparato non è consentito mangiare La pulizia si ritiene completa se le evacuazioni sono limpide e chiare In caso di controindicazioni alla suddetta preparazione ( ad esempio : Insufficienza Renale moderata-severa, Cardiopatia in precario compenso ) si consiglia di consultare il Medico Curante per la scelta di prodotti alternativi che richiedano un volume inferiore di soluzione ( es. Macrogol + ac. ascobico ) per le cui modalita di assunzione si rimanda agli specifici fogli illustrativi presenti nelle confezioni.

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9 Lesioni serrate Cancerogensesi colorettale Prevalenza dei diversi pathway molecolari e loro precursori Pathway alternato adenomi

10 Stadiazione endoscopica dei precursori del carcinoma colo-rettale IDENTIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE precursori del carcinoma colo-rettale Lesioni superficiali (Cat. 0) Preinvasive, confinate alla sola mucosa Invasive precoci, che hanno invaso la sottomucosa senza superarla e con potenziale metastatico Lesioni avanzate (Cat. da I a V)

11 Classificazione delle lesioni superficiali e relative strategie terapeutiche IDENTIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE: 1. Pattern morfologico 2. Pattern ghiandolare 3. Pattern vascolare Strategia terapeutica Resezione endoscopica chirurgia

12 Classificazione Morfologica dei Polipi (Classificazione di Parigi 2002) superficiale elevato piatto superficiale depresso

13 Pattern ghiandolare delle lesioni superficiali La mucosa del colon è composta da un tappeto ordinato di ghiandole tubolari semplici, costituite da circa 250 cellule ognuna, con orifizio tondeggiante di μ che dà motivo dell aspetto punteggiato della superficie. Tale morfologia è mantenuta dall equilibrio tra la produzione di cellule dal comparto proliferativo della ghiandola, localizzato nel suo terzo inferiore e i fenomeni apoptotici delle cellule differenziate situate nei 2/3 superiori. Nel processo proliferativo questo equilibrio viene meno e l eccesso di cellule prodotte dà, come primo risultato, una deformazione dell orifizio ghiandolare.

14 Risultati

15 Periodo: LESIONI RISCONTRATE Persone con test: FOBT Positivi: 8516 Colonscopie: 5948 ADENOMI INIZIALI: 923 ADENOMI AVANZATI: 1182 CARCINOMI: 368 screening CCR Ferrara - numero di lesioni diagnosticate, per coorte d'esame 600 numero di lesioni Adenomi iniziali 2008 Adenomi avanzati carcinomi Cortesia del Dr. De Togni

16 Risultati del Programma di Screening nel Cortesia del Dr. De Togni Nel 2010 Adenomi avanzati: 208 Cancri: 37 colonscopie complete (2011): 766 Colonscopie con riscontro di lesioni: Colonscopie negative: 528 (65%) 285 (35%) Adenomi iniziali: 105 Adenomi avanzati (displasia alto grado): 150 Cancri: 30 pt1 pt2 pt3 pt4 ignoto

17 Risultati del Programma di Screening nel 2011 Cortesia del Dr. De Togni Invitati: Aderenti: FOBT negativo: (95%) Adesione colonscopia: 885 (83%) FOBT positivo: 1067 (5%) rifiuti + cartelle aperte: 182 (17%)

18 Impatto sui Servizi di Endoscopia

19 IMPATTO SUGLI ENDOSCOPISTI Linee Guida Europee Preparazione intestinale (split dose) Puntualizzazione sulla sedazione Scelta di una classificazione morfologica dei polipi (Classific. di Parigi 2002) Corretta valutazione del rischio associato alla esecuzione di colonscopia nelle persone in terapia anticoagulante / antiaggregante Definizione di un numero minimo di colonscopie/anno per operatore per garantire buoni livelli qualitativi (300/anno)

20 TOTALE ESAMI Numero ESAMI RAGGIUNGIMENTO CIECO Numero % ESAMI SENZA RAGGIUNGIMENTO CIECO Numer o % PARAMETRO NON COMPILATO Numer o % , , ,00 Dr , , ,31 Dr ,35 1 1, ,30 Dr , , ,34 Dr , , ,25 Dr , , ,17 Dr ,88 0 0, ,12 Dr , , ,01 Dr , ,88 6 2,58 Dr , ,99 7 3,95 Dr , , ,50 Dr , , , , , ,80 Medico non indicato Totali casi

21 Impatto sul Carico di Lavoro Accessi per Screening - M.D. di Endoscopia Digestiva - Ferrara Maggio 05: 4-5 Settembre 05: Ottobre 05:2 Visite settimanali Gennaio 06: Anno 2012: Visite settimanali Sedute pomeridiane aggiuntive di endoscopia Visite settimanali Visite settimanali

22 Tempo di attesa per colonscopie (espresso in giorni) Argenta Cento Copparo Delta Ferrara

23 Tempo di attesa per colonscopie (espresso in giorni) Risorse attribuite Argenta Cento Copparo Delta Ferrara NO NO NO SI SI

24 r tr i 3 m. tr im 4. 1 tr tr im tri 3 m. tri 4 m. 1 tri tr m tr im 3. tr i 4 m 1 tr tr im t tr tr 3 im. tri 4 m. 1 tr tr. im tr 3 im. tr 4 im. 1 tri tr m tr i 3 m. tr 4 im 1 tr tr im Tempo di attesa per esami endoscopici (espresso in giorni) 60 M.D. di Endoscopia Digestiva - Ferrara Colon EGD

25 Confronto attività screening MD di Endoscopia Digestiva - Ferrara Colloqui Colonscopie eseguite % Colonscopie in Sedazione n.d. 29,2 45,5 84,7

26 Opzioni di Sedazione per Colonscopia Nessuna sedazione (Sconsigliato) Analgo-sedazione con Petidina-Midazolam Con Assistenza Anestesiologica

27 Results Impatto positivo dello screening sulla qualità della colonscopia (aumentato utilizzo di protocolli e linee guida, miglioramento delle capacità degli endoscopisti) L aumento di attività generato dallo screening è stato maggiore del previsto per i servizi di endoscopia e di anatomia patologica ma non per quello di radiologia L attività endoscopica è aumentata del 31% in Scozia e del 21% in Inghilterra come risultato diretto delle colonscopie di screening eseguite Anche il numero di colonoscopie eseguite a pazienti sintomatici (non di screening) è aumentato durante il periodo di screening

28 Grazie per l attenzione!

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33 Attività mensile: colonscopie

34 Attività mensile: colonscopie

35 Tempi di attesa per colonscopie

36 CONCLUSIONI

37 Conclusioni (1)

38 Conclusioni (2)

39 Conclusioni (3)

40 XI Congresso Trisocietario Ligure di Gastroenterologia Genova 26 novembre 2011 Maria Caterina Parodi Direttore U.O.C Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva IRCCS A.O.U San Martino - IST

41 Classificazione morfologica delle lesioni superficiali Classificazione di Parigi 2003 e di Kyoto 2008 The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: GIE 2003;58: S3-43. Kudo S et al GIE 2oo8; 68 (4) :S3-S47

42 Prevalenza delle lesioni nonpolipodi colo-rettali Studio osservazionale multicentrico italiano Pazienti con lesioni precancerose Totale popolazione (n= 27400) % I.C: 95% 5609/ Polipoidi 4154/ Non polipoidi 1455/ LST 254/ Paz. con lesioni precancerose Polipoidi e non polipoidi 491/ Bianco MA et al Endoscopy 2010; 42:

43 Prevalenza delle lesioni nonpolipodi colo-rettali Studio osservazionale multicentrico italiano Distribuzione morfologica delle lesioni nonpolipoidi (n=1908) Singola lesione n.lesioni = 888 n. paz = 888 Paz. Con lesioni precancerose N Non-polipoidi < 10 mm 0-IIa 0-IIb 0-IIa + 0-IIc 0-IIc 0-IIc + 0-IIa Non-polipoidi > 10 mm LST G-type (IIa o IIa+ Is) LST NG-type (IIa o IIa+IIc o IIc+IIa) % 84.0% 10.2% 3.8% 0.9% 1.0% Lesioni multiple n.lesioni = 766 n. paz = 313 N % % 10.3% 2.3% 0.3% 0.1% Bianco MA et al Endoscopy 2010; 42:

44 Pattern morfologico e rischio di carcinoma invasivo 57 results in 25,762 lesions from the series of the endoscopy unit at Akita and Yokohama Northern Hospitals, Japan, for the period April 1985 through July 2007*

45 Pattern morfologico e rischio di carcinoma invasivo

46 Morfologia e prevalenza del pit pattern ghiandolare % di lesioni III L III S IV Vi Vn polipoidi 61.1% 72.5% 0.1% 23.0% 3.6% 0.8% non polipoidi non depresse 36.4% 88.7% 0.9% 6.6% 2.9% 0.9% non polipoidi depresse 24% 12.5% 46% 0.2% 9.5% 31.8% Tanaka S et. Dig Endosc 2006;18(Suppl.1):S52-S56.

47 Pit pattern e staging istologico in 7740 lesioni colo-rettali 71.2% 97.4 % 5.3 % 0.0 % 0.9 % 76.7 % 20.5 % 2.7 % 20.4 % 75.5 % 21.8 % 2.8 % 42.8 % 33.7 % 8.5 % 91.5 % 6.9 % 1.5 % 23.5 % 0.0 % Tanaka S et. Dig Endosc 2006;18(Suppl.1):S52-S56.

48 Indicazioni terapeutiche e limiti della mucosectomia Kiesslich R. Gut 2004;53: Repici A et al 2009

49 Linee guida follow up post-polipectomia Linee guida follow up post-mucosectomia Ogni 1-3 mesi nei primi due anni dopo mucosectomia pecemeal di una neoplasia superficiale del colon Ogni 3-6 mesi nei primi due anni dopo una resezione en bloc di una neoplasia superficiale del colon Cairns SR et Gut 2010; 59:

50 Proposta di linee guida per la sorveglianza delle lesioni serrate Nella poliposi iperplastica controllo dopo 5 aa. Se negativo stop Nel polipo iperplastico nessuna sorveglianza Gastroentrology 2010;139:

51 Il perché di classificazioni e linee guida è necessario disporre di un linguaggio univoco ed universale è necessario sapere cosa cercare, dove cercare e come cercare è necessario uniformare i comportamenti e le scelte è necessario per evitare terapie endoscopiche anche rischiose quando non indicate è necessario per ridurre il numero di colonscopie inappropriate

52 è necessario per ottimizzare le risorse riducendo carichi di lavoro, costi e complicanze sono necessari operatori esperti e culturalmente preparati è necessaria una colonscopia di qualità

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55 PREPARAZIONE ALLO SCREENING DEL COLON L ADESIONE ALLO SCREENING DEL TUMORE DEL COLON-RETTO Marco Ruina

56 Approfondimento diagnostico di Secondo Livello (FOBT+): PERCORSO Colloquio Colonscopia Polipi Clisma opaco a d.c. Non prosecuzione Negativa Centro Screening Carcinoma Staging e Chirurgia Polipectomia Follow-up

57 Sedazione

58 Indicatori di qualità della colonscopia

59 Cosa sono le lesioni serrate

60 Models of tumor growth during the development of colorectal neoplasia: Kudo S et al GIE 2oo8; 68 (4) :S3-S47

61 Classificazione morfologica delle lesioni superficiali Classificazione di Parigi e Kyoto Lesioni superficiali non polipoidi (tipo 0-IIa)-Laterally Spreading Tumors Kudo S et al GIE 2oo8; 68 (4) :S3-S47 The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: GIE 2003;58: S3-43.

62 Classificazione morfologica delle lesioni superficiali Kudo S et al Gastrointest Endosc Clin N AM 2oo8; 18 :

63 0-IIa + Is granular 0-Is 0-Isp 0-IIa granular 0-Ip 0-IIa 0-IIa nongranular 0-IIb 0-IIc + IIa nongranular 0-IIc GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 68, No. 4 : 2008

64 Pattern ghiandolare delle lesioni superficiali

65 Pattern ghiandolare delle lesioni superficiali

66 Classificazione del pattern vascolare Classificazione secondo Sano ed Emura CP IIIA= adenomi, neoplasie mucose o modicamente infiltranti (psm1) Classificazione secondo Kanao pattern di tipo B e di tipo C1= neoplasie limitate alla mucosa (M) o infiltranti solo il primo terzo della sottomucosa (SM1) pattern di tipo C3= neoplasia ampiamente infiltrante

67 Profondità di invasione della sottomucosa e rischio di MTS linfonodali

68 Follow-up delle lesioni tumorali del colon

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70 COME COMPORTARSI CON LA TERAPIA ANTIAGGREGANTE Le procedure endoscopiche vengono stratificate in base al rischio di emorragia: - polipectomia = manovra ad alto rischio - procedure diagnostiche (con o senza biopsia) = manovre a basso rischio

71 TERAPIA ANTIAGGREGANTE Aspirina: non sospesa qualunque sia la dimensione del polipo procedure a basso rischio: anticoagulante (con INR che non ecceda il range terapeutico) o antiaggregante non sospesi procedura ad alto rischio di sanguinamento (polipectomia) con pz. a basso rischio trombotico (mal. ischemica coronarica senza stent, mal. cerebrovascolare, mal. vascolare periferica) clopidogrel sospeso 7 giorni prima CONTINUANDO SEMPRE L ASPIRINA

72 TERAPIA ANTIAGGREGANTE Pazienti ad alto rischio trombotico: (stents coronarici impiantati da almeno 12 mesi se medicati ed almeno 1 mese se metallici) sospendere il clopidogrel 7 giorni prima CONTINUANDO L ASPIRINA Stents coronarici a rilascio di farmaci posizionati da < 12 mesi o metallici inseriti da < di 6 settimane o da più di 6 settimane se concomitano fattori di rischio quali diabete, insufficienza renale o cardiaca, stenosi coronarica complessa, anamnesi di trombosi dello stent è opportuno consulto cardiologico e, nel caso di grossi polipi, solo biopsie rimandando la polipectomia

73 TERAPIA ANTICOAGULANTE Procedure a basso rischio come quelle diagnostiche con o senza biopsie: controllo INR e se nel range ter. NON sospendere Polipectomia in pazienti a basso rischio trombo-embolico (valvola meccanica in posizione aortica, valvola biologica, FA senza malattia valvolare, tromboembolia venosa da > 3 mesi): sospendere l anticoagulante 5 giorni prima, controllare che l INR sia < 1,5 il giorno della polipectomia e ricominciare il farmaco la sera stessa; 1 settimana dopo verificare l INR Pazienti ad alto rischio trombo-embolico (valvola meccanica mitralica, protesi valvolare e FA, FA e stenosi mitralica, tromboembolia venosa da < di 3 mesi, sindromi trombofiliche) sospendere la TAO 5 giorni prima della polipectomia ed iniziare eparina a basso peso molecolare(lmwh) 2 giorni dopo aver sospeso la TAO, non farla il giorno della polipectomia, ricominciare la TAO la sera stessa e continuare con le 2 terapie fino a che INR adeguato