L approccio all anziano fragile: modelli interpretativi, strumenti di misura, gli interventi mirati alla prevenzione.

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1 II sessione La prevenzione della Fragilità: ipotesi di lavoro ed interventi Parma 29 Ottobre 2011 L approccio all anziano fragile: modelli interpretativi, strumenti di misura, gli interventi mirati alla prevenzione Marcello Maggio U.O. Clinica Geriatrica Azienda Ospedaliero-Universitaria Parma

2 Outline Traiettorie del processo di invecchiamento Concetti di fragilità, comorbidità e disabilità Definizioni di fragilità con focus sulla fragilità fisica Criteri per oggettivare la fragilità Le pathway della fragilità Modelli per testare la fragilità Indicazioni e limiti dell applicazione nella pratica clinica quotidiana

3 DIFFERENZE TRA PAZIENTE ADULTO E PAZIENTE ANZIANO Malattia STATO FUNZIONALE PSICODINAMICA INVECCHIAMENTO FATTORE SOCIO AMBIENTALE MALATTIA COMORBIDITA POLIFARMACO TERAPIA ADULTO ANZIANO

4 La valutazione della funzionalità fisica L assessment delle performance fisiche rappresenta un elemento fondamentale per ogni piano diagnostico-terapeutico ed assistenziale, per la prevenzione della disabilità incidente Quaderni del Ministero della Salute; n 6, Novembre-Dicembre 2010 dal titolo: "Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell assistenza all anziano

5 Autonomia funzionale Il livello di autonomia funzionale di un anziano può essere visto come la misura integrata dell effetto complessivo delle patologie, dello stile di vita e dell invecchiamento nel contesto del suo ambiente e della sua rete sociale. Indicatore sintetico principale dello stato di salute dell anziano.

6 Rappresentazione del decadimento funzionale nella vecchiaia derivata dallo schema proposto dall OMS. La perdita progressiva delle capacità funzionali è un fenomeno osservabile a cominciare dai anni ma non uguale per tutti i soggetti.in alcuni casi è più lenta e non raggiunge mai la soglia della fragilità (invecchiamento attivo o di successo), nell altro il decadimento è accelerato e si associa a fragilità, comorbosità, disabilità e accrciamento della spettanza di vita. Invecchiamento Normale Mantenimento dell indipendenza Prevenzione della disabilità Capacità funzionale Fragilità Invecchiamento Accelerato 15% Anziani Disabilità nelle ADL 65 Età (anni) 100 Differenza In performance Riabilitazione Miglioramento della qualità di vita

7 Popolazione che invecchia e disabilità Nel 2030, circa il 20% dei Nord Americani, 24% degli Europei ed il 13% di Asiatici sarà ultrasessantacinquenne Kinsella, K. et al An Aging World: Washington DC: U.S. Government Printing Office L aumentato numero di soggetti anziani aumenterà la prevalenza di disabilità con un impatto forte sul mondo socio sanitario Guralnik JM, et al. Am J Public Health 2002;92: La disabilità peggiora la qualità di vita dei soggetti anziani e delle loro famiglie. Anche piccole riduzioni nell incidenza della disabilità possono indurre significativi risparmi per il sistema sanitario e miglioramento dello stato psichico e fisico del soggetto anziano

8 La prevenzione della disabilità: Le ragioni per fare in fretta In un solo anno negli USA, i costi aggiunti per la spesa sanitaria per la sottopopolazione di persone anziane che passano ad un maggiore stato di dipendenza funzionale (al di sopra dei costi stimati se non sono peggiorati dal punto di vista funzionale) è stato di 26 miliardi. Questa cifra: un decimo del costo totale della spesa sanitaria per le persone di età superiore a 65 anni. Necessità di interventi basati sull evidenza atti a prevenire o a ritardare l instaturarsi di un declino funzionale nel soggetto anziano. Working Group on Functional Outcome measures for Clinical Trials Journal of Gerontology Medical Sciences 2008; Vol 63A (2):

9 The continuum of (ph)frailty Whitson H et al. J Gerontol Biol Sci Med Sci 2007;62A(7):

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11 Approccio alla definizione di fragilità La fragilità è una condizione caratterizzata da una estrema vulnerabilità ed instabilità clinica dovuta alla riduzione della riserva omeostatica con diminuita capacità di reagire agli eventi stressanti e conseguente rischio elevato di eventi avversi Fried L., 2001

12 I Am a Geriatrician William R. Hazzard - JAGS 52:161, 2004 How often have I been asked over the past 30 years, What is a geriatrician? I cannot count the times and the ways that I have tried to answer this question. But clearly, even as the field has grown and matured, the public continues to have at best a vague idea of what a geriatrician is and does and why. My most typical patient is the old-fashioned picture of frailty, a man - or more often a woman - who lives on the razor s edge between independence and triggering a tragic cascade of diseases, disabilities, and complications that all too often prove irreversible... I am by definition an expert in subtlety and complexity.

13 Munch. The stream. Munch Museum Oslo, Norway I was walking along the road with two friends the sun was seeting I felt a breath of sadness. The sky suddendly turned blood red I stopped, leaned against the rail, deadly tired, looking out across flaming clouds, like blood and swords above the deep blue fjord and town. My friends walked on. I stood trembling with angst and I felt a great, endless scream penetrating nature

14 Frailty as individual response to challenge Seeman TE et al Endocrine Reviews 1994:

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16 Dimensioni della Fragilità Fragilità Fisica Fragilità Psicologica Fragilità Sociale

17 Fragilità Fisica può essere primitiva o secondaria 7% dei soggetti anziani fragili non ha nessuna patologia 25% dei soggetti anziani fragili ha una patologia Quando soggetti con patologie acute e croniche sono esclusi il 7% della popolazione di soggetti ultra65enni ed il 20% negli ultraottantenni presenta fragilità. Wilson JF. Ann Intern Med 2004; 141: Fried LP. Geriatric Medicine 2003;

18 Comorbidità, disabilità e fragilità fisica Comorbidità: presenza concomitante di 2 o piu patologie croniche Disabilità: Un impairment fisico o mentale che sostanzialmente limita una o più attività quotidiane Fragilità: Sindrome Clinica caratterizzata da molteplici caratteristiche cliniche Fried LP et al. J Gerontology Med Sciences 2004; 59:

19 Overlapping tra fragilità, disabilità e comorbidità Disabilita 1 ADL Comorbidita (2+) 21.5% 5.7% 46.2% 26.6% Fragilità Newman et al, J. Gerontology MS, 2001

20 Pathway molecolari, Fisiologiche e cliniche della Fragilità Aspetto Molecolare Meccanismi Fisiologici Clinica Walston J et al J Am Geriatr Soc Jun;54(6):

21 Caratterizzazione del fenotipo della Fragilità Fenotipo Fisico Fenotipo Multidominio Van Kan et al. J Nutr Health Aging 2008

22 Criteri per la definizione del fenotipo fisico della Fragilità Fenotipo di Fragilità di tipo Fisico secondo Fried Fried L et al. Journal of Gerontology Biological and Medical Sciences A: M146-M156 Short Physical Performance Battery (SPPB) secondo Guralnik Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332: Walking speed test and chair stand test secondo Gill Gill et al N Engl J Med 2002; 347: Frailty Index di 70 item secondo Rockwood (Canadian Study of Health and Aging) Rockwood K et al Lancet 1999;353:

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24 Reversibilità della fragilità fisica Frail once - frail forever? Yes, mostly. But robust pre-frail frail Adapted after Gill TM et al. Arch Int Med, 2006.

25 Criteri per la diagnosi di fragilità fisica secondo Fried 1. perdita di peso non intenzionale di almeno 4,5 Kg o del 5% rispetto a quello dell'anno precedente 2. astenia e facile affaticabilità riferita dal soggetto rispondendo a specifico questionario (CES-D). 3. appartenenza alla categoria con più basso livello di attività fisica misurata utilizzando un questionario validato (Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire - short version) 4. appartenenza alla categoria con più bassa velocità del cammino in un percorso di 4,5 m, stratificato per sesso ed altezza 5. appartenenza alla categoria con più bassa di forza muscolare della mano misurata mediante hand-grip, stratificata per sesso. Fried L et al 2001 Journal of Gerontology Biological Sciences and Medical Sciences 56 A: M146-M156

26 Stadi di fragilità fisica 0 sintomi: non fragile 1-2 sintomi: pre-fragile 3 o più sintomi: fragile Fried L et al 2001 Journal of Gerontology Biological Sciences and Medical Sciences 56 A:M146-M156

27 Prevalence of the Frailty Syndrome according to the populations and criteria used in some studies of frailty Rolland et al. The Journal of Nutrition Health and Aging 2008

28 La Fragilità è associata con la mortalità: il CHStudy No frailty Intermediate Frail Fried et al, J Gerontol Med Sci 2001;56A:M146-M156

29 The frailty syndrome in general practitioner care: a pilot study prevalence of individual frailty criteria in prefrail and frail study participants Drey M et al. Z Gerontol Geriatr Feb;44(1):48-54.

30 La valutazione della funzionalità fisica L assessment delle performance fisiche rappresenta un elemento fondamentale per ogni piano diagnostico-terapeutico ed assistenziale, per la prevenzione della disabilità incidente (Quaderni del Ministero della Salute; n 6, Novembre-Dicembre 2010 dal titolo: "Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell assistenza all anziano ). Nel documento viene descritto un classico esempio, che è rappresentato da un test di misura della performance fisica globale: la Short Physical Performance Battery (SPPB). Il punteggio conseguito alla SPPB, di facile esecuzione non solo in studi di popolazione (1) ma anche in ambulatorio e in ospedale (2), è un potente fattore predittivo di outcome avversi nella popolazione anziana, anche dopo aggiustamento per età, sesso, livelli di multimorbilità e stato cognitivo. 1. Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332: Volpato S, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011; 66: Bandinelli S, et al. Aging Clin Exp Res. 2006;18:359-66

31 Short Physical Perfomance Battery (SPPB) Tempo per alzarsi 5 volte da una sedia Tempo per camminare 4 m Equilibrio 0 Incapace Incapace Piedi Paralleli > > Semitandem 0-9 Tandem < < 4.1 Tandem 3-9 Tandem 10 Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-61

32 Short Physical Perfomance Battery (SPPB) La performance in ognuna di queste 3 categorie varia da 0 a 4 e lo score di performance complessivo è calcolato dalla somma di tre categorie (range da 0 a 12) con punteggi più elevati attestanti una migliore performance Tempo per alzarsi 5 volte da una sedia Tempo per camminare 4 m Equilibrio Incapace > < 11.2 Incapace > < 4.1 Piedi Paralleli 0-9 Semitandem 0-9 Tandem 0-2 Tandem 3-9 Tandem 10

33 Short physical performance battery STANDING BALANCE SIT TO STAND WALKING TEST TOTAL SCORE 0-4=disabile 4-9= fragili 9-12=non fragili

34 Relazione tra SPPB e fattori biologici, medici e sociali Volume della sostanza bianca cerebrale e lesioni della sostanza bianca Gouw AA, et al. J Neurol. 2006;253: Guttmann CR, et al. Neurology. 2000;54: Markers infiammatori e d-dimero Cesari M, et al. J Gerontol Biol Sci Med Sci. 2004;59A: McDermott MM, et al. J Am Geriatr Soc. 2005;53: Ferrucci L, et al. J Am Geriatr Soc. 2000;48: IGF-1 Onder G, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006;291:E829 E834 Diabete e fratture di femore Ferrucci L, et al. J Am Geriatr Soc. 2000;48: Cadute e perdita di mobilità con ripercussioni sociali (incapacità a lasciare la casa o bisogno di cure in nursing home) Quadri P et al Aging Clin Exp Res. 2005;17:82-89 Disabilità self-reported e funzione Sayers SP et al J Am Geriatr Soc. 2004;52: Storia di lavoro manuale, specialmente associato a elevato stress fisico. Russo A, et al. Occup Environ Med. 2006;63:

35 Il test di alzarsi dalla sedia: cosa ci dice?

36 Il Balance assessment: cosa ci dice?

37 Stato Funzionale a 4 Anni nei Partecipanti allo Studio EPESE non Disabili al Baseline, in base al Summary Performance Score 100% 80% 60% 40% Autosufficienti Perdità Mobilità Disabili nelle ADL 20% 0% Functional Status (%) Guralnik JM, Ferrucci L et al. N Engl J Med 1995

38 Tassi di Mortalità e Ammissione in RSA a 2 Anni, Aggiustati per Sesso e per Età ed Espressi in Funzione del Summary Performance Score (EPESE) Morti per 100 persone in un anno Tasso di mortalità Deaths per 100 Persons Year Summary Performance Score Ammissioni in RSA per 100 persone in un anno Ammissione in RSA Admissions per 100 Persons Year Summary Performance Score Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L et al. - J. Gerontol 1994

39 Ospedalizzazioni Durante 4 anni di Follow-up nello Studio EPESE in Funzione del Summary Performance Score (EPESE ) Ospedalizzazioni nel FU (%) H) 10 0 Ammissioni in Ospedale Ospedalizzaz. per Specifica Diagnosi (%) CHF COPD Summary Performance Score Frattura Femore Polmonite Penninx BWJH, Ferrucci L et al. - J. Gerontol 2000

40 Predictive Value of the Short Physical Performance Battery Following Hospitalization in Older Patients Volpato S, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011; 66:89-96.

41 SPPB in Pazienti Ospedalizzati Volpato S, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011; 66:89-96.

42 Rischio Aggiustato per Nuova Ospedalizzazione o Morte Durante il Follow-up (1 anno) secondo il punteggio dell SPPB SPPB alla dimissione Cambiamento dell SPPB dalla dimissione e fino ad 1 mese dopo Volpato S, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011; 66:89-96.

43 Elemento Comune alle due definizioni: la velocità preferenziale del Cammino Definizione della fragilità secondo Fried SPPB Velocità preferenziale del Cammino

44 La velocità del cammino preferenziale si riduce con l età Velocità cammino (m/sec) Età (anni) Ble & Ferrucci (unpublished)

45 Velocità preferenziale del Cammino (PWS) Predice la Mortalità 1.00 PWS secondo al quinto quintile 0.75 Cancro Long rank test p< PWS quintile + basso Follow-up (anni) Ble & Ferrucci (unpublished)

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47 Predicted median life expectancy by age and gait speed Studenski S et al. JAMA 2011; 305: 50-58

48 Gait Speed e Sopravvivenza

49 Gait Speed: cosa ci dice?

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51 Sarcopenia = segno clinico Fragilità = Sindrome clinica

52 Cos è la sarcopenia? Perdita età associata della massa muscolare e della forza muscolare Massa muscolare più ridotta del previsto in un soggetto di età, sesso,e razza specificati. Baumgartner RN, Waters DL, 2006 Giovane, attivo Anziano, Sedentario Roubenoff R, J Gerontol Med Sci 2003; 58:

53 Crutz Jentoft Age and Ageing. 2010;39:

54 Prevalenza della sarcopenia Janssen I et al, J Am Geriatr Soc 2002; 50:

55 Conseguenze della sarcopenia Rischio per l impairment funzionale e la disabilità - 2 volte più alto in soggetti sarcopenici di sesso maschile - 3 volte più alto in soggetti sarcopenici di sesso femminile Janssen I et al, J Am Geriatr Soc 2002; 50: Ridotta forza muscolare scheletrica predice la mortalità da tutte le cause Metter EJ et al, J Gerontol Series A 2002; 57: B Costi diretti stimati in termini di spesa sanitaria negli USA: 18.5 miliardi Janssen I et al, J Am Geriatr Soc 2004; 52: 80-85

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57 Velocità del Cammino e Diagnosi di sarcopenia Presenza combinata dei due seguenti criteri: a) Ridotta Massa Muscolare: 2 SD al di sotto della media misurata in soggetti adulti dello stesso sesso, ed etnia (popolazione riferimento anni 3rd NHANES) b) Ridotta velocità del cammino: < 0.8 m/s nel test del cammino a 4 metri Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, Boirie Y, Bosaeus I, Cederholm T, Costelli P, Fearon KC, Laviano A, Maggio M, Rossi Fanelli F, Schneider SM, Schols A, Sieber CC. Clin Nutr Apr;29(2):154-9

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59 Crutz Jentoft et al Age and Ageing. 2010;39:

60 Crutz Jentoft et al Age and Ageing. 2010;39:

61 Pathway molecolari, Fisiologiche e cliniche della Fragilità Aspetto Molecolare Meccanismi Fisiologici Clinica Walston J et al J Am Geriatr Soc Jun;54(6):